Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
SAMMANFATTATArtros
i höft- och femoropatellarleden finns om ledavståndet är reducerat .Artros i femorotibialleden finns när en osteofyt förekommer på ledytekanten .Reduktion av ledavståndet är ett uttryck för artrosens svårighetsgrad .Konventionell röntgen av höft och knäleder är en billig undersökningsmetod med god tillgänglighet och är förstahandsundersökning vid frågeställningen artros .MR av framför allt knäleden är en kraftfull diagnostisk metod , som ger möjlighet att direkt visualisera förändringar i ledbrosk , menisker , subkortikalt ben och ligament samt förekomst av ledvätska och synovit .Metoden är emellertid fortfarande dyr och tillgängligheten begränsad .Syftet med radiologisk diagnostik av artros är att identifiera en broskskada .Med konventionell röntgenundersökning kan skadan bara påvisas indirekt – genom förekomst av t ex reducerat ledavstånd , osteofyter , subkortikal skleros eller cystbildning [ 1 ] .Inom ramen för denna artikel kommer vi att redovisa vår uppfattning
om de diagnostiska kriterierna för artros i höft- och knäleder och lämpligaste teknik för röntgenundersökning av dessa leder .ArtroskriterierEnbart osteofyter kring en i övrigt radiologiskt normal höftled är inte relaterat till artros [ 2 ] .Ledavståndet i höftleden varierar mellan individer och är normalt 3-5 mm [ 3 ] .Ett ledavstånd mindre än 3 mm , eller ett ledavstånd mindre än i den kontralaterala höften , är tecken på radiologisk artros .Subkortikal skleros och cystbildning är också förändringar som är associerade med höftledsartros .I knäledens femorotibialdel är det annorlunda .I såväl experimentella [ 4 ] som radiologiska [ 5 ] studier är det visat att förekomst av osteofyter medialt och lateralt är tecken på broskskada oavsett om reducerat ledavstånd föreligger .Osteofyter i anslutning till eminentia intercondyloidea på tibia och fossa intercondylaris på femur är däremot inte tecken på artros i femorotibialleden [ 5 , 6 ] .Förekomst och grad av reducerat ledavstånd skall i stället
uppfattas som uttryck för artrosens svårighetsgrad i denna led .Denna artrosdefinition i femorotibialleden kan kanske uppfattas som kontroversiell i vårt land , där gradering enligt Ahlbäck [ 7 ] varit förhärskande sedan slutet av 1960-talet .Diagnostiken och graderingen av artros med denna metod bygger helt på förekomsten av ett reducerat ledavstånd .Tecken på artros i femoropatellarleden är i första hand ett reducerat ledavstånd [ 8 ] , men även en osteofyt på laterala delen av femur i denna led är ett artrostecken [ 9 ] .RöntgenteknikHur skall vi med konventionell röntgenundersökning säkerställa diagnosen artros i höft- och knäleder och samtidigt bedöma artrosens svårighetsgrad ?Höftleden : Höftens ledpanna utgör i stort en halvsfär med i princip tre ledytor .Den övre ledytan består av os ilium , den främre av os pubis och den bakre av os ischii .Centralt i ledpannan finns dessutom den ej broskbeklädda fovea centralis .Eftersom en höftledsartros ofta inte drabbar hela leden ,
utan bara delar av den , är det viktigt att avbilda samtliga tre leddelar [ 10 ] .Det räcker således inte med en bäckenfrontal ( lårbenet i neutralläge ) och en Lauenstein-projektion ( femur abducerad och utåtroterad ) , som ofta används och som bara avbildar den övre ledytan mot ilium .Sneda projektioner måste användas för att avbilda den främre mediala och den bakre delen av leden .Detta görs bäst med genomlysningsassistans .Patienten får stå och den kontralaterala höftleden får tjäna som kontroll om patientens besvär är ensidiga .Tillgången till genomlysningsresurser är ofta begränsad , men vi har mycket god erfarenhet av att som komplement till en frontalbild av bäckenet även ta två s k bäckenvridningar med patienten i stående .Den ena bilden tas med höger höft nedvriden 45-55 grader och den andra med vänster höft nedvriden på samma sätt .I båda projektionerna avbildas bägge höftlederna ( Figur 1 och 2 ) .Sannolikt är undersökning i stående ett effektivare sätt att diagnostisera ett
reducerat ledavstånd i höftleden än undersökning i liggande [ 11 ] .Enligt vår erfarenhet är undersökning i stående både enklare att utföra och lättare att reproducera .Figur 1 .Ett transversellt CT-snitt i höftledshöjd , som illustrerar en undersökningssituation med patientens rygg mot kassetten och med höger höft nedvriden 55º .Notera hur väl en tänkt anteroposterior strålgång är tangentiell med främre delen av vänster höft ( enkelpil ) och bakre delen av höger höft ( öppen pil ) .Figur 4 .Frontal bild av en normal vänster femorotibialled .Minsta ledavstånd mäts medialt från femurkondylens nedre omfång till den markerade sklerotiska linjen , som motsvarar den lätt skålformade mediala tibiakondylens botten ( enkelpilar ) , och lateralt från femurkondylens nedre omfång till den markerade sklerotiska linjen i laterala tibiakondylen ( öppna pilar ) .Figur 2 .Transversellt CT-snitt i höftledshöjd , som illustrerar en undersökningssituation med patientens rygg mot kassetten och med vänster
