Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
SAMMANFATTATFetma
( BMI > 30 kg/m2 ) kan medföra ökad morbiditet och mortalitet , förvärra medicinska symtom och reducera livskvalitet – dock inte hos alla feta individer .Värdet av intentionell viktreduktion är enligt en aktuell rapport från SBU bevisat för symtomlindring , med ökad livskvalitet och förbättring av vissa riskfaktorer , framför allt glukosnivåer samt blodtryck , dock ej blodtrycksreduktion på lång sikt .Positiva effekter av viktreduktion är obevisade när det gäller reduktion av morbiditet och mortalitet i kliniska studier .Enda undantaget är sjunkande diabetesprevalens i en interimanalys av den kirurgiska interventionsstudien Swedish Obesity Study .Viktreduktion tillsammans med ökad motion kan bromsa utveckling av typ 2-diabetes hos personer med nedsatt glukostolerans .Flera observationsstudier talar för störande fynd av ökad mortalitet associerad med viktnedgång .Detta kan tänkas bero på artefakt , på inverkan av dold sjukdom , på markörstatus för tidigt biologiskt åldrande
eller utgöra en sann negativ biologisk effekt genom störd metabol balans .Ingen entydig förklaring finns för närvarande .Det finns inget enkelt samband mellan viktförändring och risk , t ex minskad kardiovaskulär risk vid rökstopp samt SU/insulinbehandling av diabetes trots viktuppgång , liksom minskad risk sekundärpreventivt av betablockerande behandling trots viktuppgång .Befolkningsinriktade åtgärder mot fetma är hittills dåligt bevisade till sin effekt .Fetma har blivit ett allt vanligare problem i befolkningen .I Sverige beräknas 500 000 individer lida av fetma , såväl barn som ungdomar och vuxna .Detta är dock vid internationell jämförelse en något lägre prevalens än i de mest drabbade länderna och motsvarar 8 procent bland vuxna och 4 procent bland barn och ungdomar , vilket kan jämföras med prevalensen av fetma hos vuxna i USA ( 20 procent ) och England , Tyskland och Polen ( 15 procent ) .Fetma – definierad som kroppsmasseindex ( BMI ) > 30 kg/m2 – framför allt ansamlad till
buken , är för många individer förknippad inte bara med en lång rad hälsorisker utan också med ett stort både öppet och dolt personligt lidande samt sänkt livskvalitet .Det är därför av stort kliniskt såväl som allmänt intresse att Statens beredning för medicinsk utvärdering ( SBU ) nyligen offentliggjorde sin länge emotsedda rapport om fetma och dess behandling .I rapporten görs en genomgång av behandlingsstudier för att dels försöka finna vilket bevisvärde , evidens , som finns för olika riktade åtgärder mot fetma , dels gradera denna evidens i bevisstyrka .Fetmans konsekvenserDet råder inget tvivel om att tilltagande övervikt och fetma uppvisar tydliga samband med ökad morbiditet och mortalitet .Det finns en ökad risk för bl a hjärt-kärlsjukdom , typ 2-diabetes , sömnapnésyndrom , nedsatt kvinnlig fertilitet samt vissa med fetma associerade cancerformer [ 1 , 2 ] .Dessutom är fetma en starkt bidragande orsak till subjektiva medicinska besvär i form av belastningsvärk i leder , andfåddhet
, sömnrubbningar och psykiska symtom .Många feta personer får sociala problem av olika slag ; man har till och med hävdat att kraftig fetma numera ofta är en markör för låg socialklass .SBU-rapporten inleds med att konstatera att orsaken till fetma i grund och botten är ärftlig ( genetisk ) , men att en rad livsstilsfaktorer och sociala faktorer påverkar fetmans utbredning i befolkningen .Sammanlagt beräknas fetmans sjukvårdskostnader utgöra omkring 2 procent av de totala utgifterna för hälso- och sjukvården , motsvarande 3 miljarder kronor per år i Sverige .Till detta kommer omfattande indirekta kostnader för sjukskrivning och förtidspensioner .Förebyggande behandling har haft liten effektVid en genomgång av förebyggande åtgärder mot fetma i befolkningen konstaterar rapporten att tolv studier inte kunnat påvisa några gynnsamma effekter på förekomst av fetma hos vuxna .Detta kan ha berott på metodsvårigheter i sig eller på spridningseffekter av gynnsamma livsstilsförändringar
