Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
SAMMANFATTATProgressiva
afasier är distinkta men troligen underdiagnostiserade tillstånd vid fokal hjärnatrofi .Vi beskriver och illustrerar två olika typer av progressiv afasi : semantisk demens och progressiv icke-flytande afasi .Klinisk-patologiska korrelationsdata tyder på att progressiva afasier utgör viktiga kliniska varianter inom det s k Pick-komplexet .Det finns ingen känd behandling för progressiv afasi .Logopediska kompensationsåtgärder kan dock vara av värde .Till sjukvården vänder sig ibland patienter med långsamt tilltagande språkstörningar som främsta symtom och där inte någon av de vanligaste orsakerna , cerebrovaskulär sjukdom , tumör , trauma eller inflammation , kan påvisas .Sedan gammalt riktas tankarna i sådana fall mot något slags hjärnatrofi .Emellertid är det först på senare år som dessa föga kända språkstörningar har utforskats närmare .Resultaten utgör ett viktigt bidrag till den kliniska demensläran och är betydelsefulla i en tid när specifika läkemedel införs
mot Alzheimers sjukdom .Vi ger här en översikt över två huvudtyper av progressiv afasi tillsammans med illustrativa fallbeskrivningar .Det moderna intresset för degenerativa språkstörningar började med en klinisk fallserie som rapporterades av Mesulam [ 1 ] .Det kliniska tillståndet kom att kallas primär progressiv afasi ( PPA ) eller långsamt progressiv afasi .Under de följande 15 åren rapporterades ytterligare drygt 100 fall [ 2 ] .Ganska snart stod det klart att PPA-fallen var kliniskt olikartade .En del patienter hade stora problem att tala flytande , medan de förstod ord ganska bra .Andra hade lätt för att tala flytande men hade nedsatt ordförståelse .Det verkar alltså som om olika språkliga delsystem kan drabbas av degenerativa processer .Ord består i regel av minst tre slags information : begreppsstruktur , ljudstruktur och syntaktisk struktur [ 3 ] .Ljudstruktur och syntaktisk struktur hanteras främst av neurongrupper lokaliserade runt fissura Sylvii i vänster hemisfär , medan
begreppsstrukturen är beroende av mera utspridda ( transkortikala ) neuronkonstellationer [ 4 ] .Det finns två huvudtyper av progressiv afasi : semantisk demens och progressiv icke-flytande afasi .Vid semantisk demens drabbas begreppsstrukturen selektivt [ 5 , 6 ] .Vid progressiv icke-flytande afasi drabbas ljudstruktur och syntaktisk struktur , medan begreppsstrukturen är bevarad [ 7 ] .Dessa två typer beskrivs närmare nedan .Semantisk demens : förlust av begreppsstrukturPatienter med semantisk demens talar flytande med normal artikulation och meningsbyggnad men har svårt att hantera betydelsen av ord , både när de talar och när de lyssnar .Symtomen gäller i regel problem att handskas med ord , men patienterna kan också beskriva svårigheter att » komma ihåg saker « .Parat med en ytligt sett bevarad talförmåga kan detta leda undersökaren på villospår .Prov som belastar ordförrådet , särskilt dess betydelseaspekter , visar emellertid på stora brister .Redan vid sin första vårdkontakt kan
patienter med semantisk demens ha så stora svårigheter att de inte kan benämna något föremål över huvud taget .Inte heller kan de förklara betydelsen av orden när de får höra dem .Trots detta händer det alltså att patienter passerar flera specialistundersökningar utan att problemet ens noteras .Förutom ett gott talflyt bevarar patienterna nämligen även lokalsinne , praktisk förmåga och minne för sentida händelser .De skiljer sig härigenom starkt från typiska Alzheimerdementa .Vid semantisk demens ses även egenartade förändringar i läs- och skrivförmågan .Ord med atypiskt förhållande mellan stavning och uttal högläses ljudenligt .Patienten kan t ex läsa » syren « med betoning på första stavelsen .Detta mönster vid högläsning kallas ytalexi .Omvänt stavar patienterna ljudenligt när de skriver på diktamen , s k ytagrafi eller ortografisk agrafi . » Citron « kan exempelvis stavas » sitron « .Beteendeförändringar är vanliga vid semantisk demens men är sällan så uttalade som vid frontotemporal
