Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Symtomen
, inte röntgenundersökningen , styr valet av behandlingSAMMANFATTATSambandet mellan artrossymtom och röntgenologisk artros är svagt .Muskelstyrka och psykosociala aspekter förklarar symtom och funktionsnedsättning i högre grad än vad röntgenfynd gör .Vid lätta och måttliga artrossymtom kan diagnosen ställas med hjälp av kliniska kriterier eftersom det är symtomen och inte resultatet av en röntgenundersökning som styr valet av behandling .Röntgenundersökning bör främst utföras om annan allvarlig orsak till symtomen misstänks eller då operativa åtgärder diskuteras .Det finns ingen enkel och generellt accepterad artrosdefinition .I stället tillämpas olika definitioner för olika ändamål .I kliniken ställs traditionellt diagnosen artros med hjälp av röntgenundersökning .Med tiden har det dock blivit klarlagt att förekomsten eller graden av röntgenologiska förändringar inte stämmer överens med den enskilda patientens smärta eller funktionsproblem .Denna diskrepans kan ha flera orsaker
: 1 ) artrossjukdomen har givit symtom i ett tidigt skede , då ännu inga röntgenologiska förändringar har utvecklats , 2 ) patienten har röntgenundersökts med felaktig teknik , varvid artrosförändringar inte har kunnat registreras , 3 ) patientens besvär har annan orsak än brosk- eller benförändringar .Från klinisk synpunkt kan man därför diskutera om röntgenologiska kriterier ensammma ska utgöra grunden för behandling .Initialt inriktas behandlingen på symtomlindring och funktionsförbättring eftersom det inte finns någon kausal behandling av artros .Avancerad artros kan behandlas med ledartroplastik , men endast en bråkdel av patienterna blir aktuella för operativa åtgärder .I denna artikel ligger fokus på diagnostik av den stora majoriteten artrospatienter , dvs patienter med lätt eller måttlig artros , som inte är aktuella för operativa åtgärder .DefinitionAmerican College of Rheumatology har tagit fram den vanligast förekommande definitionen av artros ( Fakta 1 ) .Denna definition
innehåller både röntgenologiska och kliniska kriterier .Definitionen har kritiserats , bl a av epidemiologer , eftersom ett annat urval av befolkningen definieras som artrossjuka jämfört med om traditionella röntgenologiska kriterier används .Observera dock att man med god sensitivitet och specificitet kan diagnostisera knäartros med enbart kliniska kriterier som smärta , krepitationer , stelhet , benpålagringar och ålder ( Fakta 1 ) .Varierande genes för knäartrossmärtaDe två vanligaste typerna av smärta vid knäartros är generaliserad knäsmärta ( medial och lateral smärta ovan och/eller nedom ledspringan ) och medial knäsmärta ( vanligast över tibia ) [ 1 ] .Patienter med generaliserad knäsmärta rapporterar sämre funktion , framför allt vid knäböjning , mer morgonstelhet och mer nattlig smärta .Patienter med medial smärta har mer ont vid gående .Smärtan karakteriseras också olika av patienter med generell respektive medial smärta .Dessa fynd stödjer antagandet att knäartros är en heterogen
sjukdom , där smärtan har olika genes hos olika individer och förmodligen också vid olika skeden hos samma individ .Skillnaderna i smärtlokalisation kan inte förklaras av röntgenfynden .Många faktorer bakom smärtanBåde strukturella och psykosociala faktorer har föreslagits bidra till artrossmärta .De strukturella faktorerna inkluderar periostit , synovial inflammation , subkondrala mikrofrakturer , kondromalaci och ligament- och meniskskador .Hos höftartrospatienter har synovit med åtföljande högt intrakapsulärt tryck i leden visats korrelera med såväl nattlig smärta som igångsättningssvårigheter och smärta vid gång[ 3 ] .Det har också föreslagits att synovit med högt intrakapsulärt tryck är en förklaring till höftartrossmärta .Synovit i höftleden kan diagnostiseras med ultraljud .Patienter med knä- , menisk- eller korsbandsskada rapporterar mer smärta än matchade kontrollpersoner oavsett om de har utvecklat röntgenologisk artros eller inte [ 4 ] .Som ett alternativ till den gängse
uppfattningen att artros uppkommer efter en meniskskada har meniskskada föreslagits vara ett tidigt tecken på artros [ 5 ] .Artros drabbar ju inte bara ledbrosket utan också övriga ledstrukturer .Detta faktum kan vara en bidragande orsak till att det är svårt att skilja mellan smärta som härrör från artros och smärta som härrör från annan ledskada .Jämförelser mellan patienter med primär artros och patienter med knäskada och artros , posttraumatisk artros , försvåras också av att knäskadade patienter får artros kanske 20-30 år tidigare i livet än patienter med primär artros .Flera studier har visat att både quadricepssvaghet och psykosociala faktorer har ett avsevärt starkare samband med smärta än vad röntgenförändringar har [ 6 , 7 ] .Även funktionsnedsättning förefaller förklaras till större del av andra faktorer än röntgenfynd .McAlindon [ 8 ] fann att funktionsnedsättning vid knäartros förklaras till större del av quadricepssvaghet , knäsmärta och ålder än av grad av röntgenologisk
