Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
SAMMANFATTATBestämning
av njurens förmåga att koncentrera urin är sedan länge ett väsentligt prov på njurfunktion vid tubulointerstitiell njursjukdom , t ex kronisk pyelonefrit .Desmopressintest är det främsta , men inte enda , testet för att bedöma njurarnas koncentrationsförmåga .Isotopundersökningar av njurarna utmärks av att de är enkla och skonsamma för patienten och utan kontraindikationer .Ofta kompletterar de röntgen- eller ultraljudsundersökningar , eftersom de är funktionella och kan ge kvantitativa mått på olika funktionsparametrar .Strålbelastningen är som regel betydligt lägre än för motsvarande röntgenundersökning .Ultraljudsundersökning av blodflödet i njurartärerna och i njurparenkymet har blivit lättare sedan högupplösande 2D-färgdoppler-ultraljudssystem tillkommit i klinisk praxis .I föregående nummer av Läkartidningen beskrevs olika metoder att bestämma glomerulär filtrationshastighet , det främsta måttet på njurarnas funktion .Här följer nu ett andra avsnitt , en sammanfattning
av ett möte i Malmö förra hösten , som beskriver övrig njurfunktionsbestämning med mätning av koncentrationsförmåga , njurblodflöde samt isotopdiagnostik .Desmopressintest för koncentrationsförmåga Bestämning av njurarnas förmåga att koncentrera urin är sedan gammalt ett viktigt prov på njurfunktionen vid tubulointerstitiell njursjukdom , t ex kronisk pyelonefrit .Desmopressintest ( Minirintest ) är det främsta , men inte enda , testet på njurens koncentrationsförmåga ( Tabell I ) .Desmopressin är namnet på 1-deamino-8-D-argininvasopressin ( dDAVP ) , som är det deaminerade kroppsegna antidiuretiska hormonet AVP , vars argininmolekyl dessutom ersatts av sin högervridande isomer .Desmopressin är en selektiv agonist till V2-receptorer belägna basolateralt på celler i samlingsrören .I jämförelse med AVP är desmopressin mer potent , har längre duration och lindrigare biverkningar [ 1 ] .Desmopressintestet används även för differentialdiagnostik vid diabetes insipidus .Vid nefrogen
diabetes insipidus har njurarna helt eller delvis förlorat förmågan att reagera på både AVP och desmopressin .Vid central diabetes insipidus är hypofysens förmåga att insöndra AVP nedsatt eller saknas helt .Njurarnas koncentrationsförmåga är däremot bibehållen , och de reagerar därför på desmopressin på ett normalt sätt .Litium är den i särklass vanligaste anledningen till nefrogen diabetes insipidus och till diabetes insipidus över huvud taget .En sökning nyligen i WHOs databas för biverkningar visade att av totalt 385 rapporter om läkemedelsinducerad diabetes insipidus var litium misstänkt substans i 159 av fallen .Litium blockerar den kaskad av intracellulära reaktioner som följer på AVPs förening med samlingsrörens V2-receptor och som därigenom upphäver koncentrationsmekanismen .Standardiserat test .Det standardiserade desmopressintestet utförs på följande sätt : Vattenkarens från kl 22 .Maximalt 150 ml vatten mellan kl 22 och 08 och därefter ingenting mellan kl 08 och 11 , återhållsamhet
resten av dagen .Desmopressin ges kl 08 subkutant 4 µg eller intranasalt 40 µg .Blåsan töms någon gång före kl 10 , denna urin kastas , samt någon gång mellan kl 11 och 16 , prov från denna urin lämnas för osmolalitetsbestämning .Desmopressintestets utfall kan påverkas av många omständigheter ( Tabell II ) .Normalvärden utarbetade av Tryding och medarbetare [ 2 ] tar hänsyn till ålderns inverkan ( Tabell III ) .Vattenkarensens betydelse är inte så stor som man förr trott [ 2 ] .Medlet kan ges per os ( biologisk tillänglighet 1 procent ) , intranasalt ( biologisk tillgänglighet 10 procent ) , subkutant , intramuskulärt eller intravenöst , men de båda senare metoderna har inga fördelar .Den perorala vägen används i terapeutiska sammanhang , t ex för behandling av enures .Jämfört med subkutan tillförsel ger intranasal tillförsel likvärdig maximal effekt på urinens osmolalitet , men durationen är kortare ( fast tillräcklig ) , och serumnivån av dDAVP är ej korrelerad till dosen
