Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
SAMMANFATTATPsykologisk
behandling av funktionella mag-tarmsjukdomar har med tiden fått ett allt starkare empiriskt stöd .Kontrollerade psykoterapistudier visar att psykoterapi är ett effektivt komplement till konventionell medicinsk behandling och att den positiva effekten bibehålles eller ökar ytterligare på lång sikt .Goda behandlingsresultat kan uppnås med dynamisk psykoterapi , hypnos och kognitiv terapi enbart eller i kombination med avspänningsträning och biofeedback .Litteraturen på området ger dock ingen närmare vägledning i valet av psykologisk behandlingsmetod , som i praktiken får bestämmas utifrån terapeutens kliniska erfarenhet och förtrogenhet med respektive metod .Behandling av funktionella mag-tarmsjukdomar har länge utgjort en utmaning för kliniker och forskare .Under senare år har värdet av psykologiska metoder fått ett allt starkare stöd i litteraturen .Studier av psykologiska behandlingsmetoder motiveras i första hand av en relativt omfattande dokumentation av ett nära
samband mellan psykosociala faktorer och funktionella mag-tarmstörningar .Till argumenten hör den höga prevalensen av psykiska besvär , framför allt ångest- och depressionssjukdomar som kännetecknar patientgruppen med funktionella mag-tarmsjukdomar .I bakgrunden finns även teoretiska överväganden om psykosomatiska mekanismer enligt den biopsykosociala sjukdomsmodellen [ 1 ] eller antaganden med utgångspunkt i psykoanalytisk litteratur om samband mellan somatiska symtom och emotionella konflikter .Översikt av psykoterapimetoderDet empiriska stödet för psykoterapi vid funktionell magtarmsjukdom framgår av Tabell I. Översikten baseras på en litteratursökning av kontrollerade psykoterapistudier publicerade fram till april 2001 .Det stora flertalet studier avser colon irritabile eller IBS ( irritable bowel syndrome ) .I översikten har en studie exkluderats [ 2 ] på grund av metodproblem av sådan valör att förutsättningar för meningsfulla slutsatser saknas .Psykodynamisk terapiEffekten av
psykodynamisk korttidsterapi har studerats vid såväl IBS [ 3 , 4 ] som funktionell dyspepsi [ 5 ] .I samtliga studier erbjöds patienterna upp till tio timmars psykoterapi fördelade över en tre månader lång behandlingsperiod som tillägg till medicinsk rutinbehandling .Patienterna som fick psykoterapi uppnådde i båda IBS-studierna ett bättre behandlingsresultat än patienterna i respektive kontrollgrupp som erhöll enbart medicinsk rutinbehandling , vad gäller såväl magtarmsymtomen som psykiska besvär på både kort och lång sikt .Vid en närmare jämförelse mellan dessa oberoende studier framkom en anmärkningsvärt god överensstämmelse , inte bara vad gäller den terapeutiska insatsen och utfallet utan även med avseende på urvalet av patienter som kan beskrivas som en relativt svårbehandlad grupp med intresse av att som ett led i behandlingen närmare undersöka betydelsen av psykosociala faktorer för sin sjukdom [ 6 ] .Dessutom framkom ibåda studierna att ett periodiskt sjukdomsförlopp var en
positiv prognosfaktor för ett gott psykoterapiresultat , vilket talar för att emotionella problem kan adresseras mera effektivt om psykologiska faktorer är tydligt associerade med försämringsperioder .I studien av funktionell dyspepsi jämfördes psykoterapin med stödjande samtal av rådgivande karaktär i syfte att kontrollera för den ospecifika effekten av terapeutens tid och uppmärksamhet .Resultatet visade att patienterna som erhållit dynamisk korttidspsykoterapi förbättrades mer än de som enbart fått stödsamtal på kort sikt , men skillnaden bestod på lång sikt endast efter det att man uteslutit patienter med svår halsbränna ur analysen .HypnosWhorwell och medarbetare har studerat effekten av hypnos vid för annan behandling resistent IBS [ 7 ] .Patienter som tidigare genomgått flera olika behandlingsprogram utan effekt erhöll hypnoterapi under sju halvtimmessessioner fördelade över en tremånadersperiod .Kontrollgruppen fick medikamentell placebo samt stödjande samtal i samma omfattning
, det vill säga sju halvtimmessessioner .Vid behandlingsperiodens slut framkom en markant skillnad till förmån för hypnosterapigruppen , och vid uppföljning visade det sig att behandlingsresultatet stod sig efter 18 månader [ 8 ] .Ålder ( över 50 år ) och signifikant psykopatologi predicerade ett sämre behandlingsresultat .Resultaten är imponerande inte minst genom att kliniskt betydelsefulla förbättringar uppnåtts för en synnerligen svårbehandlad patientgrupp .Whorwells arbete har replikerats av en oberoende forskargrupp som i en öppen studie visat att hypnosbehandling i grupp är lika effektivt som individuell hypnoterapi [ 9 ] och stöds även av resultaten från en serie fallstudier [ 10 ] .Hypnos har visat sig kunna påverka såväl kolonmotoriken [ 11 ] som tröskeln för symtom vid distension av rektum [ 12 ] , vilket pekar på möjliga verkningsmekanismer .Kognitiv terapiI kognitiv beteendeterapi ingår en rad tekniker som syftar till självförtroendeträning , exponering och stresshantering
