Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Hypertoni
utgör fortfarande ett stort folkhälsoproblem och är en betydande riskfaktor där patientens absoluta risk bör vara vägledande för vem som skall ha behandling och hur länge .PETER NILSSON docent , universitetslektor , avdelningen för medicin , UniversitetssjukhusetMAS , MalmöPeter.Nilsson@medforsk.mas.lu .seDebatten om synen på högt blodtryck ( hypertoni ) och dess behandling fortsätter , idag som under de senaste 50 åren efter det att Bertil Hood först startade med en effektiv antihypertensiv medicinering i vårt land , i oktober 1950 [ 1 ] .Tre uppfattningarDet verkar finnas tre åsiktsläger i debatten : ( a ) de stora entusiasterna som vill behandla förhöjt blodtryck mer och mer rigoröst med allt lägre gränsvärden för behandlingsindikation och behandlingsmål , ( b ) de stora kritikerna som menar att hypertonibehandling inte är meningsfull utom för ett litet fåtal högriskpatienter och att bristande kostnadseffektivitet och medikalisering av subjektivt friska människor lägger hinder
i vägen för vidgad behandling , samt ( c ) den stora merparten av läkare som identifierar sig med en balanserad syn på hypertoni som riskfaktor för hjärtkärlsjukdom och där patientens absoluta risk bör vara vägledande för vem som skall ha behandling och hur långt denna skall drivas .Den sistnämnda ståndpunkten har mer och mer kommit att prägla majoriteten av svenska läkares inställning till hypertoni , bl a i spåren av den uppmärksammade SBU-rapporten 1994 om behandling av mild-måttlig hypertoni [ 2 ] .Omfattning och behandlingsgradNågra viktiga bakgrundsfakta är att det finns omkring 800 000 hypertoniker i Sverige ( den största enskilda patientgruppen ) och att åldersjusterade incidenstal sannolikt minskar , men att antalet hypertoniker ökar i absoluta tal till följd av en allt mera åldrad befolkning [ 3 ] .Vidare har noterats att behandlingsmålen idag förefaller att bättre kunna uppnås än i början av 1990-talet [ 4 ] , vilket har kunnat påvisas dels i en primärvårdsbaserad studie
av hypertoniker vid 15 vårdcentraler [ 5 ] , dels vid seriella mätningar av patienter med typ 2-diabetes inom ramen för det Nationella diabetesregistret [ 6 ] .Denna gynnsamma trend kan bero på förbättrad följsamhet samt bättre och mer effektiva läkemedel , ofta i kombinationsbehandling .Kritisk debatt om hypertoniKritiska kommentarer kring synen på hypertonifrågar har nyligen publicerats av Lars Werkö [ 7 ] .Han är skeptisk mot nya amerikanska rekommendationer om sänkta blodtrycksgränser och framhåller att risken för medikalisering ökar för individer i det höga normalintervallet av högt blodtryck om dessa sjukförklaras .Inledningsvis debatterar Werkö även den sekundärpreventiva PROGRESS-studien hos patienter med tidigare stroke/TIA ( transischemiska attacker ) utan att ge den full rättvisa i form av referens till den fullständiga publiceringen av studien [ 8 ] .Detta är synd eftersom då en del missförstånd om dess innehåll och positiva resultat hade kunnat undvikas .Eftersom denna studie
publicerades i Lancet i september 2001 väcker det förvåning att den ej kom att refereras när en annan studie [ 9 ] , publicerad i november 2001 , refererades och kritiskt debatterades av Werkö [ 7 ] .FraminghamstudienI den sistnämnda studien redovisas en analys från observationell epidemiologi i Framinghamstudien , som i korthet går ut på att individer med s k högt normalt blodtryck ( 130-139/85-89 mm Hg ) ofta progredierar till manifest hypertoni [ > 140/90 mm Hg ) efter en uppföljningstid på i genomsnitt fyra år .Slutsatsen blev att man bör mäta blodtrycket årligen för individer med högt normalt blodtryck , samt vartannat år för övriga .Slutligen anser författarna att viktkontroll är betydelsefullt för att kunna förebygga denna hypertoniutveckling .Studien belyser ett välkänt fenomen inom hypertoniforskningen , s k tracking av blodtrycket , innebärande att individer med tilltagande åldersutveckling brukar behålla sin plats inom blodtrycksdistributionen .En diagnos av manifest hypertoni
brukar föregås av ett flertal mätningar med adekvat teknik ( liggande , sittande , hemmätning ) varför screening av blodtryck måste åtföljas av diagnostiska mätningar i förekommande fall .Detta är kanske i sig föga kontroversiellt , men slutsatser med betydelse för diagnostik och behandling kan bli kontroversiella , något som dock artikeln inte primärt vill fokusera .Vad kan enighet uppnås kring ?Trots Werkös välkända kritiska inställning i hypertonifrågorna är det troligt att en bred enighet kan uppnås om följande saker :1 .Diagnostik av hypertoni kräver upprepade mätningar med adekvat teknik .Gränsen för etablerad hypertoni går vid ett medelblodtryck ( liggande ) på 140/90 mm Hg .Denna gräns är inte alltid densamma som behandlingsindikation eller behandlingsmål , vilka kan vara lägre för riskgrupper av patienter , t ex diabetiker eller njursjuka .Gränsen 140/90 mm Hg utgör således ett diagnostiskt redskap för att kunna klassificera en patient som utgångspunkt för vidare ställningstaganden