höft nedvriden 55º .Notera hur väl en tänkt anteroposterior strålgång är tangentiell med främre delen av höger höft ( enkelpil ) och bakre delen av vänster höft ( öppen pil ) .Figur 5 .Undersökning av femoropatellarleden med patienten i stående .Knäleden är här böjd 50º .( Reproducerad efter Boegård et al [ 8 ] med tillstånd av Acta Radiol . )Figur 3 .Undersökning av höger femorotibialled med patienten stående , med belastning på båda benen och med posteroanterior strålgång .Knäleden är här böjd ca 40º .Notera att röntgenröret är vinklat för att strålgången skall vara tangentiell med mediala tibiakondylens fram- och bakkant .Notera också att knä och tåspetsar är i kontakt med undersökningsbordet .( Reproducerad efter Boegård et al [ 11 ] med tillstånd av Acta Radi- ol . )Figur 6 .Axialbild av en normal femoropatellarled .Minsta ledavstånd medialt och lateralt mäts från femur till den markerade sklerotiska linjen ( pilar ) , som motsvarar botten i den lätt skålformade ledytan på patella
.Femorotibialleden : Artros i knäledens femorotibialdel kan enligt ovan diagnostiseras vid förekomst av osteofyter medialt eller lateralt på en frontalbild av leden [ 5 ] .Denna del av bedömningen skulle därför kunna göras på bild med patienten i liggande .Men för att samtidigt kunna diagnostisera förekomst av ett reducerat ledavstånd krävs en undersökning med patienten i stående .Detta görs enklast och säkrast med lika belastning på båda benen [ 12 ] .Broskskador på femur är vanligare än på tibia och är i allmänhet belägna dorsalt på femur [ 13 ] .Dessa skador på femurs ledyta är därför inte i kontakt med tibias ledyta om knät är sträckt , däremot när knät är böjt , och flexionen skall vara mellan 30 och 50 grader [ 13 ] .För att minska bildens förstoringsgrad och samtidigt hålla den konstant är det bäst att avbilda den flekterade leden med posteroanterior strålgång , dvs med knäskålen närmast kassetten [ 13 ] ( Figur 3 ) .Centralstrålen skall vara tangentiell med den mediala tibiakondylens
fram- och bakkant .Detta uppnås enklast om undersökningen görs med genomlysningsassistans .För att ytterligare förbättra reproducerbarheten i undersökningen skall knäledens rotation vara konstant .Enklast uppnår man detta om patienten står så att den mediala fotranden är parallell med centralstrålen .Med denna teknik är ledavståndet reducerat om det är mindre än 3 mm [ 13 ] .Avståndet mäts från den vanligtvis kraftigt sklerotiska linje som kan identifieras i botten av mediala tibiakondylen och som också kan identifieras i laterala tibiakondylen , men som här inte är lika sklerotisk ( Figur 4 ) .Från dessa linjer görs ledavståndsmätningen till närmaste punkt på femur [ 14 ] .Till en fullständig knäundersökning hör också en sidobild , som bör tas med knät i lätt flexion så att graden av utfyllnad av bursa suprapatellaris kan bedömas .Denna utfyllnad orsakas av vätska , eventuellt i kombination med synovit .Om patienten bara kan undersökas i liggande får man en bättre uppfattning
om ifall ledavståndet är bevarat eller inte om frontalbilden av femorotibialleden tas i gapande ( ca 55 graders flexion ) och inte med sträckt knä [ 15 ] .Femoropatellarleden : Artros i denna led , dvs ett reducerat ledavstånd ( < 5 mm ) [ 8 ] eller en lateral femurosteofyt [ 9 ] , bedöms säkrast med hjälp av en axialbild av leden , där strålgången skall vara parallell med patellas dorsala yta [ 16 ] .Eftersom patellas ledyta i de flesta fall är skålformad innebär detta att centralstrålen skall vara tangentiell med patellas övre och nedre kant , i analogi med strålgången i femorotibialleden ( se ovan ) .Om undersökningen skall göras med patienten i stående eller i liggande är ännu inte klarlagt , men undersökning i stående torde vara mest fysiologisk .Det finns mer broskskador på patella än på femur i denna led [ 8 ] , och enligt vår erfarenhet är broskskadorna på patella vanligast i den mellersta tredjedelen och inte i den övre eller i den nedre tredjedelen .Den mellersta tredjedelen
av patella är i kontakt med femur vid 40-60 graders flexion [ 17 ] , varför denna flexionsgrad rekommenderas vid axial projektion av femoropatellarleden .Vid undersökning av patienten i stående enligt Knutsson [ 18 ] och modifierad enligt Ahlbäck [ 7 ]( Figur 5 ) är ledavståndet reducerat om det är mindre än 5 mm uppmätt motsvarande de centrala två tredjedelarna av antingen den mediala eller laterala delen av leden [ 8 ] .Mätningen görs från den markerade sklerotiska linjen på patella , som representerar botten på den skålformade fördjupningen , till närmaste del på femur [ 8 ] ( Figur 6 ) .Den del av artikeln som behandlar knäleden utgör ett sammandrag av en tidigare publicerad översiktsartikel [ 19 ] .* Potentiella bindningar eller jävsförhållanden : Inga uppgivna .
