Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Hur
påverkar vi acceptansen av preventiva budskap ?SAMMANFATTATDe flesta insjuknanden sker i populationsgrupper med måttligt förhöjda riskfaktornivåer .Effekten av traditionell läkemedelsbehandling av riskfaktorer har , främst på grund av ekonomiska fördelningsaspekter , alltmer begränsad tillämpbarhet ju lägre riskfaktornivåer som behandlas .Läkemedelsbehandlingen behöver därför kompletteras med populationsstrategiska preventionsåtgärder .De senare behöver dock utvecklas , främst vad gäller allmänhetens acceptans av budskapet , kanske genom kombinerad medicinsk och beteendevetenskaplig forskning .I detta nummer av Läkartidningen redovisar Lars Wilhelmsen och Annika Rosengren utfallet vad gäller insjuknande i lungcancer , hjärtinfarkt och slaganfall samt död oavsett orsak bland män i Preventiva Studien i Göteborg uppdelade efter riskfaktornivå vid studiens start och följda under lång tid .Budskapet i artikeln är att de flesta insjuknanden och dödsfall inträffar bland dem med måttligt förhöjda riskfaktornivåer , medan de incidenta fallen är ganska få bland de mest riskbelastade .Detta beror på att incidensen bestäms av risken gånger storleken på den exponerade populationsgruppen .Det stora bidraget till incidensen från gruppen med måttligt förhöjd risk beror således på att gruppen är så stor .Två preventionsstrategierResultatet aktualiserar den välkända motsättningen mellan de två preventionsstrategierna : högriskstrategin och populationsstrategin .Högriskstrategin är den som praktiseras inom sjukvården .Den bygger på tanken att de svårast sjuka skall ha hjälp först .Denna uppfattning har stöd både i läkaretiken sedan Hippokrates ‘ dagar och på det oskrivna kontrakt mellan vårdgivare och vårdtagare som innebär att sjukast går först , en konsekvens av läkareden .Enligt högriskstrategin skall insatserna , i en situation där resurserna är ändliga , i första hand riktas till dem med den högsta riskbelastningen .Populationsstrategin , å andra sidan , bygger på konceptet att
man för att få bäst effekt måste påverka hela eller i varje fall den överväldigande majoriteten av befolkningen .Typexemplet på en tillämpning av populationsstrategin är vaccination .För att den skall fungera krävs att hela , eller nästan hela , den riskexponerade populationen omfattas av preventionsinsatsen .Till de förväntade fördelarna med högriskstrategin hör att de svårast riskbelastade bör vara mest förändringsbenägna vad gäller både livsstilsförändringar och acceptans av läkemedelsbehandling , t ex i form av ordinationsföljsamhet , » compliance « , till behandlingen .Genom att resurserna för förändring kan riktas mot en avgränsad grupp personer bör kostnadseffektiviteten för högriskstrategin vara överlägsen den för populationsstrategin .En nackdel är den begränsade effekten .Populationsstrategins stora fördel är dess effektivitet – om man får den att fungera .En nackdel , som även Wilhelmsen och Rosengren påpekar , är att den enskilda individen med liten eller bara måttlig riskökning kan vara dåligt motiverad till livsstilsförändring eller till läkemedelsbehandling mot något man inte upplever som ett hälsoproblem .Populationsstrategin är tidskrävande ; det dröjer innan insatta åtgärder ger effekt .Dessutom finns ett behov av kontinuerliga åtgärder för att underhålla preventionen , vilket medför att kostnadseffektiviteten blir relativt låg .En utförligare diskussion av dessa förhållanden har publicerats tidigare [ 1 , 2 ] .Etiologisk fraktionEtt begrepp som anknyter till strategitänkandet är etiologisk fraktion , eller tillskriven risk .Det används för att beräkna samhällseffekter av en exponering eller en riskfaktor .Som Wilhelmsen och Rosengren visar kan 209 av de 262 inträffade lungcancerfallen , 80 procent , tillskrivas rökningsfaktorn .På motsvarande sätt kan 20 procent av hjärtinfarktinsjuknandena , 7 procent av insjuknandena i slaganfall och 24 procent av dödsfallen tillskrivas rökningsfaktorn .För faktorn serumkolesterol 5 mmol/l eller mer var motsvarande
