Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
K
ursen som Eleven följer hos Mästaren rullar på.Under tio lektioner har de diskuterat olika etiska frågor,senast bland annat människosyn och människovärde.Eleven har också lärt sig att Mästaren är något ojämn i sitt humör. Lektion 11: De fyra principerna Nästa eftermiddag var Mästaren hes eftersom han ådragit sig en sensommarförkylning.Men han ville inte ställa in lektionen på grund av sjukdom.Hösten närmade sig ju,och rätt som det var kunde Eleven få besked om att han måste iväg till någon medicinsk läroanstalt.Och det vore ju synd om han tvingades börja utan att ha fått del av den medicinska etikens grunder.Dessutom hade han ju betalt för det. Mästaren sade att de dittills sysslat med mycket som var allmänt och inte specifikt för medicinsk etik.Nu var det dags att koncentrera sig på ämnet.Kunde Eleven fundera över sig om det gick att samla ihop vad de dittills talat om i någon sorts ordning eller till några principer?Närmare bestämd till fyra grundprinciper? Uppmaningen gjorde Eleven
förvirrad,de hade ju varit inne på så mycket, etik och moral,språk,empati,människosyn och mycket mer -hur kunde det vara möjligt att samla allt detta?Varje förenkling måste ju innebära att man skar bort något. -Nu blev du visst tyst?Något kan du väl ändå få ur dig?! -Respekt …Kanske respekt?Respekt för fakta?? -Det förstås,men det finns något viktigare att visa respekt för. Då Eleven satt tyst,besvarade Mästaren sin egen fråga: -Respekt för människan.I ditt fall, som blivande läkare,respekt för människan i hennes egenskap av patient.Hur visar man respekt för patienten? -Ja …jo …Man presenterar sig? -Det hör till vanligt folkvett,det behöver du inga etiklektioner för att fatta. -Då vet jag inte … -Det vet du visst,om du tänker efter. Tänk efter vad du själv vill.Du vill bli bemött med respekt förstås,precis som du var inne på.I det ingår att du vill bestämma över dig själv.Ingen annan skall i onödan bestämma över dig.Om du är någorlunda vuxen och inte har hunnit bli alltför senil,vill
du självklart inte bara ha ett ord med i laget utan kunna tacka ja eller nej till det man föreslår dig.Om doktorn vill röntga hjärnan på dig vill du veta vad han letar efter.Och om det gör ont.Om kirurgen vill skära i dig vill du veta varför,om det finns alternativ och vad som händer om det skulle gå snett. Detta kallas rätten till självbestämmande,eller med ett finare ord,autonomi. Autonomiprincipen är grundad i de mänskliga rättigheterna,som vi talade om häromdagen. Eleven kände sig litet dum att han inte kommit på det själv.Han antecknade med stora bokstäver:1.AUTONOMIPRINCIPEN. -Räcker det?undrade Mästaren. -Det finns ju flera inblandade? -Det gör det.Om kirurgen vill öppna magen på dig finns det många inblandade,ett helt team.Vilken princip bör vara styrande för det teamet? -Att de skall göra ett bra jobb? -Förhoppningsvis.Men det finns något som de absolut inte får göra.Vad tror du det är? -Klanta sig? -Just precis.Och där har vi princip numero två.Den lyder »Att inte skada
