Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Behandling
viktig för att höja patientens livskvalitet och minska skaderiskerSAMMANFATTATNokturi , nattliga miktioner , är ett symtom som kan uppträda i alla åldrar men som ökar i frekvens med stigande ålder hos både män och kvinnor .Såväl hälsa som livskvalitet försämras vid nokturi .Sömnen blir sämre med dagtrötthet och illabefinnande som följd .Risken för fallskador ökar bland äldre som tvingas att stiga upp flera gånger på natten för toalettbesök .Nokturi är förenad med en ökning av nattlig diures ; ett stigande antal nattliga miktioner är förenat med en allt större förskjutning av diuresen från dagen till natten .Ett av målen vid behandling av nokturi är därför att normalisera diuresens dygnsrytm .Under det senaste årtiondet har hälsoproblem relaterade till nokturi uppmärksammats alltmer .I en studie av 6 143 äldre i Västerbotten och Norrbotten under åren 1992-1997 framkom att personer med tre eller fler nattliga miktioner hade en dubbelt så hög årlig mortalitet som personer med två
eller färre miktioner ( Figur 1 ) .Denna förhöjning kvarstod efter kontroll för ålder , kön , kranskärlssjukdom , diabetes och stroke [ 1 ] .Stor nattlig diures var tre gånger så vanligt och behov av att stiga upp nattetid för att dricka var dubbelt så vanligt bland äldre med = > 3 nattliga miktioner som bland dem som hade högst två miktioner nattetid .Nokturi bland äldreÄldre med upprepade nattliga miktioner har också sämre allmän hälsa och mer besvär med olika kroppsliga symtom , såsom sendrag och myrkrypningar i vaderna samt svettningar , jämfört med jämnåriga utan nokturi [ 2 ] .Nokturi har i vissa studier framstått som det mest besvärande symtomet från urinvägarna [ 3 ] .Mycket höga frekvenser av nokturi har rapporterats från äldre inom särskilda sjukdomsgrupper .Sålunda rapporterade Bulpitt och medarbetare att nokturi var det vanligaste symtomet ( 68 procent för både män och kvinnor ) bland patienter med isolerad systolisk hypertoni i SYST-EUR-studien [ 4 ] .Nokturi kan orsakas
av ökad nattlig diures , minskad funktionell blåskapacitet eller en kombination av bådadera [ 5 ] .Miktionsvolymen minskar med stigande ålder .Ett förhållande som minskar risken för nokturi bland äldre är att blåsan rymmer ca 30 procent mer urin nattetid än på dagen [ 6 ] .Sömnstörning vid nokturiDen skadliga inverkan på välbefinnandet som uppträder vid nokturi sammanhänger delvis med störningen av nattsömnen [ 2 ] .Bland psykiskt friska äldre på sjukhem har nokturi rapporterats som den vanligaste orsaken till sömnstörning ( 71 procent ) , följt av störande ljus eller ljud ( 38 procent ) , värk ( 33 procent ) och vadkramper ( 6 procent ) [ 7 ] .Urinträngningar nattetid ger avbrott i sömnen och uppstigning leder till klarvakenhet .Många äldre har minskad förmåga att somna om efter nattliga uppvaknanden [ 2 ] .Den ostörda tiden i sängen mellan miktionerna är för en del äldre mindre än två timmar .Då är det svårt att hinna somna om före nästa väckning .Bland äldre med tre eller flera nattliga
miktioner är det dubbelt så vanligt bland män och fyra gånger så vanligt bland kvinnor att ligga vaken mer än halva tiden i sängen under natten [ 8 ] .Den ytliga och fragmenterade nattsömnen leder till trötthet på dagen , liksom försämrad perception och balans , med ökad risk för fallskador [ 9 ] .Utveckling av diuresens dygnsrytmHos det nyfödda barnet finns inte någon dygnsrytm i diuresen .Den brittiske pediatrikern Poulton kunde redan i en studie 1952 visa att barn med primär nattlig enures hade 2-3-faldigt förhöjd diures på natten jämfört med på dagen , medan diuresens dygnsrytm bland nattorra barn var den omvända [ 10 ] .Under småbarnsåldern sker en gradvis minskning av diuresen på natten och motsvarande ökning på dagen .Vasopressinsystemet , som styr diuresen , har då etablerat sin dygnsrytm med höjning av vasopressin i plasma på natten och sänkning på dagen [ 11 ] .Bland många barn har då nattdiuresen minskat till en volym som understiger miktionsvolymen .Det har emellertid