demens och tenderar att ha en mera tvångsmässig karaktär [ 8 ] .De morfologiska förändringarna vid semantisk demens berör temporalloberna , särskilt främre delarna av gyrus temporalis medius och inferior .Atrofin är i regel bilateral och ofta asymmetrisk , vanligtvis vänstersidigt betonad .Från patoanatomisk synpunkt är bilden alltså densamma som vid den s k temporallobstypen av Picks sjukdom [ 17 , 18 ] .Klinisk-patologiska korrelationsstudier talar också för att det rör sig om atrofi av icke-Alzheimertyp , med eller utan s k Pick-kroppar och Pick-celler [ 9 ] .Icke-flytande afasi : problem med uttal och meningsbyggnadProgressiv icke-flytande afasi är på sätt och vis komplementär till semantisk demens .Patienterna talar trögt och mödosamt .De kastar om eller byter ut talljud .Det blir särskilt tydligt när patienten ska säga efter svåruttalade ord .Stamningsliknande låsningar och upprepningar är vanliga .Svårigheter med böjningar och meningsbyggnad kan förekomma både i eget tal och
i förståelseuppgifter , alltså tecken på syntaktiska problem .Däremot är förståelsen av enskilda ord jämförelsevis bevarad , och patienterna visar heller inga andra tecken på begreppsbortfall .Språkstörningen liknar den som ofta förekommer vid vaskulära skador i vänster hemisfär .Därtill kommer att patienterna ofta uppmärksammar sina talsvårigheter första gången i samband med någon särskild händelse , t ex då de håller föredrag .Detta kan ge intryck av att symtomen utvecklas plötsligt .Minor stroke utgör därför en viktig differentialdiagnos .I brist på kända alternativ lär somliga patienter få diagnosen » psykogen stamning « .Patienterna förlorar efter hand all talförmåga .Ofta ses en orofacial apraxi .Vid progressiv icke-flytande afasi är hjärnatrofin mera utbredd över vänster hemisfär än vid semantisk demens .Notabelt är att även parietala och occipitala områden är affekterade [ 10 ] .Problemen med ljudstruktur och syntax beror på att den perisylviska språkzonen är påverkad .Möjligen
är nucleus subputaminalis , en kärna i basala framhjärnan , involverad i patologin [ 11 ] .De flesta fall torde orsakas av icke-Alzheimerpatologi [ 10 ] , men Alzheimers sjukdom kan i vissa fall ge en liknande bild [ 12 ] .Fall 1 : semantisk demensEn 65-årig man sökte läkare på grund av tilltagande besvär att » komma ihåg « namn på djur , växter och kända personer .Vid den kliniska intervjun var han artig , välvårdad och pratsam .Talet föreföll normalt och han var orienterad i tid och rum . » Mini mental test » gav 24/30 .Kognitiv testning visade normal konstruktionspraxis och normalt arbetsminne .Icke-verbal problemlösning var på överlägsen prestationsnivå .Ett klassiskt frontallobstest ( Weigl ) genomfördes utan svårighet .Däremot sågs stora svårigheter i uppgifter där tingbegrepp hanteras ( t ex benämna föremål på bild , definiera konkreta substantiv ) .Benämningssvårigheterna tycktes särskilt uttalade för djur , grönsaker och berömda ansikten .Benämningssvårigheterna avhjälptes