även i kontrollområden , ett känt utvärderingsproblem i befolkningsstudier .Liknande slutsatser drar man efter en genomgång av 13 studier avseende prevention av fetma bland barn och ungdomar .Behovet av metodutveckling är därför stort , liksom utvärdering av samhällsåtgärder med skatte- och prispolitik för att styra konsumtionsmönster av betydelse för utvecklingen av fetma .Kost , motion och beteendeterapiFör individuell fetmabehandling har man utvärderat en rad studier med kostintervention ( n=5 ) eller med extrem lågkalorikost ( n=8 ) , s k » very low caloric diet « ( VLCD ) .Med dessa metoder kan en viktnedgång ses på 3-10 kg respektive 15-20 kg under varierande uppföljningsperioder .Ofta finns dock en risk för s k jojoeffekter på vikten om inte kostregimen kan vidmakthållas , vilket inte är gynnsamt för kroppssammansättningen , bl a kan muskelmassan minska och fettandelen öka .Beteendeterapi i en studie med högt bevisvärde , men inte alternativa medicinska metoder , kan tänkas förstärka
effekterna på viktnedgång med ytterligare några kilos viktminskning , men andra beteendemedicinskt inriktade studier har inte kunnat bekräfta detta .Ungefär en femtedel av dem som genomgår behandling enligt Viktväktarrörelsens metod uppnår en bestående viktminskning på 10 procent eller mer av ursprungsvikten efter längre tids uppföljning .Ökad fysisk aktivitet ( n=4 ) kan vara av värde , men det är enligt SBU inte säkerställt huruvida regelbunden fysisk aktivitet kan motverka den viktuppgång som regelmässigt verkar ske inom ett till två år efter framgångrika åtgärder mot fetma .Gynnsamma hälsoeffekter av fysisk aktivitet i allmänhet behöver dock inte nödvändigtvis vara kopplade till viktförändring .Behandling med läkemedelDet finns för närvarande endast två godkända läkemedel mot fetma i Sverige , orlistat och sibutramin .För orlistat har man i studier ( n=6 ) påvisat en genomsnittlig viktnedgång på 3 kg efter ett år , medan motsvarande siffra för sibutramin ( n=3 ) är4 kg .Man
konstaterar från SBU att båda dessa läkemedel kan ge en dokumenterad viktreduktion på 2-5 kg vid uppföljningar , hittills som längst under två år .Effekter på sjuklighet och dödlighet är okända .Bland biverkningar noteras bl a diarré ( vid orlistatbehandling i kombination med bristande fettreduktion i kosten ) samt , för sibutramin , viss blodtrycksstegring och andra sympatikusmedierade sidoeffekter .Kirurgisk behandlingSlutligen går man igenom resultat av studier avseende kirurgisk intervention ( n=17 ) , framför allt med s k » gastric banding « eller » gastric bypass « .Denna intervention är som regel mycket framgångsrik vad beträffar viktreduktion ( 16-25 procents viktreduktion , motsvarande minus 20 kg vid långtidsuppföljning i en svensk studie ) men kan i de flesta fall komma i fråga endast för extremt feta individer ( BMI > 40 kg/m2 ) .Såväl mortalitets- som komplikationstal i samband med operation är låga .Man finner att kirurgiska åtgärder vid svår fetma har väldokumenterad positiv