[ 3 ] .Desmopressintestet kan påverka utfallet av renala clearancebestämningar om de utförs samtidigt och ge en lätt , övergående sänkning av glomelurär filtrationshastighet ( glomerular filtration rate , GFR ) på högst cirka 10 procent [ opubl data ] .Tabell I. Översikt över test på njurarnas koncentrationsförmåga .Tabell II .Faktorer som påverkar desmopressintestets utfall .Tabell III .Åldersrelaterade referensvärden ( nedre normalvärdesgräns ) för njurarnas koncentrationsförmåga .Desmopressintest inom psykiatrin .Den kliniska betydelsen av att bestämma tubulusfunktionen kan illustreras med exempel från psykiatrin [ 4 ] .Nedsatt tubulusfunktion leder hos många patienter som behandlas med litium till polyuri , vilken är potentiellt letal på grund av risken för accidentell litiumintoxikation .Bland 142 patienter som behandlats med litium i minst 15 år ( genomsnitt 19 år ) hade 44 procent reducerad urinkoncentrationsförmåga , och 12 procent hade nefrogen diabetes insipidus .Att döma av
en utsättningsstudie hos 13 av dessa 142 patienter var reduktionen irreversibel [ 4 ] .Detta står i kontrast mot fynden i en annan litiumpopulation , där den genomsnittliga behandlingstiden var cirka sex år .Bland dessa patienter var andelen med nedsatt koncentrationsförmåga 21 procent , ingen hade diabetes insipidus och nedsättningen var åtminstone delvis reversibel .Emellertid försämrades patienternas njurfunktion under de följande cirka sju åren i den mån de fortfarande behandlades med litium , så att andelen med nedsatt tubulusfunktion då närmade sig långtidsstudiens [ 5 ] .De kliniska konsekvenserna av ovannämnda fynd är flera .Regelbunden kontroll av njurfunktion , särskilt urinkoncentrationsförmågan , är nödvändig bland patienter som behandlas med litium .Ett lämpligt screeningtest är dygnsmätning av urinvolym , eftersom polyuri bland dessa patienter nästan alltid orsakas av litium .Följaktligen är diabetes insipidus som regel av nefrogen typ .Det kan diskuteras om inte desmopressintest
bör vara fast rutin , t ex före behandlingens igångsättande och därefter vart femte år .Mätning av vätskeintag kan användas som alternativ till urinvolym .Patienter med polyuri bör erbjudas ett varningskort att bära i plånbok eller handväska som anger att litiumbehandling är insatt och att lågt vätskeintag kan leda till intorkning och litiumförgiftning .IsotopmetoderNjurarna hör till de organ i kroppen som är väl lämpade att undersöka med isotopteknik , eftersom de radioaktiva markörer som används kan liknas vid naturliga slaggämnen som snabbt elimineras från blodbanan och utsöndras i urinen .Om dessutom markören utsöndras via en känd fysiologisk mekanism ( glomerulusfiltration , tubulär sekretion av organiska anjoner ) i njurarna föreligger de bästa betingelser för en bedömning av av njurfunktionen .De isotopmetoder som används i klinisk rutin är :* Renografi , en dynamisk registrering av upptagshastigheten av en markör i njurparenkymet och dess utsöndring i urinen .* Skintigrafi