visat sig att nästan hälften av enuretiska barn har en kvarstående nokturi sedan de blivit nattorra , något som är ovanligt bland barn som blivit torra i » normal « tid , dvs före tre års ålder [ 12 , 13 ] .Förekomsten av nattlig enures i barndomen sammanhänger delvis med ärftliga faktorer , och sådan disposition brukar vara välkänd i berörda familjer [ 14 ] .Den totala dygnsdiuresen bland vuxna är cirka 1 600±350 ml och ändras inte påtagligt med stigande ålder [ 6 ] .Däremot ändras diuresens dygnsrytm [ 15 , 16 ] .I 30-årsåldern är diuresen ungefär dubbelt så stor på dagen som på natten , medan nattdiuresen bland äldre över 65 år är ungefär lika stor som den på dagen [ 15 ] .Bland äldre ökar frekvensen sömnstörningar hos båda könen , och sömnproblem är ungefär dubbelt så vanliga bland kvinnor som bland män [ 2 ] .Normalt skall diuresen minska under sömnen , och minskningen är större vid djup än vid ytlig sömn .Den störda dygnsrytmen i diuresen bland äldre beror delvis på att den djupa
sömnen minskar , och perioder av ytlig sömn eller vakenhet i sängen ökar med stigande ålder .Nattligt polyurisyndromMed nattlig polyuri avses en ökad urinmängd från tiden för sänggåendet till uppstigning och första miktion på morgonen [ 17 ] .Eftersom diuresen på natten ( kl 23-07 ) , vid normal dygnsdiures , är större bland äldre än bland yngre , brukar man anse att nattlig polyuri föreligger om nattdiuresen är större än 20 procent av dygnsdiuresen bland yngre vuxna ( 21-35 år ) och 33 procent bland äldre [ 18 ] .Vasopressin spelar en väsentlig roll för uppkomsten av diuresens dygnsrytm .Hos friska vuxna ökar vasopressinnivåerna med stigande ålder , eventuellt som kompensation för minskad känslighet i njurens vasopressinreceptorer [ 19 ] .Bland vissa äldre , frekvensen har uppskattats till 3-4 procent , sker en utsläckning av vasopressinets dygnsrytm , och plasmanivåerna sjunker till mycket låga nivåer , i synnerhet nattetid [ 20 ] .Bland vissa äldre saknas påvisbara vasopressinmängder
i blodet under hela dygnet [ 20 , 21 ] .Det finns ett nära samband mellan nattliga miktioner och nattlig polyuri bland äldre ( Figur 2 ) [ 8 ] .Den som har ett större antal miktioner på natten än på dagen har också övervägande delen av dygnsdiuresen förlagd till natten ( Figur 3 ) [ 8 ] .Hos vissa äldre uppträder en störning i vasopressinsystemet med kraftigt sänkta eller ej påvisbara nivåer av hormonet nattetid ( Figur 4 ) , Detta tillstånd brukar betecknas som nattligt polyurisyndrom ( nocturnal polyuria syndrome , NPS ) och kännetecknas av en ökning av den nattliga diuresen , i extrema fall upp till 85 procent av dygnsmängden urin , väsentligen normal dygnsdiures och ökad törst , framför allt nattetid [ 22 ] .Figur 1 .Överlevnadskurvor ( medelvärde ± 95 procents konfidensintervall för män med tre eller flera nattliga miktioner ( 1 ) , hela gruppen män ( 2 ) , kvinnor med tre eller flera nattliga miktioner ( 3 ) samt hela gruppen kvinnor ( 4 ) [ 1 ] .Figur 2 .Diures på dagen och