långtidseffekt på vikt , livskvalitet och glukosmetabolism/diabetes .Däremot påverkas inte blodtrycket gynnsamt vid långtidsuppföljning trots drastisk viktnedgång .Några data avseende morbiditet eller mortalitet i övrigt föreligger ännu inte .Hälsoekonomiska beräkningar har visat att kirurgisk intervention kostar 4 000 kr i 1994 års penningvärde per procent viktnedgång .Man har även beräknat kostnaden för orlistatbehandling till 600 000 kr per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår enligt en simulerad modell , eftersom inga studier ännu kunnat mäta effekt av läkemedel på livslängd .Detta tyder , enligt SBU , på att läkemedelsbehandling med orlistat har en relativt låg kostnadseffektivitet .På grund av den svaga vetenskapliga dokumentationen är det dock svårt att dra några säkra slutsatser .Bilden , » Frosseri « , är en detalj av Hieronymus Boschs verk på temat de sju dödssynderna .Det finns vid Museo del Prado i Madrid .SBUs slutsatserSammanfattningsvis ger SBU-rapporten en klart positiv
bild av kirurgisk intervention mot fetma , men en mer kritisk bild av resultaten av befolkningsinriktad prevention .Individuell behandling avseende livsstil ( kost , motion ) , specialkost ( VLCD ) eller farmaka kan visserligen ge några kilos viktnedgång , dock ofta till höga kostnader ( läkemedel ) och tvivelaktig hållbarhet över tid .För speciella riskgrupper , t ex personer med typ 2-diabetes eller nedsatt glukostolerans , är effekterna av viktreduktion i kombination med ökad motion dock mer positiva , vilket två aktuella interventionsstudier med högt bevisvärde har kunnat visa [ 3 , 4 ] .Sannolikt kan en välavvägd kombination av åtgärder bli framgångsrik för utvalda starkt motiverade , patienter .SBU lyfter fram som en nyhet att rekommendation om viktnedgång knappast blir aktuell för personer över 65 år , eftersom risken förknippad med övervikt/fetma då är ganska liten .Vidare menar man att övriga kardiovaskulära riskfaktorer hos feta individer måste behandlas enligt gällande riktlinjer
, eftersom dessa riskfaktorer ofta är förhöjda ( blodtryck , blodfetter , hyperglykemi ) .Detta kan i praktiken innebära att behandlingsfokus förskjuts från vikt som riskfaktor i sig till andra , mer lättbehandlade , riskfaktorer associerade med fetma .Några paradoxala sambandEtt paradoxalt problem som SBU-rapporten väsentligen glider förbi är besvärande epidemiologiska data om ökad dödlighet associerad till viktnedgång i ett flertal observationella studier , även efter justering för s k störfaktorer och exklusion av sjuka individer vid baslinjen [ 5-14 ] .Förklaringen till detta fenomen är inte känd , men stämmer till eftertanke eftersom välgjorda prospektiva epidemiologiska studier faktiskt utgör högsta graden av evidens om mortalitetsdata från randomiserade interventionsstudier saknas .De besvärande fynden skulle kunna tänkas bero på inverkan av sjukdom som cancer eller depression , alternativt ett samband med rökning , som är en känd prediktor för en rad sjukdomstillstånd
.I flera studier har man dock försökt eliminera inflytandet av dessa störfaktorer , exkluderat individer med sjukdom från analyserna och justerat för inflytandet av livsstilsfaktorer som rökning och alkoholmissbruk .Trots detta har sambandet kvarstått mellan en observationell viktnedgång i medelåldern och en ökad dödlighet , även i en svensk populationsbaserad studie [ 15 ] .Betydelsen av » ofrivillig « eller » frivillig « ( intentionell ) viktedgång behöver studeras vidare .Endast i speciella subgrupper har en viktnedgång kunnat observationellt sättas i samband med en bättre prognos .Detta gäller viktnedgång för vissa patientgrupper , t ex typ 2-diabetiker och obesa hypertoniker , även om effekterna har varit ganska måttliga .Det är således fortfarande en öppen fråga huruvida kontrollerad , intentionell viktnedgång med t ex kirurgiska åtgärder [ 16 , 17 ] eller farmaka kan påverka morbiditet och mortalitet i gynnsam riktning .Redan nu vet vi dock att blodtrycket åter ökar efter några
