Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Orsaker
, möjligheter att förebygga samt följder på lång siktFörfattarna till denna översiktsartikel [ 1 ] tar upp en mycket central fråga inom den neonatala intensivvården .Respiratorbehandling av mycket för tidigt födda barn medför oundvikligen någon form av lungskada .Artikeln ger en omfattande genomgång av den kunskap som idag finns beträffande orsaker till uppkomsten av sådan skada som kan utvecklas till kronisk neonatal lungsjukdom ( CLD ) alternativt bronkopulmonell dysplasi ( BPD ) .Möjligheter att begränsa lungskadan berörs även .Det mycket omogna och för tidigt födda barnets lunga är i många avseenden unik i sitt sätt att reagera vid övertrycksventilation .Begreppet atelektrauma ( atelektas + trauma ) beskrivs .Den omogna lungans alveoler och perifera luftvägar tenderar att falla samman bland annat på grund av en icke optimalt fungerande ytspänningsnedsättande faktor ( surfaktant ) .Den perifera luftvägens tendens att kollabera under ventilation har visat sig vara en orsak till
uppkomsten av lungskada .Att etablera en optimal lungvolym ( FRC ) är väsentligt för att reducera lungskadan .Flera studier visar att en optimal rekrytering av lungalveoler är viktig .Detta kan ske med hjälp av tillräckligt högt slutexpiratoriskt respiratortryck ( PEEP ) eller medelluftvägstryck , exogent tillfört surfaktant , samt med hjälp av högfrekvent ventilation ( HFV ) .Den omogna lungan har också visat sig mycket känslig för regional överdistension av perifera luftvägar och alveoler .Begreppet volymtrauma diskuteras i artikeln .Ventilation med stora tidalvolymer medför tänjningsskador av både lungans kapillärendotel och luftvägsepitel .Att respiratorbehandla med små tidalvolymer och högre andningsfrekvens ger mindre tänjningsskador i lungan .Att dessutom ge surfaktantbehandling innan respiratorbehandling påbörjas har visat sig i djurstudier ge en jämnare fördelning av ventilationen i lungan och därmed ett mindre volymtrauma .Sålunda är både endexpiratorisk och endinspiratorisk
lungvolym av stor betydelse för eventuell lungskadeutveckling .Syrgastoxicitet är sedan länge en känd faktor för utveckling av kronisk lungsjukdom ( CLD/BPD ) hos det för tidigt födda barnet på grund av ett outvecklat försvar mot toxiska syrgasprodukter .Detta medför att känsliga enzymsystem skadas i lungan , protein- och DNA-syntes hämmas , och att surfaktantsyntesen i lungan påverkas negativt .Respiratorbehandlingen har även visat sig kunna initiera ett flertal inflammatoriska processer i lungan , såsom aktivering av granulocyter , ökad förekomst av inflammatoriska mediatorer ( » platelet activating factor « , tromboxan B2 ) samt ökad förekomst av TNF-alfa och cytokiner .Hur förhindrar man lungskadeutveckling vid respiratorbehandling hos för tidigt födda barn ?Vid akut neonatal lungsjukdom som leder till andningsinsufficiens är lungans FRC minskad .Delar av lungan är atelektatisk och målsättningen med respiratorbehandlingen är att öppna ( rekrytera ) dessa områden samt att » hålla
dem öppna « för att möjliggöra ventilation .FRC bör normaliseras .Denna rekrytering av lungvolym bör ske utan att lungan överexpanderas och härigenom påverkar lungcirkulationen negativt .Optimal lungvolym bör eftersträvas vid val av respiratortryck .Även då det gäller val av andetagsvolym skall optimalitet eftersträvas för att åstadkomma en jämn fördelning av varje andetag till lungans öppna partier utan att åstadkomma volymtrauma .Ofta används lungröntgen för att värdera optimal lungvolym men studier har visat att detta ibland är vilseledande .Att försöka skatta den intrapulmonella shunten med hjälp av bestämning av kvoten arteriellt/alveolärt sygastryck har visat sig vara ett användbart instrument i kombination med lungröntgen .I artikeln ställs frågan hur man på bästa och säkraste sätt etablerar och normaliserar en funktionell residualkapacitet hos nyfödda med en omogen lunga som tenderar att falla samman och bilda atelektaser .Tre välkända behandlingsstrategier diskuteras , nasalt