«, eller »Skadeprincipen «. Eleven textade:2.SKADEPRINCIPEN. -Sedan,sade Mästaren,brukar man tala om en tredje princip,»Godhetsprincipen «.Att din avsikt som läkare alltid skall vara att göra gott … Eleven präntade:3.GODHETSPRINCIPEN. -Men som du hör,fortsatte Mästaren, är det ingen solklar skillnad mellan Skadeprincipen och Godhetsprincipen.Därför brukar somliga slå samman Skadeprincipen och Godhetsprincipen.Men det är nog att göra det litet väl lätt för sig,så vi behåller bägge.Låt oss nu gå direkt på den sista principen.Kan du möjligen klura ut vad den skulle kunna tänkas heta? Eleven tänkte så han nästan fick kramp i hjärnhalvorna.Vad kunde Mästaren vara ute efter?Patienten måste få bestämma själv,läkaren får inte skada. Vad fattades?Något om vad som hände innan patienten och läkaren kom så långt att de träffades,eller som handlade om vad som hände efteråt,när blindtarmen var borta?Men han kunde inte komma på vad det var. -Låt mig hjälpa dig på traven:Du är inte den enda människan
här i världen. Det var Eleven tvungen att hålla med om. -Du är inte heller den enda patienten här i världen. Detta gick inte heller att säga emot. Nu började Eleven ana vart Mästaren ville komma: -Om vi är två som behöver opereras? -Precis!Och hur gör man då? -Man opererar den som det är mest bråttom med! -Där har du din fjärde etiska princip, Rättviseprincipen.Den säger att den som är sjukast skall ha hjälp först.Inte den som är rikast,nyttigast eller vackrast,utan den som är sjukast. Under 1.AUTONOMIPRINCIPEN, 2.SKADEPRINCIPEN och 3.GODHETSPRINCIPEN -textade Eleven:4 . RÄTTVISEPRINCIPEN. -I morgon,sade Mästaren,skall vi tala om ett av mina favoritämnen,rättvisa. Lektion 12: Rättvisa Nästa eftermiddag rådde riktig indiansommar,himlen var hög och så blå att den nästan gick i violett,en fullmogen lågt stående sol gassade -men i skuggan var det kallt -och några slöa getingar kretsade runt Mästarens krimmermössa tydligen i tro att den var en ledig bikupa. Men han brydde sig
inte om dem,ty denna dag var han i predikartagen: -Har du hört talas om filosofen John Rawls?frågade Mästaren,och fortsatte, utan att vänta på svar:Nej,jag tänkte väl det! -Hur stavas Rawls? -Du behöver inte anteckna,det är bättre att du lyssnar.Eller svarar på frågan:Vilken är människans lott? Eleven visste inte riktigt vart Mästaren ville komma,han verkade ganska rörig och kom med frågor som var omöjliga att besvara:Människans lott?! – Det finns ett spel som heter Mono-pol,fortsatte Mästaren.Ni ungdomar spelar förstås bara dataspel nuförtiden. Men du har kanske har hört namnet Monopol någon gång? Det hade Eleven.Monopol handlade 5102 Läkartidningen .Nr 50 .2002 .Volym 99 Medicin och samhälle »Utan en väl utbyggd sjukvård kan rättvisan inte fungera« Serie: Medicinsk etik i fickformat. Tidigare artiklar publicerade i nr 48 och 49. Del 3 av 5.om att köpa och sälja gator och hus,sedan att ta ut hyra av sina medspelare. Och försöka sätta dem i konkurs.Han visste också att varje spelare
fick 4 000 som startkapital. -Jämför nu Monopol med verkliga livet.Var ligger den stora skillnaden? -Att man i verkliga livet inte får 4 000 när livet börjar. -Nu är du dum.Du måste tänka symboliskt.Vi talar inte enbart om pengar,vi talar om förutsättningar.I Monopol har alla samma förutsättningar,4 000.I verkligheten är det inte så,vi föds alla med olika förutsättningar. -Att en del är klyftigare och har rika föräldrar? -Just det.Eller är funktionshindrade eller sjuka eller starka och vackra.Översatt till Monopol innebär det att några får 4 000 i startkapital,en och annan får 40 000 och någon olycklig sate bara 4 kronor.Detta är livets grundläggande villkor.Den andra stora orättvisan är att den som får 40 000 på inget vis har gjort sig förtjänt av denna överdådiga gåva. Ingen väljer sina föräldrar,ingen kan önska bort sina sjukdomar,ingen kan ändra sina gener.Men alla är vi människor med rätt till ett någorlunda drägligt liv. Eleven började nu undra vad detta hade med medicinsk