på natten vid olika antal nattliga miktioner ( n=95 , ålder 75±9 år ) [ 8 ] .Törst och vätskeintagUnder den senaste tiden har det blivit vanligt att framför allt ungdomar har ett stort intag av vätska som ett led i strävandena att vårda sin hälsa .Hos äldre kan ett sådant överdrivet vätskeintag leda till ökade besvär i samband med hjärtsvikt [ 23 ] .Stort vätskeintag på dagen leder också till ökad diures på natten , eftersom äldre har svårare att göra sig av med vätskeöverskott än yngre [ 24 ] .Många äldre minskar emellertid sitt vätskeintag , framför allt mot slutet av dagen , som ett försök att minska antalet nattliga toalettbesök [ 2 ] .De allra flesta äldre har inte någon nytta av denna typ av vätskerestriktioner , och ofta har de själva upptäckt detta [ 2 , 25 ] .I själva verket är diuresens dygnsrytm förvånansvärt robust och opåverkbar av vätskeintag .Möjligheterna att påverka diuresen med förändrat vätskeintag bland vuxna , friska män ( 22-27 år ) har studerats av Gutenbrunner och
Schreiber .Försökspersonerna fick dricka en bestämd mängd vatten , och de serverades en standardiserad , vid varje tidpunkt likadan , måltid var tredje timme under ett dygn .Försöket pågick under tre dygn , och vätskeintaget under vart och ett av försöksdygnen var 100 ml , 350 ml respektive 600 ml var tredje timme .I samtliga fall var diuresen dubbelt så stor på dagen som på natten , oberoende av vätskeintag under dygnet och trots att vätskeintaget var helt lika på dagen och på natten [ 26 ] .Äldre med ökat antal nattliga miktioner på grund av nattligt polyurisyndrom har en oförmåga att öka vasopressinnivån på natten och kan därför inte minska diuresen [ 21 ] .De har en ökad törst , framför allt på natten , och en del uppstigningar föranleds av behov att dricka nattetid .Många äldre med ökad nattlig diures dricker alltför litet på dagen , i synnerhet på aftonen .Emellertid kan de inte motstå törsten under natten , utan stiger upp för att dricka eller dricker i samband med toalettbesöken .Diuresen på natten minskar inte , eftersom vasopressinsystemet inte fungerar .Minskat vätskeintag bör därför inte rekommenderas till äldre utan noggrann utvärdering av effekten .Detta med tanke på att det endast är en mycket begränsad grupp äldre med trängningsinkontinens och normalt fungerande vasopressinsystem som har nytta av ordinationen , medan majoriteten äldre plågas i onödan av törst , och i vissa fall även av ökad sjuklighet och sänkt livskvalitet på grund av bl a obstipation och uttorkning av slemhinnor i ögon , andningsvägar och underliv [ 23 ] .DifferentialdiagnoserBåde vid ofullständigt behandlad diabetes mellitus och vid diabetes insipidus förekommer ökad diures , i allmänhet under hela dygnet .Hjärtinkompensation , framför allt i ofullständigt behandlade fall , leder till nattlig polyuri , mest på grund av förhöjd halt av natriuretisk förmaksfaktor ( ANF ) [ 27 ] .Däremot är vasopressinnivån förhöjd vid hjärtsvikt [ 28 ] .Vasopressinets roll i patogenesen vid hjärtsvikt
är ofullständigt känd , men bl a hämmas hjärtats kontraktilitet via vasopressin ( V1a ) -receptorer och diuresen hämmas via V2-receptorer i njurarna [ 29 ] .Förmodligen är hjärtsvikt som orsak till nattlig polyuri mindre vanlig än vad som tidigare ansetts .I en studie bland 1 536 äldre jämtar identifierades 37 personer med = > 3 nattliga miktioner , nattdiures = > 800 ml och nattdiures = > 25 procent större än dagdiuresen [ 21 ] .Fortsatt klinisk undersökning innefattade bestämning av vasopressin och natriuretisk förmaksfaktor var fjärde timme under ett dygn inför ställningstagande till behandling med desmopressin .Två deltagare uteslöts på grund av diuretikabehandling , ytterligare två på grund av diabetes och en på grund av hjärtsjukdom .Fem avböjde deltagande av annan orsak eller utan att uppge orsak .Av de 27 som undersöktes hade alla låga eller icke detekterbara vasopressinnivåer och normala nivåer av natriuretisk förmaksfaktor samt saknade kliniska tecken på hjärtsvikt [ 21