tillskrivningsandelar 30 , 3 respektive 5 procent ; för faktorn systoliskt blodtryck 140 mm Hg eller mer 21 , 25 respektive 14 procent .Alla tre faktorerna är således betydelsefulla inte bara på individnivå utan även på samhällsnivå .Prevention riktad mot rökfaktornVad har uppnåtts och vad kan göras för att förbättra situationen ?Preventionen riktad mot rökfaktorn har varit synnerligen framgångsrik .Andelen rökare idag i befolkningen är mindre än hälften av vad den var för 30 år sedan .Även om andra aktörer stått för huvuddelen av insatsen har säkert läkarkårens inställning haft avgörande betydelse härvidlag .Det återspeglas i det faktum att bara 7 procent av läkarkåren röker , jämfört med 20 procent av befolkningen [ 3 ] .Åtgärder mot rökfaktorn är okomplicerade ur aspekten att normen , icke-rökning , är given .Den är dock komplicerad ur aspekten att åtgärden från rökarens sida innebär byte av livsstil , vilket är krävande .Åtgärder inriktade på att förhindra att unga personer börjar röka har periodvis varit framgångsrika , periodvis mindre så .På senare tid har man diskuterat vaccination av barn mot rökning [ 4 ] , vilket skulle kunna ses som en slutgiltig långsiktig lösning .Den är dock inte helt problemfri eftersom den , som all vaccination , bygger på frivillighet .Dessutom kan det finnas legala aspekter att ta hänsyn till , t ex EUs regelverk .Åtgärder mot blodtrycks- och blodfettsfaktorernaÅtgärder mot blodtrycks- och blodfettsfaktorerna är mindre problematiska på grund av att det här inte enbart rör sig om en livsstilsförändring utan även innefattar läkemedelsbehandling , som oftast ger en snabbare riskbegränsning än livsstilsförändringar .Å andra sidan är åtgärderna mot dessa faktorer mer problematiska på grund av att man tvingas till gränsdragning mellan friskt och sjukt vad gäller riskfaktornivåerna .Det som gäller är således en optimering av vilka nivåer som skall åtgärdas .Så länge behandlingen riktas mot högriskindivider är effekter och kostnadseffektivitet
mätta som » numbers needed to treat « , dvs hur många patientårs behandling som krävs för att undvika ett insjuknande , acceptabla .Den första randomiserade kliniska prövningen av blodtrycksbehandling , Veterans Administration-studien [ 5 ] , medförde därvidlag inga problem , eftersom patienterna i studien hade med dagens mått mätt mycket höga blodtryck .Sedan dess har den nedre blodtrycksgränsen för inklusion i kliniska prövningar successivt sänkts .Länge gällde ett diastoliskt blodtryck om 90 eller mer som inklusionskriterium .På senare tid har dock inklusionstrycket sänkts ytterligare [ 6 ] .Situationen vad gäller blodfettsbehandling är likartad .De tidiga studierna medförde inga problem , eftersom man behandlade extremt höga kolesterolnivåer jämfört med dem vi diskuterar idag [ 7 ] .I nyare studier har inklusionsgränserna sänkts , framför allt har de senaste behandlingsriktlinjerna inneburit en avsevärd vidgning av indikationerna för behandling [ 8 ] .Vi är nu i samma situation
beträffande blodlipid- och blodtrycksbehandling .Det finns vetenskaplig dokumentation som visar att behandling även av relativt låga riskfaktornivåer minskar risken för insjuknande .Kostnadseffektiviteten i behandlingen blir dock allt sämre och totalkostnaden allt högre ju lägre riskfaktornivåer som behandlas .I en situation med ändliga hälso- och sjukvårdsresurser måste en avvägning göras mellan olika behandlingsbehov .Det inte självklart att resurser skall användas till farmakologisk behandling av alltmer måttliga riskfaktornivåer med alltmer sjunkande kostnadseffektivitet .Högriskstrategin har alltså sin begränsning vad gäller inte bara totaleffekt utan även praktisk tilllämpbarhet i lägre riskintervall .I den situationen är vi hänvisade till att kombinera klinisk behandling med populationsstrategiska inslag .Det finns dock problem även med populationsstrategin .Preventionsinstrumenten behöver utvecklas .Vi vet att kostfaktorer har betydelse för såväl blodfetts- som blodtrycksnivåerna
[ 9 ] .Vi vet också att såväl blodfetts- som blodtrycksnivåerna i befolkningen har sjunkit under de senaste decennierna [ 10 , 11 ] .De sjunkande nivåerna är en effekt inte bara av att den farmakologiska behandlingen omfattar en allt större andel av befolkningen , nivåerna faller även bland dem som inte har behandling .Det tyder på att det finns ett verksamt instrument , låt vara att vi inte i detalj vet vilket det är och vilken dess verkningsmekanism är . » Emissionskedjan « Ytterligare ett område som behöver utvecklas är det som brukar kallas » emissionskedjan « .Budskapet skall ut , skall tas emot och accepteras av recipienten och skall slutligen av recipienten omsättas i handling i form av ändrat beteende eller förändring av livsstilen .Hittills har vi i stor utsträckning litat till » megafonmetoden « .Man har därvid utgått ifrån att allmänheten tacksamt har tagit emot budskapet och anpassat sin livsföring .Idag vet vi att denna metod visserligen fungerar men med lång tidslatens
och med behov av starkt stöd från andra aktörer .Betydande insatser har gjorts för att vidareutveckla konceptet [ 12 ] .Vi är dock fortfarande långt ifrån målet att kunna omsätta preventionsmedicinska forskningsresultat till ett förändrat beteende i befolkningen .Det behövs betydligt mer forskning inom detta område , med inslag från både medicinsk vetenskap och beteendevetenskap .* Potentiella bindningar eller jävsförhållanden : Inga uppgivna .