etik att skaffa.Men eftersom Mästaren var så uppfylld av sitt ämne,vågade han inte avbryta. -Vad John Rawls är ute efter är ett samhälle som inte förstärker dessa grundläggande orättvisor.Tänk dig att du och dina kamrater kunde samlas innan ni är födda och bestämma hur det samhälle ni skall födas till bör se ut.Bry dig inte om att det är omöjligt,det är ett tankeexperiment.Låt säga att ni är tio stycken.Allt ni vet är att någon av er kommer att födas överintelligent,en annan CPskadad,en tredje musikalisk,en fjärde som psykopat och så vidare.Men ni vet inte vem.Du vet inte om just du kommer att dra en vinstlott eller en nitlott.Det var därför jag nyss använde uttrycket »människans lott «,fnissade Mästaren. Eleven tyckte det var ett dåligt skämt, men han vågade inte heller nu avbryta Mästaren. -Vilken sorts samhälle skulle ni satsa på? Eleven tänkte:om man ville spela högt borde man satsa på att man får en vinstlott.Men om man då i stället förlorade skulle man få tillbringa resten av livet
i rännstenen.Ville man däremot gå på säkerhet måste man gardera sig för en nitlott.Samtidigt vore det ju trist om man föddes företagsam och begåvad och inte fick köra för fullt för att man måste tänka på att ta hand om olycksfåglarna.Kanske borde man satsa litet mitt emellan? -Nå?? -Det var svårt. -Det är inte så svårt om du verkligen vågar leva dig in i hur det vore att dra den allra sämsta lotten. Eleven måste motvilligt erkänna att i så fall måste han ju gå på den säkra linjen och önska sig ett samhälle som satsade resurser också på sina olycksbarn, även om det kunde bli trist för vinnarna. Men nu dristade han sig ändå att fråga: -Jag förstår varför ni,herr Mästare, är så upptagen av rättvisan.Men är det inte snarare frågan om politik än medicinsk etik? -Det är det.Men du inser också att politik och etik hänger ihop.Om det inte finns tillräckligt med läkare,sjuksköterskor,sjukhus,mediciner och allt annat som jag inte behöver räkna upp,så blir det inte mycket av Rättviseprincipen.Utan
en väl utbyggd sjukvård kan rättvisan inte fungera,avslutade Mästaren sin predikan. -Så vad lär den där Rawls? -John Rawls säjer att om du inte vet om du kommer att dra en vinstlott eller en nitlott,så är det rationellt att gardera sig mot en förlust.Det innebär visserligen att om du drar en vinstlott,så kan du inte tillgodoräkna dig hela vinsten,utan får avstå en del av den.Själv skulle jag dra parallellen med en brandförsäkring: ingen vet på förhand vems hus som kommer att brinna nästa gång.Därför är det rimligt att kosta på sig en försäkring.De flesta kommer aldrig att ha nytta av denna försäkring trots att de betalar den år efter år.Men brinner huset och du saknar försäkring ligger du minst sagt risigt till. Samma med sjukdomar.Ingen vet vilka sjukdomar som lurar runt hörnet. Lektion 13: Vinnare och förlorare Denna lektion blev egentligen en fortsättning på den föregående,eftersom vem som vinner och vem som förlorar är en variant på rättvisetemat.Mästaren sade: -För att
överleva måste en del svårt sjuka ha ett nytt organ.Vilket betyder att någon måste lämna ifrån sig låt säga ett hjärta.Hur bör den transaktionen gå till? Eleven visste att det fanns en lag att organ fick tas från hjärndöda förutsatt att de i livet inte uttalat sig emot att bli donatorer.Den som inte ville donera organ kunde anmäla detta till Socialstyrelsen, bära på sig ett donationskort,tala med sina anhöriga eller på annat sätt göra tydligt att man motsatte sig donation.Han förtalte Mästaren vad han visste. -Är det en bra lag?frågade Mästaren. -Förutsatt att den fungerar. -Du har inga etiska invändningar? -Kanske,om man tänker efter:Lagen bygger ju på att de som inte har sagt nej till donation antas ha svarat ja,fast de i själva verket inte har sagt någonting alls. -Före den nuvarande lagen hade vi en annan lag,som sade tvärt om:Den som inte uttryckligen hade sagt ja till att donera,antogs ha sagt nej.Juristerna kallar det ett presumtivt,förmodat,nej. Den nya lagen opererar i stället