, en statisk avbildande registrering av upptaget av markör i njurparenkymet .* Clearancemätningar med isotopmärkta markörer för bestämning av volymflöden , t ex GFR .* Isotopmiktionsuretrocystografi ( MUC ) för refluxdiagnostik .I Faktaruta 1 ges en översikt över dessa metoders användbarhet och begränsningar .Här följer några kommentarer till uppgifterna .Radioaktiva farmaka för njurundersökningar .51Cr-EDTA och 99mTc-DTPA är filtrationsmarkörer och kan följaktligen båda användas för bestämning av GFR , den senare kommer dock till användning endast i samband med renografi .Rutinmässigt utförs undersökningen med engångsinjektion ( single injection ) , dvs intravenös injektion av markören och blodprovstagning för analys av försvinnandehastigheten i plasma och ingen urinsamling .För närmare beskrivning av tekniken , referensvärden och metodfel hänvisas till Granerus [ 6 ] .Iohexolclearance har visat god överensstämmelse med 51Cr-EDTA-clearance .99mTc-MAG3 har till skillnad från filtrationsmarkörerna en hög grad av proteinbindning , vilket förhindrar filtration , och MAG3 elimineras enbart via tubulär sekretion .Extraktionen injurarna är ca 2,5 gånger högre än för en filtrationsmarkör , och MAG3 har blivit den mest använda markören för gammakamerarenografi .Med sitt högre upptag i njuren ger MAG3 en säker funktionsbedömning även vid mycket nedsatt njurfunktion .99mTc-DMSA är annorlunda som markör genom att den binds till intracellulära proteiner i cytoplasman i de proximala tubuluscellerna och utsöndras i mycket liten utsträckning till urinen .Följaktligen är den lämplig för statisk bildregistrering och för tomografi .Vid direkt-isotop-MUC instilleras 99mTc som perteknetat löst i kroppsvarmt koksalt i blåsan .Instillationen sker under kontinuerlig bildtagning och under kontroll av blåsfyllnad och blåstryck .Eventuell vesikoureteral reflux diagnostiseras genom påvisbar aktivitet i uretärer och njurbäcken .Metoden anses mer skonsam och mer fysiologisk än motsvarande
röntgenundersökning , men den ger inte samma anatomiska vägledning .De båda metodernas känslighet för att påvisa en reflux anses väsentligen likvärdig .Vid den indirekta metoden utnyttjas den till blåsan utsöndrade aktiviteten efter en utförd renografiundersökning , och blåsan behöver således inte kateteriseras .Nackdelen med metoden är att viss aktivitet kan finnas kvar i njurbäcken och uretärer och försvåra bedömningen av små refluxer .Figur 1 .Indikationer för renografi/njurskintigrafi vid Universitetssjukhuset i Linköping år 2000 ( n=401 ) .Figur 2 .Övre bilden : Baslinjerenogram och efterföljande kaptoprilrenogram hos patient med unilateral vänstersidig njurartärstenos .Med ACE-hämning fås minskad glomelurär filtration och kraftigt reducerad urinproduktion i den afficierade njuren , vilket orsakar en retention av isotopen i njurparenkymet och en stigande kurva med tiden ( den tunnare kurvlinjen ) .Nedre bilden :Det kontinuerliga parenkymupptaget och oförmågan till utsöndring av isotopen
till njurbäckenet efter ACE-hämning åskådliggörs tydligt i den samtidigt registrerade bildserien ( 8 ×2 minuter ) .Som jämförelse utsöndrar den kontralaterala högra njuren isotopen omgående till njurbäckenet , vilket motsvaras av den fallande amplituden i denna njures renogram .Njurarna är avbildade bakifrån , det vill säga höger njure till höger på bilden .Indikationer .Den vanligaste indikationen för renografi är screening av njurartärstenos i samband med hypertoniutredning .Hos barn är huvudindikationen för isotopundersökning av njurarna påvisandet av parenkymskada/njurpåverkan efter misstänkt pyelonefrit , vilket kan göras med DMSA-skintigrafi alternativt MAG3-renografi .Kontroll av avflödesförhållandena i övre urinvägarna är också en vanlig indikation hos såväl barn som vuxna ( Figur 1 ) .Relativfunktionen ( sidofördelningen , » differential function , split function « ) uttrycks i procent av totalfunktionen .Isotopmetoderna renografi respektive njurskintigrafi är de metoder
