Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Warfarin
metaboliseras huvudsakligen av det mikrosomala leverenzymet CYP2C9 .Förutom den naturliga allelen* 1 , finns i den vita befolkningen ytterliga två frekventa varianter , * 2 och * 3 med allelfrekvensen 11 och 7 procent och med sänkt enzymatisk aktivitet med 30 respektive 80 procent .Några tidigare publicerade studier har visat att varianterna är förenade med ett behov av lägre warfarindos .Indirekta bevis har även förts fram för ökad blödningsrisk hos patienter med de varianta allelerna .Den aktuella studien var retrospektiv , men författarna har vidtagit flera åtgärder för att objektivisera bedömningen .En kohort med tvåhundra patienter med komplett information om warfarinbehandlingen inkluderades , och data extraherades utan kännedom om CYP2C9- mutationen .De flesta var behandlade på indikationen förmaksflimmer .De primära effektmåtten var tid till terapeutiskt INR-värde , frekvens av INR-värden över 4,0 och tid till stabil warfarindosering .Allvarliga och livshotande blödningar
utgjorde sekundärt effektmått .Man jämförde patienter med enbart den naturliga allelen ( * 1/ * 1 ) med patienter med en variant i ena eller båda allelerna .Den dagliga underhållsdosen av warfarin var lägre hos patienter med variant genotyp , även i heterozygot form , enligt följande : * 1/ * 1 5,6 mg ;* 1/ * 2 4,9 mg ;* 1/ * 3 3,3 mg ;* 2/ * 2 4,1 mg ;* 2/ * 3 2,3 mg och * 3/ * 3 1,6 mg .Patienter med minst en variantallel löpte ökad risk för höga INR-värden , och det tog längre tid att uppnå stabil wafarindosering hos dem .Frekvensen allvarliga och livshotande blödningar hos * 1/ * 1-patienterna var 4,9 respektive 0,7 per 100 patientår , och hos patienter med variant genotyp 10,9 respektive 1,6 per 100 patientår .Risken för blödning var framför allt stor under de första 3 månadernas behandling .För denna period var hazard ratio för blödning 3,94 ( 95 procents konfidensintervall 1,3-12,1 ) .Författarna konkluderar att CYP2C9-genotypen är associerad till såväl underhållsdosen av warfarin
, tidsåtgång till stabil dosering och frekvensen hyperterapeutiska INR-värden som till blödningskomplikationer .Dessa resultat gäller enbart för den vita rasen .Afrikanska amerikaner och kineser har högre prevalens av andra polymorfier än de ovan nämnda .Man kan spekulera i att analys av CYP2C9-genotyp skulle kunna ge säkrare warfarinbehandling genom att de med variant genotyp då kan observeras noggrannare och ges lägre doser från början .Dock är dosvariationen inom varje genotyp ganska stor .Författarna rekommenderar att en randomiserad studie genomförs , där ena hälften av patienter som ska ställas på warfarin får genotypen analyserad och sköts i enlighet med resultatet , medan övriga omhändertas enligt rutin .Endast på detta sätt kan man avgöra om genotypanalys kan medverka till reduktion av blödningsfrekvensen .De föreslår också att patienter med variant genotyp skulle kunna komma i första hand för omställning till antikoagulation med orala , direkta trombinhämmare , när de blir
tillgängliga för förskrivning .Dessa medel förefaller inte behöva monitoreras med blodanalyser .I Sverige pågår en stor studie som utgår från Huddinge Universitetssjukhus , och i vilken man analyserar CYP2C9-genotypen tillsammans med ett stort antal andra riskfaktorer för blödning hos patienter med warfarinbehandling .Detta är viktigt , eftersom blödningar även förekommer hos dem med den naturliga genotypen .Om vi enligt optimistiska prognoser redan om ett par år har tillgång till orala trombinhämmare , och de visar sig vara så effektiva och säkra som preliminära studiedata visar samt priset blir överkomligt , kommer sannolikt majoriteten av alla med behov av antikoagulation att byta till den nya medicinen .Under dessa omständigheter har CYP2C9- genotypen inte någon betydelse , eftersom trombinhämmarna inte metaboliseras i levern .Sam Schulman medico.lingual@telia.com