år , trots vidmakthållen viktnedgång [ 17 ] .En annan paradox är att hälsan faktiskt kan förbättras trots viss viktuppgång .Detta gäller bl a vid prevention av mikrovaskulära komplikationer vid behandling av typ 2-diabetiker med sulfonylurea eller insulin [ 18 ] , vid rökstopp samt i samband med sekundärpreventiv behandling med betareceptorblockerare efter hjärtinfarkt .Slutligen kan anges att mortaliteten i hjärt-kärlsjukdom i i-länder har närmast halverats under de senaste decennierna samtidigt som överviktsproblematiken kraftigt har ökat .Alternativt synsätt på rekommendationer om fetmaÄven om man gärna kan hålla med SBU-rapporten i långa stycken , och även vill visa respekt för de läkare och sjuksköterskor som utför ett mycket hedervärt arbete med att hjälpa feta patienter till bättre livskvalitet , kan man för den vetenskapliga debatten ställa sig kritiska frågor samt fundera på alternativa tolkningar av tillgänglig evidens .Fetmapreventiva insatser bland barn och ungdom samt en
strävan efter viktstabilitet för vuxna i medelåldern ( ±0 , 1 kg/m2/år ) är de medicinska målsättningar som bör kunna vara aktuella för majoriteten av överviktiga eller feta individer .Dock bör givetvis feta patienter med svår problematik ( psyke/symtom ) kunna få hjälp med symtomlindring om någon långtidssäker sådan hjälp kan ges .För patienter med fetma är oftast inte mortalitetsreduktion det centrala , utan andra målsättningar .På det epidemiologiska underlag som finns tillgängligt idag är det sannolikt väl motiverat att av medicinska skäl rekommendera viktreduktion till vissa grupper av obesa patienter med t ex typ 2-diabetes , hypertoni eller uttalade medicinska symtom , dock knappast för befolkningen i allmänhet ( icke-patienter ) .Rökstopp och ökad motion kan brett rekommenderas oavsett effekter på vikten .Kirurgisk intervention kan vara en framgångsrik väg att reducera svår fetma och minska risken för typ 2-diabetes , men inte heller här är långtidseffekterna på morbiditet och
mortalitet kända .Man kan , framför allt i primärvården , ställa sig frågan om hur åtgärder mot fetma bör prioriteras i förhållande till andra preventionssatsningar , t ex mot tobaksbruk , om valet står mellan att ha bantargrupper och rökslutargrupper på en vårdcentral .En stor medicinsk utmaningFetma kvarstår således som en stor medicinsk utmaning , där evidensgraden i olika åtgärder och behandlingar måste öka [ 19 ] .Internationellt har man efterlyst en randomiserad , kontrollerad studie för att utvärdera om intentionell viktnedgång med icke-kirurgiska metoder , som kan bli aktuellt för en stor andel av feta individer , kan reducera morbiditet och mortalitet .I USA har nyligen en randomiserad studie startat avseende icke-kirurgisk behandling av fetma hos typ 2-diabetiker , den s k SHOW-studien [ 20 ] .Resultaten lär dock vänta på sig , varför rekommendationer ännu så länge får basera sig på diverse välgrundade antaganden om positiva effekter för dessa och andra patienter .Flera randomiserade
interventionsstudier med långtidsutvärdering bör startas , om inte av läkemedelsindustrin ensam så i samarbete med statliga myndigheter och forskningsråd .* Potentiella bindningar eller jävsförhållanden : Inga uppgivna .