som står till buds i klinisk praxis för kvantitativ bestämning av sidofördelning av njurfunktionen .Med god teknik är bestämningen mycket exakt och har mycket god reproducerbarhet .I allmänhet gäller att det är likvärdigt att använda DMSA , en filtrationsmarkör som DTPA eller en tubulärt secernerad markör som MAG3 för bestämning av relativfunktion .Alla tre typer av markörer ger samma relativfunktion med adekvat teknik .Normalt är sidofördelning av njurfunktion mycket nära 50/50 procent .Njurarnas sammanlagda njurfunktion bestäms i kliniken vanligen med 51Cr-EDTA-clearance eller som alternativ iohexolclearance .Med njurarnas separatfunktion menas vardera njurens funktion i absoluta tal .Vanligtvis bestäms separatfunktionen genom att kombinera en relativbestämning utförd med renografi med en absolut GFR-bestämning med 51Cr-EDTA eller iohexol .Vissa utvärderingsprogram för gammakamerarenografi innehåller också en beräkningsalgoritm för en separatfunktionsbestämning .Denna clearancebestämning
är något mindre tillförlitlig än en konventionell bestämning med blodprov men många gånger tillfyllest för den kliniska frågeställningen .Njurartärstenosdiagnostik .För screening av patienter med misstänkt renovaskulär hypertoni görs kaptoprilrenografi , dvs ett renogram efter akut hämning av renin-angiotensinsystemet .Ett sådant har ett specifikt utseende vid en hemodynamiskt signifikant njurartärstenos ( Figur 2 ) .Metoden är etablerad sedan tiotalet år och utförs i Sverige på ett standardiserat sätt för att underlätta uppföljning och värdering av tekniken [ 6 ] .År 1995 utfördes 2 300 kaptoprilrenogram i Sverige , och prevalensen av renovaskulär hypertoni bland de undersökta patienterna kunde uppskattas till knappt 4 procent .Metoden har hög sensitivitet och specificitet ( 90 procent ) för täta huvudstamsstenoser och ej alltför nedsatt njurfunktion ( > 30 procent av totalfunktionen på den sjuka njuren ) men är sämre vid grenstenoser , bilaterala stenoser och vid kraftigt nedsatt
njurfunktion .Metoden kan även utnyttjas för uppföljning av patienter som genomgått operation eller ballongdilatation av stenosen .Parenkymskada .DMSA-skintigrafi har i upprepade studier visat högre sensitivitet än urografi eller ultraljud för påvisandet av såväl njurpåverkan vid akut pyelonefrit som pyelonefritärr hos barn [ 7 ] .Även om åsikterna varierar anses påvisande av njurskada efter pyelonefrit vara av värde för ställningstagandet till fortsatt profylaktisk behandling och kontroller .Frågan om behovet av DMSA-skintigrafi i det akuta skedet av misstänkt pyelonefrit är mer kontroversiell , eftersom hälften av alla parenkymförändringar i det akuta skedet har försvunnit vid uppföljning efter några månader [ 8 ] .Undersökning av blodflöde med duplexultraljud Ultraljudsundersökning av blodflödet i njurartärerna och i njurparenkymet har blivit lättare sedan tillkomsten av högupplösande 2D-färgdoppler-ultraljudssystem .Man brukar välja mellan kurvolinjär 5-MHz- ( mager patient )