knäartros .Figur 1 .På frågan » Hur mår du ? « ställd vid ett mottagningsbesök svarade en 40-årig höftartrospatient med lätt smärta och rörelseinskränkning : » Mina röntgenbilder är så dåliga . « Patienten visade tecken på depression , hade påbörjat omskolning och slutat med alla fritidsaktiviteter för att undvika att förvärra » förslitningen « .Svagt samband mellan smärta och röntgenfyndTraditionellt betraktar vi smärta som ett symtom på en underliggande patoanatomisk förändring .Vid artros är detta samband svagt .Möjliga orsaker kan vara att röntgenfynden visar resultatet av en process och inte speglar själva processen , att röntgenundersökningen utförts på ett sådant vis att faktiska förändringar inte har kunnat registreras respektive att de röntgenfynd som vi tror utgör artros inte representerar hela sjukdomen eller inte är orsaken till symtomen .Även om det bland grupper av individer finns ett samband mellan röntgenologiska ledförändringar och ökande smärta är sambandet mellan
röntgenfynd och smärta svagt för den enskilde .I populationsbaserade studier rapporteras knäsmärta av knappt hälften av individerna med röntgenologisk knäartros [ 9-11 ] .I en av dessa studier , baserad på Framinghamkohorten , hade endast 15 procent av dem som rapporterade knäsmärta röntgenfynd som överensstämde med knäartros [ 9 ] .Eftersom artrosförekomsten ökar med ökande ålder kan man förvänta sig ett starkare samband vid högre åldrar .Det var dock inte mer än 21 procent av individer mellan 51 och 74 år med knäsmärta som hade knäartros på röntgen [ 9 ] .Sambandet mellan smärta och olika röntgenfynd ( minskad ledspringa och osteofyter ) är oklart .Flera undersökningar antyder ett starkare samband mellan förekomst av osteofyter och smärta än mellan minskad ledspringa och smärta , medan andra inte har funnit detta samband [ 4 , 11 , 12 ] .I en jämförelse av röntgenfyndens lokalisation och typ fann man att osteofyter oftast var associerade med smärta , oavsett om osteofyterna var lokaliserade
patellofemoralt eller tibiofemoralt .Minskad ledspringa , oavsett lokalisation , var inte associerad med smärta .Det fanns dock en tendens till att en gravare minskning av ledspringan var associerad med mer smärta [ 12 ] .Även sambandet mellan kliniska fynd , som svullnad , ömhet och krepitationer , och röntgenfynd var svagt [ 13 , 14 ] .Man har diskuterat om röntgenteknikens relativa okänslighet vad gäller att upptäcka broskförändringar – möjligen beroende på bristfällig teknik ( se artikel på sidan 4358 ) – och ett onyanserat smärtskattningsformulär skulle kunna förklara det svaga sambandet mellan röntgenfynd och smärta .I populationsbaserade studier har smärta oftast definierats som » smärta de flesta dagar under minst en månad « [ 8 , 9 , 11 , 12 ] .I studier av artrospatienter [ 1 , 7 ] har oftast ett självadministrerat frågeformulär använts för att utvärdera smärta i olika situationer under en vecka [ 15 ] .Även om det visat sig att olika frågor har olika känslighet vad
gäller att upptäcka röntgenologisk artros [ 16 ] är skillnaderna relativt sett små och förklarar troligen inte det svaga sambandet mellan de patoanatomiska fynden och symtomen .Röntgenundersökning bara när operation planerasKliniska kriterier kan således användas för att ställa diagnosen artros , men det finns en diskrepans mellan den patoanatomiska diagnosen och patientens upplevda symtom .Hur ställer vi då artrosdiagnosen , och bör alla patienter röntgas ?I en engelsk studie av primärvårdspatienter med lumbalsmärta visade sig röntgenundersökning av ryggen förstärka patienternas sjukdomsupplevelse [ 17 ] .Det ansågs osannolikt att röntgenundersökningen i sig hade påverkat patienterna , och författarnas konklusion var att sådan undersökning inte ska rekommenderas i behandlingprogram inom primärvården .I stället bör patientutbildning ingå , i vilken man bör förklara röntgenundersökningens begränsade värde beträffande diagnostik , val av behandling och prognos .Studien har nyligen beskrivits
i en kort rapport i Läkartidningen [ 18 ] , där författaren menade att man även i Sverige kan avstå från att rekommendera röntgenundersökning som rutinåtgärd vid handläggning av ryggont .Som exempel beskrev författaren patienter som sagt » innan trodde jag att det bara var muskelbesvär , men nu har jag slutat mitt arbete eftersom det visade sig på röntgen att det var förslitningar som orsakade besvären « .Precis som vid ryggbesvär är sambandet mellan röntgenfynd och symtom svagt vid knä- och höftbesvär , och man bör även för dessa leder fråga sig när röntgenundersökning används bäst ( Figur 1 ) .När ingen operativ åtgärd planeras krävs troligen ingen röntgenundersökning för att ställa diagnos och påbörja behandling .Innan röntgenundersökning utförs måste patienten informeras om att röntgenfynden inte alltid kan förklara symtomen vid artrossjukdom och att det är symtomen som styr valet av behandling .För patienter med lätta eller måttliga symtom och där operativa åtgärder inte är
aktuella kan artrosdiagnosen ställas med hjälp av kliniska kriterier .Röntgen bör användas om annan orsak till symtomen behöver uteslutas och när operation diskuteras .* Potentiella bindningar eller jävsförhållanden : Inga uppgivna .