övertryck ( CPAP ) , surfaktantbehandling , samt högfrekvent ventilation ( HFV ) .Det finns idag ett flertal studier som pekar mot att användandet av nasal CPAP-behandling vid akut neonatal lungsjukdom på sikt minskar risken för utveckling av lungskada och kronisk neonatal lungsjukdom .I artikeln påpekas dock risken att man , med denna behandlingsprincip , fördröjer behandling med exogent tillfört surfaktant som man vet har en skyddande effekt mot neonatal lungskada .Fler studier efterlyses .Exogent tillfört surkaktant verkar genom att öppna upp atelektatiska delar av lungan vid akut neonatal lungsjukdom .FRC ökar härigenom .Risken för luftläckage och pneumotorax minskar betydligt och vissa studier pekar på att surfaktantbehandling minskar svårighetsgraden vid eventuellt uppkommen kronisk neonatal lungsjukdom .En del studier pekar även på att profylaktisk behandling med surfaktant kan ha en bättre skyddande effekt på lång sikt mot lungskada jämfört med att ge surfaktant vid redan uppkommen
neonatal lungsjukdom .Att reducera risken för neonatal lungskada med HFV är mycket omdiskuterat .Målsättningen med HFV är att optimalisera lungvolymen samt att bibehålla en normal » medel-FRC « .Ett flertal kliniska jämförande studier mellan konventionell respiratorbehandling och HFV vid akut neonatal lungsjukdom har genomförts .En del av dessa studier har visat mindre förekomst av CLD/BPD efter HFV-behandling .Andra studier har emellertid inte kunnat påvisa någon skillnad mellan de båda behandlingsprinciperna .Likaså har vissa studier pekat på en ökad risk för utveckling av periventrikulär hjärnskada vid HFV-behandling , som i andra studier inte kunnat bekräftas .När det gäller att undvika volymtrauma finns ett flertal djurstudier som visar mindre förekomst av lungskada då man använder låga tidalvolymer och högfrekvent ventilation .Även i detta fall är emellertid jämförande studier på underburna barn inte helt konklusiva .Som riktlinje är dock rekommendationen att man med sin respiratorbehandling
skall förhindra lungatelektaser med tillräckligt högt respiratortryck samt att använda så låga tidalvolymer som möjligt .Artikeln diskuterar även definition av lämplig arteriell koldioxidnivå där vissa studier har framfört fördelar med att tilllåta höga PaCO2-nivåer vid respiratorbehandling av nyfödda .Författarnas bedömning i detta avseende är dock att man med dagens kunskap bör sträva efter » normal « PaCO2-nivå till dess säkrare studier framkommer .Vad beträffar arteriell syrgasmättnad mätt med pulsoximetri rekommenderas mättnad mellan 89 och 94 procent .Man stöder sig här på undersökningar som visar att val av högre syrgasmättnad kraftigt ökar risken för allvarlig ögonskada och kronisk neonatal lungsjukdom .Slutligen berörs i artikeln de långtideffekter på lungans utveckling som respiratorbehandling kan medföra vid grav underburenhet .Störd utveckling av lungans alveoler med sämre utvecklade alveolarsepta samt ett minskat totalantal alveoler med ökad fibros i perifer
luftväg kan bli följden .Likaså finns risk för underutveckling av lungans kärlbädd .Dessa skador kan givetvis medföra lungproblem under barndomen samt i vuxen ålder .Detta berörs dock inte i denna översiktsartikel .