eller 3-MHz-givare ( adipös patient ) .Njurartärens förgreningar lokaliseras med lätthet i njurparenkymet ( t ex a arcuata och a interlobaris ) .Färgdopplern är särskilt känslig för mycket låga volymflöden i små kortikala kärl och underlättar analys av genomblödningsmönstren i vävnader , men den differentierar varken mellan olika flödesriktningar eller mellan arteriellt och venöst blodflöde .När man med färgdopplern har lokaliserat ett kärlavsnitt av intresse bör man med pulsad doppler mäta blodflödeshastigheternas variation under hjärtcykeln .Undersökningstiden kan totalt variera mellan 30 och 60 minuter för de båda njurarna tillsammans .Direkt diagnostik av njurartärstenos .Oftast undersöks njurartärerna framifrån med patienten i ryggläge .Man kan lätt hitta njurartären proximalt vid dess avgång från aorta , vilket är det vanligaste predilektionsstället för aterosklerotiskt betingade njurartärstenoser , men det är svårt att hitta dess mellersta portioner där fibromuskulär dysplasi brukar
finnas .Flerdubblade njurartärer eller högt sittande förgreningar kan ställa till praktiska problem .Förhoppningsvis kan kortvarig intravenös infusion av ekoförstärkande mikrosfärer underlätta undersökningar av tekniskt svåråtkomliga njurartärsegment .Man mäter blodflödesaccelerationen [ 9 ] med hjälp av spektraldopplern i en eventuellt förekommande stenos .Dessutom dokumenteras de maximala systoliska flödeshastigheterna i relation till flödeshastigheterna i aorta ( s k reno-aortal relation ) [ 10 ] .Långsam acceleration och förhöjda flödeshastigheter talar starkt för signifikant njurartärstenos ( Tabell IV ) .Figur 3 .Ultraljudsundersökning av höger njure före och efter perkutan transluminal artärdilatation ( PTA ) av proximal njurartär .Njurens kraniala pol visas i en bild med färgdoppleravbildning av a interlobaris .Spektraldoppler avslöjar före artärdilatationen något dämpade blodflödesprofiler med nedsatt accelerationsindex ( AI ) .Det absoluta värdet för pulsatilt index ( PI
) är normalt , men differensen mellan värdet i vänster och höger är signifikant för högersidig njurartärstenos .Efter artärdilatation ses normalisering av accelerationsindex samt ökning av pulsatilt index ; inga sidoskillnader i pulsatilt index .Indirekt diagnostik av njurartärstenos .Patienten undersöks i sidoläge efter cirka 10 minuters vila så att systemblodtrycket och njurblodflödet närmar sig steady state .Njurarnas parenkymala och hilusnära kärl hittas oftast genom ett lateralt fönster strax nedanför revbensbågen , men ibland behövs ett mer dorsalt eller abdominellt givarläge .Spektraldopplerns mätområde placeras i interlobarartärerna tillhörande fyra olika parenkymregioner .Dopplerspektrumet registreras för beräkning av blodflödespulsatilitet och -acceleration .Ett medelvärde för pulsatilt index ( PI ) med standardavvikelse presenteras tillsammans med ett representativt överarmsblodtryck .Blodflödeshastighetsprofilen dämpas distalt om en höggradig artärstenos .Denna poststenotiska
dämpning av blodflödespulsatiliteten används som diagnostiskt tecken på en proximalt belägen förträngning med hjälp av några indexberäkningar , som har fördelen att vara oberoende av vinkeln mellan blodflödesriktningen och ultraljudsstrålen ( för vinklar< 60 grader ) :* Accelerationsindex ( AI ) beskriver den tidiga systoliska flödeshastighetsökningen .* Pourcelots » resistive index « [ Vsyst - Vdiast ] /Vsyst = RI [ 11 ] .* Goslings » pulsatility index « [ Vsyst - V diast ] /Vmedel ] = PI [ 12 ] .Många undersökare utför RI-mätningar , men PI är att föredra , eftersom det tar hänsyn till hastighetsspektrumets kurvform .Som nackdel har nämnts att PI-mätningar kräver relativt lång undersökningstid och att de påverkas av olika apparatinställningar ( förstärkning ) .Stor intraindividuell spridning kan förekomma på grund av resistansändringar i andra organ , varierande kärldiameter , kardiella faktorer ( hjärtfrekvens , klaffel ) , pulstryck , väggstyvhet och blodviskositet .Dessa hemodynamiska