inte av ledtrådar eller svarsalternativ ( s k semantisk anomi ) .Den syntaktiska förståelsen var intakt liksom eftersägningsförmågan .Läs- och skrivprov visade ytalexi och ytagrafi .MRT ( magnetresonanstomografi ) visade volymreduktion av främre delen av vänster temporallob .SPECT ( single photon emission computed tomography ) visade kraftigt nedsatt vänstersidigt temporalt blodflöde ( se Figur 1 och Figur 2 ) .EEG var normalt .Figur 1 .Magnetkamerabild ( T2-viktad ) av patient med semantisk demens .Bägge temporalloberna är atrofierade , kraftigast på vänster sida ( bildens högra sida ) där hela temporalpolen är försvunnen .Figur 2 .Samma patient som i Figur 1 .Bilden visar regionalt cerebralt blodflöde ( r-CBF ) , framställt genom SPECT ( single photon emission computed tomography ) .Flödet är kraftigt reducerat i de temporofrontala delarna av hjärnan på vänster sida ( dvs till höger i bilden ) .Fall 2 : progressiv icke-flytande afasiEn 55-årig kvinna sökte läkare efter ett års tilltagande
besvär att tala och skriva .Hon var orienterad i tid och rum och uppträdde normalt vid den kliniska intervjun .Mini mental test var normalt ( 29/30 ) .Dagliga aktiviteter genomfördes utan problem .Ett översiktligt neurologiskt status var normalt , frånsett talstörningen .Hennes ansikte var något orörligt och munnen hölls vanemässigt något öppen .Hon kunde inte hosta eller harkla viljemässigt men hostade automatiskt när hon svalde fel .Talet var trögt , mödosamt och monotont .Grammatiska förenklingar förekom .Det fanns inga ekofenomen eller perseverationer .Ordförståelsen var normal men förståelsen av syntaktiska konstruktioner nedsatt .Förmågan att högläsa ord var normal frånsett en total oförmåga att läsa pseudoord som t ex GNALV ( fonologisk alexi ) .Stavningsförmågan var nedsatt för alla slags ord .Efter ett år försämrades talet ytterligare så att bara enstaka ord kunde yttras .Skrivförmågan försämrades också samtidigt med en tilltagande motorisk försämring i höger hand .MRT
visade en vänstersidig frontotemporal atrofi och SPECT reducerat blodflöde i vänster frontallob ( se Figur 3 och Figur 4 ) .Figur 3 .Patient med progressiv icke-flytande afasi .Magnetkamerabild ( FLAIR , fluid attenuated inversion recovery ) där en måttlig atrofiering av patientens temporofrontala områden kan ses som en vidgning av fissura Sylvii och en vidgning av frontalhornet på vänster sida ( dvs till höger i bilden ) .Figur 4 .Regionalt cerebralt blodflöde på samma patient som i Figur 3 .Här ses en vänstersidig ( till höger i bilden ) reduktion av det frontala blodflödet .DiskussionVid frontotemporal demens finns definitionsmässigt ingen primär språkstörning eller svår afasi [ 13 ] .Att markanta och väldefinierade språkstörningar förekommer vid närbesläktade tillstånd är nu välbelagt .I själva verket kan detta ses som en förfinad klinisk kartläggning av tillstånd som nu till stor del är bortglömda .Det första fallet av progressiv afasi rapporterades 1892 av österrikaren Arnold Pick
, professor i neurologi och psykiatri vid tyska universitetet i Prag [ 14 ] .Han ville visa att fokala neurologiska tecken , i detta fall transkortikal sensorisk afasi , kunde uppträda vid senil demens .Artikeln citeras numera ibland som den första rapporten om frontallobsatrofi .Den innehåller emellertid inga uppgifter om frontal skada .I stället dokumenterade Pick en lokalt förstärkt atrofi i vänster temporallob .Liknande fall följde , och Pick kallade därför tillståndet för vänstersidig temporallobsatrofi ( linksseitige Schläfenlappenatrophie ) [ 15 ] .Frontal atrofi beskrevs senare [ 16 ] .Lobära atrofier kom att kallas Picks sjukdom ( avgränsad cerebrokortikal atrofi ) [ 17 ] .Trots uppgifter om någorlunda jämn förekomst av övervägande temporala och övervägande frontala fall [ 18 ] kom Picks sjukdom att förknippas uteslutande med frontallobssyndrom , där sociala beteendestörningar och fåordighet dominerar .Det återuppväckta intresset för degenerativa språkstörningar har bl a resulterat