] .Benödem är ett vanligt symtom , vanligare bland kvinnor än män , och besvären ökar vid stark värme och i samband med långvarigt stående eller stillasittande .Mobilisering av benödem , exempelvis i samband med venös insufficiens , sker när kroppen befinner sig i horisontellt läge , och allra lättast med benen i högläge .Därför är nokturi vanlig bland patienter med bensvullnad av olika genes [ 30 ] .I denna grupp finns inte anledning att förvänta sig någon störning i vasopressinsystemet .Vid sömnapnésyndrom uppstår ett kraftigt intratorakalt undertryck på grund av ökat andningsarbete mot stängd strupe , med ökat venöst återflöde som följd .Det ökade venösa återflödet ger en dilatation av hjärtats förmak och utlöser därmed en förhöjd cirkulerande nivå av förmaksnatriuretisk peptid [ 31 ] .Detta leder i sin tur till nattlig ökning av diuresen .Denna normaliseras när behandling inleds med övertrycksventilation , s k CPAP ( continuos positive airway pressure )[ 32 , 33 ] .Behandling av nokturi
på grund av nattlig polyuriNokturi orsakad av nattlig polyuri behandlas utifrån tre aspekter : vätskemängd , inverkan av diuretika samt behov av desmopressin .Vätskeintag .Även bland friska äldre uppstår polyuri vid överdrivet vätskeintag .Därför bör dryck intas enbart för att minska törsten under eftermiddagen och kvällen , om man misstänker att stora urinmängder kan bero på stort vätskeintag .Diuretika .Diuretika , t ex furosemid , intas ofta på morgonen .Det har visat sig att det kan öka diuresen under natten , medan intag av furosemid sex timmar före sänggåendet minskar den nattliga diuresen och därav följande nokturi [ 34 ] .Desmopressin .Desmopressin är en vasopressinanalog , som används under lång tid vid diabetes insipidus och barnenures .Preparatet har nyligen godkänts i Sverige för behandling av nokturi på polyuribasis .Medan halveringstiden för cirkulerande vasopressin är enstaka minuter , är desmopressins halveringstid omkring två timmar [ 35 ] .Rekommenderad dos är
0,1-0,4 mg som tablett till natten .Känsligheten för preparatet har visat sig vara störst bland personer med den största störningen i diuresens dygnsrytm .Minskningen av nattdiuresen är mer relaterad till grad av diuresstörning än till dosering [ 36 , 37 ] .Bland personer med normal eller endast lätt förhöjd nattlig diures uppkommer praktiskt taget ingen minskning av diuresen , medan patienter med stor nattdiures får en stor minskning ( Figur 5 ) [ 36 ] .Figur 3 .Kvoten mellan diuresen på dagen och den på natten ( x-axeln ) och kvoten mellan antalet miktioner vid samma tidsperioder ( y-axeln ) bland män ( kvadrater ) och kvinnor ( ringar )( r=0 , 81 ;P < 0,0001 ) [ 8 ] .Figur 4 .Vasopressinnivån i plasma ( medelvärde ± SEM ) bland män ( ålder 74±5 år ) med ( svarta staplar ) och utan ( vita staplar ) nattliga miktioner [ 21 ] .Figur 5 .Förändring av nattdiures ( medelvärde ± SEM ) i relation till initial nattdiures vid behandling med olika doser desmopressin , givet i tablett till natten
[ 36 ] .SammanfattningSammanfattningsvis kan konstateras att nattlig polyuri är en vanlig orsak till nokturi bland äldre .Den vanligaste orsaken till nattlig polyuri är störning ivasopressinsystemet med upphävd dygnsrytm och sänkta eller ej påvisbara plasmanivåer under natten eller i vissa fall hela dygnet .Hos dessa patienter kan diuresen inte hämmas av minskat vätskeintag , och de besväras ofta av törst oavsett tid på dygnet .Sömnstörningar vid nokturi är vanliga och leder till försämrad allmän hälsa och livskvalitet .Äldre med ökade nattliga miktioner löper även kraftigt ökad risk för nattliga fallskador , bl a höftfrakturer .Därför bör nokturi bland äldre utredas och behandlas , dels för att underlätta ostörd sömn och därav följande förbättring av funktionsförmåga och välbefinnande , dels för att minska skaderisker .* Potentiella bindningar eller jävsförhållanden : Inga uppgivna .