, vilka i sin tur kan adderas till avspänningsträning och biofeedback , ofta med edukativa inslag .Detta innebär att det är svårt att dra slutsatser om effekten av de enskilda behandlingskomponenterna .Kombinationsbehandling har i 9 av 11 studier visat sig ge ett bättre behandlingsresultat än medicinsk rutinbehandling och vid jämförelse med väntelistekontroller [ 13-24 ] .Däremot kunde inga skillnader påvisas vid jämförelse mellan enbart kognitiv terapi och konventionell medicinsk behandling [ 25 ] .Enbart kognitiv terapi har dock visats ge ett bättre resultat vid jämförelse med telefonuppföljning vid funktionell dyspepsi [ 26 ] .Vidare har Blanchard och medarbetare undersökt effekten av enbart kognitiv terapi vid IBS i en serie av studier [ 27-29 ] , och rapporterar att såväl individual- som gruppterapi med kognitiv inriktning resulterar i större symtomreduktion än vad som uppnås med enbart symtominriktade stödsamtal alternativt stödsamtal i grupp av självhjälpskaraktär .Tabell I. Kontrollerade
studier av psykologiska behandlingsmetoder vid funktionella mag-tarmstörningar .P=psykoterapimetod , K=kontroll/jämförelsemetod .AvspänningsträningSom tidigare nämnts ingår ofta avspänningsträning i kombinationsbehandling , men i två studier [ 30 , 31 ] jämfördes effekten av enbart avspänningsträning med medicinsk rutinbehandling respektive symtominriktade samtal .I den första studien visades att avspänningsövningar under sex månader resulterade i färre episoder med buksmärta och färre läkarbesök under tre års uppföljning .Även i den andra studien påvisades en större symtomreduktion i avspänningsgruppen .Hälften av patienterna var kliniskt förbättrade efter avslutad behandling , vilket är i nivå med vad samma forskargrupp rapporterat gällande effekten av kombinationsbehandling .Bortfallet var dock större vid enbart avspänningsträning , varför man kan spekulera i om vissa patienter har fördel av att en kombinationsbehandling kan skräddarsys och medger större flexibilitet och
anpassning till patientens förutsättningar .Sammanfattning av kontrollerade psykoterapistudierPsykoterapiforskningen vid funktionella mag-tarmsjukdomar har hittills huvudsakligen varit inriktad på IBS .I översikten inkluderades 22 kontrollerade studier .I 19 av dessa studier rapporteras att psykoterapi ger en större symtomreduktion än konventionell medicinsk behandling eller stödsamtal på kort och/eller lång sikt .Av tolv studier med långtidsuppföljning ( 6-40 månader ) visade åtta att psykoterapi gav ett bättre resultat än jämförelsemetoden .Ytterligare åtta studier där endast utfallet av psykoterapimetoden följts upp visade samtliga att den positiva effekten kunnat bibehållas eller ökat ytterligare på lång sikt .Trots att psykoterapi generellt sett under en 20-årsperiod rapporterats ge ett bättre behandlingsresultat än annan behandling är det totala antalet studier fortfarande anmärkningsvärt lågt , och antalet väldesignade studier är ännu så länge otillräckligt för att tillåta en
meningsfull metaanalys .Tillgängliga data medger inte några säkra slutsatser om utfallet baserat på val av psykologisk behandlingsmetod .Fokus har genomgående lagts på korta psykologiska interventioner , trots att psykologiska behandlingsmetoder i klinisk praxis ofta tillämpas under längre tids behandling .Från metodsynpunkt brister det ofta i dokumentationen av given psykologisk behandling , men en ökad medvetenhet om detta problem kan noteras i senare studier .Vidare kan det synas självklart att terapeuten ska vara väl förtrogen med patientgruppen och ha en adekvat utbildning och erfarenhet av behandlingsmetoden som är föremål för utvärdering , men så har inte alltid varit fallet vilket gör att man kan spekulera i om ännu bättre behandlingsresultat kan uppnås med mer välutbildade terapeuter .Terapeutens erfarenhet får bestämma metodenNyttan av korttidspsykoterapi i behandlingen av funktionella mag-tarmstörningar har efter hand fått ett allt starkare stöd i den vetenskapliga litteraturen
.Goda behandlingsresultat förefaller ha uppnåtts med dynamisk psykoterapi , hypnos och kognitiv terapi enbart eller i kombination med avspänningsträning och biofeedback .Litteraturen på området ger dock ingen närmare vägledning i valet av psykologisk behandlingsmetod eller när det gäller frågan om vilka patienter som har förutsättningar för att tillgodogöra sig psykoterapi .Dessa kliniska frågeställningar är angelägna att beakta i framtida forskning , liksom frågan om effekten av längre tids psykologisk behandling .I praktiken får valet av behandlingsmetod tills vidare bestämmas utifrån terapeutens kliniska erfarenhet och förtrogenhet med respektive metod .