i kliniska konsensuskriterier där semantisk demens och progressiv icke-flytande afasi tas upp som prototypiska kliniska syndrom vid frontotemporal lobär degeneration [ 13 ] .Dessa tillstånd går i viss mån in i andra neurologiska systemsjukdomar , som amyotrofisk lateralskleros ( ALS ) och kortikobasal degeneration .Detta har föranlett en ännu bredare klinisk gruppering , det s k Pick-komplexet [ 19 ] .I nuläget finns dock ingen allmänt helt accepterad terminologi för progressiva afasier för klinisk diagnostik .Termen frontotemporal demens är olyckligtvis tvetydig .Den betecknar ömsom ett progressivt beteendesyndrom [ 13 , 22 ] , ömsom en hel kategori av kliniska och patologiska tillstånd [ 23 ] .Mot bakgrund av denna tvetydighet kan man överväga att behålla benämningen Picks sjukdom , alltjämt tillgänglig i ICD-10 , för kliniska syndrom förknippade med atrofi företrädesvis inom frontal- och/eller temporalregionerna .Det kunde vara värdefullt , inte minst för patienter och anhöriga
, om dessa ganska olikartade sjukdomstillstånd sammanförs till ett enhetligt begrepp med en koncis och hanterlig benämning ( jämför Alzheimers sjukdom ) .Det vore också i enlighet med den ursprungliga definitionen av Picks sjukdom [ 17 ] .Etiologiskt har fokus kommit att riktas mot ett intraneuronalt strukturprotein kallat tau , som bland annat anses stabilisera mikrotubuli .Tau-genen sitter på kromosom 17 , och mycket tyder på att defekter i denna leder till så kallade taupatier , som är inblandade i ett stort antal neurodegenerativa tillstånd inklusive frontotemporala degenerationssyndrom , ALS och kortikobasal degeneration [ 20 ] .Vi har undersökt nivåerna av tauprotein i cerebrospinalvätska hos patienter med SD och funnit dessa vara förhöjda jämfört med dem hos friska kontroller [ 21 ] .I en nyligen publicerad studie av 22 familjer med känd hereditär FTD ( frontotemporal demens ) har man funnit att ungefär hälften av patienterna hade mutationer i tau-genen [ 29 ] .Vid vårt eget
center har vi dock inte hittat någon patient med tau-genmutation vid en genomgång av ca 60 konsekutiva patienter med klinisk FTD-diagnos [ 30 ] .Det finns inga systematiska studier av farmakologisk behandling vid progressiva afasier eller andra tillstånd inom Pick-komplexet .Få studier som utvärderar effekter av språklig träning har publicerats .Vid semantisk demens tycks kontinuerlig självträning med definitioner kunna bromsa nedbrytningen av ordförrådet [ 24 ] .Författarna till denna studie varnar emellertid för att träningen kan bli till ogagn : vinsterna i språkförmåga väger inte nödvändigtvis upp nackdelar som frustration över sjukdomsutvecklingen och svårigheter att hantera det ökande antal ord som måste tränas .Vid progressiv icke-flytande afasi rapporteras att daglig träning med akustiskt modifierat ( förlångsammat ) tal förbättrar den fonologiska förmågan [ 25 ] .Denna pilotstudie utgår från det kontroversiella antagandet att fonologiska störningar beror på att patienterna inte
skulle uppfatta snabba spektrala förändringar i talsignalen [ 26-28 ] .Värdet av olika träningsinsatser vid progressiva afasier får tills vidare bedömas som osäkert .Patienter med renodlade talproduktionsstörningar kan dra nytta av kommunikationshjälpmedel .Logopediskt stöd och träning i att klara specifika kommunikationssituationer kan också vara av värde i många fall .