faktorer är dock tämligen konstanta hos en och samma vilande patient .Därför talar AI- och PI-förändringar starkt för ändrad renal hemodynamik ( Figur 3 ) - framför allt när de tillkommer vid uppföljande undersökningar .Ett antal publikationer visar att ett reducerat distalt PI ( RI ) - värde kan urskilja patienter med renovaskulär hypertoni .I en prospektiv studie på 122 konsekutiva hypertonipatienter [ 13 ] avslöjade AI- och PI-mätningarna 84 procent av alla förekommande njurartärstenoser med angiografisk diameterreduktion > 50 procent .Specificiteten var 94 procent .Inga tekniskt misslyckade undersökningar förekom .I denna studie exkluderades dock patienter med kraftigt sänkt njurfunktion ( serumkreatinin > 200 µmol/l ) , hos vilka höga PI-värden kan förekomma .Vid njurartärstenosmisstanke hos uremiska patienter bör man därför tills vidare avstå från rutinmässiga duplexundersökningar av njurparenkymflöden .Hos patienter med endast en fungerande njure blir PI-mätningarna svårtolkade
, eftersom jämförelsen med den friska sidan bortfaller .Hos hypertensiva patienter med ovanligt låga PI-värden ( PI < 0,9 ) i parenkymala njurartärer bör dock en proximal njurartärstenos misstänkas .Å andra sidan kan ett onormalt lågt AI-värde också tala för proximal kärlstenos och därmed avslöja såväl bilateral njurartärstenos som kärlengagemang i en singel-njure .Bedömning av renovaskulär resistans .Perifer vasodilatation medför ökat blodflöde främst genom en ökning av det diastoliska antegrada flödet och dess flödeshastighet , medan det systoliska flödet och flödeshastighet knappast påverkas .Pulsatiliteten av blodflödet minskar således inte enbart vid njurartärstenos , utan även vid vasodilatation .Hos normotona , frivilliga försökspersoner och patienter med primär hypertoni har vi kunnat visa en övertygande samvariation mellan PI och av renovaskulär resistans [ 14 , 15 ] .Flera kliniska och experimentella resultat talar samstämmigt för att blodflödespulsatiliteten ändras
proportionellt med renovaskulär resistans [ 16 ] .Tillfälliga ändringar i systemblodtrycket eller andra sjukdomstillstånd kan vara av betydelse för tolkning av PI-fynd , t ex prerenalt hinder ( se ovan , PI minskar ) , akuta postrenala hinder ( PI ökar ) , njurvenstrombos ( PI ökar ) , njurinsufficiens ( PI ökar ) samt aortavitium .Under beaktande av dessa faktorer ger dock duplexteknik möjlighet att semikvantitativt värdera förändringar av renovaskulär resistans .Undersökning av transplanterade njurar .Transplanterade njurar ligger ytligt i nedre delen av buken och är lätt åtkomliga för ultraljudsundersökning .Vid flera transplantationscentrum har RI och PI använts i klinisk rutin för att diagnostisera rejektion [ 17 , 18 ] .Man har dock mött svårigheter att särskilja PI-ökningar av annan orsak , t ex akut tubulär nekros , toxisk inverkan av ciklosporin eller njurvenstrombos från dem man ser vid vaskulär rejektion .För att patienten ska kunna vara sin egen kontroll i longitudinella uppföljningar bör undersökningarna ske under reproducerbara vilobetingelser .Det behövs sannolikt fler kontrollerade studier för att slutgiltigt bedöma om rejektionsdiagnostik med ultraljud har en plats i klinisk rutin .* Hans Bendz har skrivit avsnittet om desmopressintest , Göran Granerus har skrivit om isotopmetoder för avbildning/kvantifiering och Reinhard Volkmann om undersökning av blodflöde med duplexultraljud .Tabell IV .Normalvärden för olika blodflödesindex angivna som medelvärde ( ± 1 SD ) eller övre/nedre gräns .Pulsatilt index beräknat som ett medelvärde ( ± SD ) för vardera sidan på basen av fyra olika mätningar i olika parenkymregioner .Samtliga mått utom accelerationsindex är utan sort .