, vilka bör individualiseras .2 .I Sverige gäller allmänt konceptet om värdering av absolut kardiovaskulär risk inför ställningstagande till behandling .Denna absoluta risk bedöms mot bakgrund av samtidig förekomst av en rad andra väldokumenterade riskfaktorer ( Faktaruta ) .3 .Behandlingsindikationen ökar med stigande absolut risk enligt gällande internationella rekommendationer [ 10 ] .Tyvärr har några svenska officiella hypertonirekommendationer från Läkemedelverket inte kommit på över 10 år , men sådana väntas inom 1-2 år när även SBU-rapportens uppdatering ( revidering ) väntas vara klar .4 .Inom den evidensbaserade medicinen finns det idag synnerligen goda belägg för nyttan [ 10 , 11 ] och kostnadseffektiviteten [ 12 ] av hypertonibehandling i speciella riskgrupper , t ex diabetiker .Ogrundat misstänkliggöra behandlingMot bakgrund av ovanstående ter sig försök att misskreditera hypertonibehandlingens vetenskapliga grund som ogrundade om det gäller det svenska synsättet
baserat på absolut kardiovaskulär risk .Sannolikt förkommer det såväl översom underbehandling av hypertonipatienter , varav dock underbehandling bör ses som det allvarligaste problemet , eftersom en sådan ofta har dokumenterats för riskgrupper där evidensen för nyttan av optimal blodtryckskontroll knappast går att ifrågasätta [ 13 ] .Många hypertoniker har dessutom multipla riskfaktorer , och endast en minoritet har isolerad blodtrycksstegring enligt en aktuell svensk studie i Västerbotten [ 14 ] .Man fann i studien att bara 20 procent av de behandlade hypertonikerna var väl kontrollerade för sitt blodtryck .UppföljningstidenEtt annat väsentligt argument är att fulla nyttan av hypertonibehandling knappast kan avläsas i de traditionella kliniska studierna med begränsad duration av vanligen 3-6 år .Eftersom mycket talar för att hypertoni utgör en betydande riskfaktor för både stroke och demens ( såväl av multi-infarkttyp som av Alzheimertyp ) , samt att hypertonibehandling kan förebygga
demensutveckling [ 15 ] , innebär detta att stora potentiella vinster vid långtidsbehandling inte kan ses i korta studier .Varje icke-letalt fall av stroke eller demens utgör inte bara ett stort mänskligt lidande för patient och anhöriga utan representerar också stora vård- och samhällskostnader .En preventiv hypertonibehandling kan således potentiellt spara stora pengar ifall dessa långtidseffekter fullt ut kan beräknas .Resultat av hypertonibehandling med mätning av effekter på kognition och demens , vid sidan av traditionella kardiovaskulära utfall , beräknas presenteras vid -ISH/ESH-mötet i Prag 27 juni 2002 , inom ramen för hypertonistudien » Study on cognition and prognosis in the elderly « ( SCOPE ) , vilken är baserad på resultat från nästan 5 000 äldre hypertonipatienter [ 16 ] .Sammanfattande syn på hypertonivårdenSammanfattningsvis utgör hypertoni fortfarande ett stort folkhälsoproblem och är en betydande riskfaktor , nu liksom 1974 när Lars Werkö själv poängterade vikten
av behandling , samt att individer i riskzonen bör följas över tid för att skilja ut individerna med progress till manifest hypertoni [ 17 ] .Detta gäller enligt dagens kunskapsläge inte bara risken för cerebro-kardiovaskulär sjukdom utan även för demens av Alzheimertyp .Svårigheterna i att säkert skilja ut ett helt normalt blodtryck från ett p a – tologiskt förhöjt poängterades av Werkö , liksom tidigare av Sir George Pickering [ 17 ] .Därför krävs upprepade mätningar , framför allt hos riskindivider .Underdiagnostik och underbehandlingUnderdiagnostik och underbehandling av hypertoni utgör sannolikt fortfarande ett större kliniskt/medicinskt problem än överbehandling [ 18 ] , trots att överbehandling säkert även förekommer bland vissa grupper där kostnadseffektiviteten är mycket låg , t ex bland i övrigt friska , premenopausala unga kvinnor [ 2 ] .En grund för detta påstående är att underbehandling hos definierade riskgrupper kostar liv och hälsa , t ex bland diabetiker , njursjuka
samt hos patienter med tidigare manifestation av cerebro-vaskulär sjukdom ( PROGRESS ) att döma av ett flertal studier inom den evidensbaserade medicinen .Överbehandling kostar pengar och kan tänkas medikalisera vissa individer , men lär ej påverka morbiditet eller mortalitet negativt eftersom inget modernt hypertoniläkemedel har visat sig vara farligare än placebo .En optimal hypertonivårdEn optimal hypertonivård bör präglas av helhetssyn , individualiserad behandling , kostnadseffektivitet och vara evidensbaserad .Siktet bör vara inställt mot framtiden och en förbättrad och lättillgänglig vård på basen av såväl livsstilsåtgärder som anpassad farmakoterapi ;inte blicka i bakspegeln med en återgång till tidigare decenniers synsätt präglat av en mer begränsad syn på hypertonitillståndet och dess komplikationer samt en idag föråldrad , betydligt mer rigid behandlingsfilosofi ( » stepped-care model « ) .Väntar på uppdaterade uppgifterLäkemedelsverkets uppgift är att utfärda rekommendationer
för läkemedels korrekta användande i Sverige , medan SBUs uppgift är att samla den evidensbaserade medicinska grunden för ställningstagande i kliniska frågor .Ett samarbete lär kunna ge bäst resultat , men de två statliga myndigheterna har inte helt identiska roller utan bör komplettera varandra .Vi väntar på nya uppdaterade svenska rekommendationer för hypertonivård !JävsdeklarationPeter Nilsson är ej anställd av någon organisation eller företag utanför universitet eller offentlig sjukvård , samt innehar ej aktier i läkemedelsindustri .