med ett presumtivt,förmodat,ja till donation.I det första fallet kan man anta att ett antal människor som gärna donerat inte fick göra det.I det senare fallet att en och annan som inte vill ändå får bli donatorer. Argumentet för detta är att enkätundersökningar visar att en majoritet är positiv.Lagen får därigenom större träffsäkerhet,men enstaka missar kan inte uteslutas.Men eftersom målet -att rädda liv -är så angeläget,så antas systemet vara acceptabelt.Kan du tänka dig några andra invändningar? -Ja det skulle väl vara att det går snett Läkartidningen .Nr 50 .2002 .Volym 99 5103 I LLUSTRATION : J AN & M ARIA B ERGLINnågonstans,att ett donationskort försvinner eller så? -Antag att det sker.Antag att en hjärndöd,som i livet uttryckligen motsatt sig donation,av misstag ändå blir donator. -Om det inte upptäcks blir väl ingen lidande? -Antag att det upptäcks,att man hittar ett donationskort i någon ficka i en kavaj undanhängd i en garderob när donationen redan är ett faktum. -I
så fall är det väl den som fått hjärtat som är vinnare och den som mot sin vilja donerat som är förlorare? -Kan en död människa,kanske redan både jordfäst och kremerad,vara förlorare? Den frågan kunde Eleven inte svara på,tankarna började gå rundgång i huvudet.Det verkade ju faktiskt vid första påseendet som om det bara fanns en vinnare,men ingen förlorare.Men så kom han på att det kanske fanns anhöriga: -Om det var en anhörig som hittade det bortkomna donationskortet,blev väl han eller hon upprörd,ja förbannad. -Det har du rätt i.Men för att fortsätta det tänkta exemplet:det fanns i detta fall ingen anhörig. -I så fall vet jag inte vem som är förlorare? -Det är förtroendet som är förlorare. Du tycker säkert att jag uttrycker mig konstigt,eftersom jag förut lärt att bara personer kan vara förlorare.Men antag att kvällstidningarna får reda på misstaget och slår upp historien på löpsedeln, BESTULEN PÅ SITT HJÄRTA!Hur tror du det påverkar den redan känsliga donationsfrågan? Eleven insåg
att förtroendet för lagstiftningen kunde undermineras.Även om det i detta konstruerade fall inte fanns någon given förlorare,kunde människor som behövde organ drabbas av att lagen ifrågasattes och folk började misstro hela systemet. -Leta alltid efter förloraren!förmanade Mästaren.Räkna med att vilken sorts etisk ekvation du än sätter upp,så finnas det både vinnare och förlorare.I sällsynta fall kanske förloraren inte existerar,men det är så ovanligt så det struntar vi i. Lektion 14: Mästarens minneslista Nästa eftermiddag regnade det.Eleven trodde att de skulle söka skydd mot regnet i Mästarens gamla husvagn.Men i stället fick Eleven trängas med Mästaren intill ekens stam.För att uppta minsta möjliga yta satte de sig rygg mot rygg och lade vilstolen över sig som tak.Så tätt satt de att var gång Mästaren hostade skalv det till i revbenen på Eleven.Mästaren sade: -Avsikten med en medicinsketisk diskussion är att om möjligt försöka nå fram till konsensus,till samförstånd. Skall vi behandla,eller
inte behandla? Vem skall gå före i kön?Kan vi avbryta ett havandeskap i tjugoförsta veckan? Skall den som inte vill äta tvångsmatas? Förr eller senare måste diskussionen gå över i beslut.Kommer de inblandade parterna inte överens,kan man bli tvungen att handla ändå.I en akut situation måste den som är ansvarig chef ensam fatta beslut.Men om det inte är bråttom finns det all anledning att besinna sig och ge sig tid att vända och vrida på problemet.Det kan då vara till god hjälp med en checklista. -Det låter närmast litet hädiskt,sade Eleven,att tala om en checklista när det gäller etik.Som om man var på Bilprovningen ungefär. -Strunta i att kalla det checklista då. Kalla det vad du vill.Huvudsaken är att du går en smula systematiskt till väga, annars rör du bara till det för dig.Och, det kan jag säga dig inom parentes,det finns de som inte har något emot att du rör till det för dig så att de kan rycka åt sig initiativet och skaffa sig tolkningsföreträde.Etik är inte alltid
rent spel,lika litet som politik. Eleven föreslog då att de skulle kalla listan för en minneslista i stället.Och Mästaren gick med på det.Ja,han fann förslaget klokt,eftersom minneslista nog inte uppfattades som lika provocerande. -Nå,vad tycker du skall stå på din minneslista?frågade Mästaren och tippade litet på tygtaket så att en smärre vattenpöl kunde rinna av. Eleven funderade,bladade i sina anteckningar och svarade sedan: -Hur ser fakta ut? -Den frågan måste absolut med.Men du har litet för bråttom.Det är något som vi bör veta innan vi letar fakta? -Vilket som är problemet? -Rätt!Vilket som är problemet bör vi första av allt ta reda på.Därefter kan vi fråga oss hur fakta ser ut. Och eleven antecknade:Vilket är problemet,Hur ser fakta ut … -Ursäkta att jag stressar dig,sade Mästaren,men jag börjar få vatten innanför kragen.Fortsätt! -Eftersom det är ett problem måste det betyda att man är oense … -Och?? En vindil tog tag i ekens krona med följd att en kaskad tunga droppar kom
farande och smattrade mot tyget. -Nej,här kan vi inte sitta!utropade Mästaren.Då får vi lunginflammation bägge två!Ge mig penna och papper så går jag in till mig och skriver ner minneslistan åt dig,så kan du ta med den hem och läsa den i lugn och ro. Medan Eleven stod tryckt intill trädet skrev Mästaren sin lista.Listan kom att se ut så här,med Elevens ditklottrade kommentarer inom parentes: 1.VILKET ÄR PROBLEMET?(Verkade inte särskilt konstigt.) 2.HUR SER FAKTA UT?(Kunde vara besvärligt,men borde gå att ta reda på.) 3.VILKA ÄR INTRESSENTERNA? (Just det,alla är inte lika berörda.) 4.PÅ VILKA PUNKTER ÄR MAN OENSE?(Självklar upplysning!) 5.VARFÖR ÄR MAN OENSE?(Verkade litet tårta på tårta.) 6.VILKA ÄR DE OLIKA INTRESSENTERNAS ARGUMENT?(Visst, visst!) 7.KAN MAN ENAS OM ATT RANGORDNA ARGUMENTEN? (Bäddat för bråk!) 8.HUR SER KÄRNKONFLIKTEN UT OM DEN RENODLAS?(Kräver god vilja.) 9.ÄR KONSENSUS MÖJLIG?(Konsensus betyder väl samförstånd?) 10.HUR GÖR VI OM VI ÄR OENSE? (Kan man fråga sig!)
11.KAN VI RÖSTA OM SAKEN? (Kan man rösta om etik?!) 12.GÅR BESLUTET ATT SKJUTA UPP?(Ja,varför ha så bråttom?) 13.BESLUTETS KORTSIKTIGA KONSEKVENSER?(Vill man gärna veta.) 14.LÅNGSIKTIGA KONSEKVENSER?(Hur långt in i framtiden kan man skåda?) 15.AVVIKANDE MENINGAR.(Vad gör vi med dem som inte tycker som vi?) 16.GÅ TILLBAKA TILL RUTA ETT! (Vad är detta,ett sällskapsspel?) * I nästa nummer:Tänkandet går från teoretiskt till praktiskt. 5104 Läkartidningen .Nr 50 .2002 .Volym 99 Medicin och samhälle P C Jersild författare och läkare F OTO : R OLF A DLERCREUTZ
