Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
158
Läkartidningen .Nr 3 .2002 .Volym 99 Klinik och vetenskap ..För en utomstående betraktare är andrologi läran om mannens reproduktionsfunktion [1 ].Enligt den VII:e internationella andrologikongressen i Montreal nyligen förefaller dock begreppet ha vidgats till att nära nog omfatta mannens sjukdomar från vaggan till graven,med ett ökat engagemang i bl a basal och klinisk endokrinologi.Jag hade tillfälle att delta som inbjuden föreläsare med ansvar för en workshop [2 ].Naturligt nog var det de endokrina aspekterna av kongressen som tilldrog sig mitt främsta intresse. Hormonbehandling av »andropaus« … Det finns sedan många år tillbaka en omfattande erfarenhet av östrogenbehandling av postmenopausala kvinnor.Fördelar och risker här är tämligen väl kända.För motsvarande könshormonbehandling av äldre män med symtom som anses vara karakteristiska för »andropaus «[3,4 ]är erfarenheterna än så länge mer begränsade;slutsatser har dragits främst från behandling av yngre män med hypogonadism.Orsakerna
till vår okunnighet är många,bl a osäkerhet om hur testosteronbrist bör definieras och fastställas,och därmed osäkerhet om indikationerna för behandling,samt bristfällig information om organspecifik dos -respons vid testosteronbehandling av äldre män.Det råder också brist på stora prospektiva randomiserade studier med »hårda «kliniska slutmätpunkter [5 ]. Intresset för ämnet vid kongressen var emellertid stort,och att ämnet fortsatt kommer att finnas på agendan omvittnas inte minst av att presidenten för American Society of Andrology,Lisa Tenover,är geriatriker. … en utmaning även för laboratoriet Mot denna bakgrund är det förståeligt att de diagnostiska kriterierna för testosteronbrist har ådragit sig stor uppmärksamhet.I brist såväl på de klara signaler på gonadsvikt som uppträder hos kvinnor,dvs uteblivna menstruationer,som på allmänt accepterade kliniska bedömningsformulär [3,4 ]kommer laboratoriemätningar att spela en viktig roll [6-8 ].Mätning enbart av totalt testosteron
i serum ger ofullständig information.Den biologiska aktiviteten av testosteron i serum anses nämligen korrelera bäst med den andel av testosteron i serum som inte binds till den viktigaste högaffinitetsbindaren, dvs könshormonbindande globulin,»sex hormone binding globulin «(SHBG)[9,10 ].Denna andel har i skilda studier angivits utgöra mellan 12 och 88 procent av totalt testosteron [11 ].Det är koncentrationen av icke-SHBG-bundet testosteron,benämnt »bioavailable testosterone «,som framför allt sjunker med åldern [12,13 ],medan sänkningen är mindre uttalad för totalt testosteron.Koncentrationen av SHBG ökar däremot med åldern. Vikten av att ta hänsyn till bärarprotein betonades inte minst av en plenarföreläsning om hypogonadismens epidemiologi.Vid en uppföljning i Massachusetts Male Aging Study av män med marginellt låga testosteronkoncentrationer befanns de främsta riskfaktorerna för testosteronsänkning vara ökande kroppsmasseindex,uppkomst av typ 2diabetes och rökstopp.Vid alla
tre tillstånden kan koncentrationssänkningen av totalt testosteron helt eller delvis förklaras av ändrad SHBG-koncentration!Att det inom klinisk endokrinoloSAMMANFATTAT Andrologin, läran om mannens reproduktionsfunktion, visar nu ett större intresse för basal och klinisk endokrinologi. Könshormonbehandling av äldre män med symtom på testosteronbrist har länge varit ett eftersatt område, delvis på grund av okunnighet och brist på vederhäftiga studier. Göran Lindstedt, överläkare, professor, avdelningen för klinisk kemi och transfusionsmedicin, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet (goran.lindstedt.gu@telia.com) Rapport från Montrealkongressen om andrologi Diagnostik och behandling av »andropausen« Se även medicinsk kommentar i detta nummer.gi inte ägnats tillräcklig uppmärksamhet åt dessa frågor vittnar framställningen även i den senaste upplagan av den i övrigt förträffliga läroboken av Greenspan och Gardner [14 ]. Regleringen av SHBG-koncentrationen är komplex.Vi behöver därför allmänt använda mätmetoder för biologiskt relevanta mått på testosteron i serum.Faktarutan sammanfattar de skilda testosteronrelaterade metoder som använts genom åren.I Sverige är det endast enstaka sjukhuslaboratorier som erbjuder den mätning/beräkning som alltså anses ha det högsta kliniska värdet i detta sammanhang,icke-SHBGbundet testosteron!Noteras bör vidare att det föreligger en betydande biologisk variation över veckor -månader,vilket talar för att mätning bör göras i upprepade prov. Gonadotropiner och inhibin B Av endokrinologiskt intresse var i övrigt framför allt översikter kring aktuella områden.Polymorfismer och mutationer av gonadotropingenerna diskuterades av fil dr Tarja Lamminen från Åbo i samarbete med Ilpo Huhtaniemi,president för International Society of Andrology.Vikten av att mäta de biologiskt aktiva isoformerna av luteiniserande hormon (LH)betonades.Inhibin B som markör för spermatogenes belystes av fil dr Anna-Maria Andersson från Köpenhamn. Det anti-müllerska
hormonet Såväl översiktsföredrag som en workshop under ledning av Rodolfo Rey från Buenos Aires ägnades det antimüllerska hormonet (AMH),som normalt bildas av prepubertala sertoliceller.Hormonet påverkar involutionen av anlagen för äggledare,uterus och övre delen av vagina.Det har därmed diagnostiskt intresse vid rubbningar av testikelutvecklingen och misstänkt kryptorkism samt hos barn med genitalmissbildning och 46 XY-karyotyp.Höga koncentrationer föreligger vid androgenresistens,defekter i steroidbildningen och Leydig-cellsaplasi,låga värden vid gonaddysgenesi (då även testosteronkoncentrationen är låg)och vid mutationer i AMHgenen eller genen för AMH-receptorn.Mätning av det antimüllerska hormonet görs med fördel samtidigt med testosteronmätning. Tidigt under puberteten minskar normalt koncentrationerna av hormonet som ett uttryck för androgeneffekt på sertolicellerna,dvs mätningen har mindre intresse när patienten kommit in i puberteten. Nya diagnostiska och terapeutiska
möjligheter Större delen av kongressen ägnades,som förväntat,åt manlig infertilitet och dess epidemiologiska,diagnostiska och terapeutiska aspekter samt åt sexuella störningar.Likaså diskuterades prostatacancer och DNA-diagnostiska metoder.Här betonades betydelsen av nära samarbete mellan klinik och laboratorium för optimalt resursutnyttjande och uppfyllande av högt ställda etiska krav på en såväl humanitär som effektiv sjukvård. Referenser 1.Fredriksson B,Pousette Å,editors.Andrologi.Stockholm:Liber; 1994. 2.Lindstedt G.Future trends in hormone assays.In:Robaire B, Chemes H,Morales CR,editors.Andrology in the 21st century.Proceedings of the VIIth International Congress of Andrology 2001 June 15 -19,Montreal,Canada.Englewood (NJ):Medimond;2001. p.13950. 3.Morley JE,Charlton E,Patrick P,Kaiser FE,Cadeau P,McCready D,et al.Validation of a screening questionnaire for androgen deficiency in aging males.Metabolism 2000;49:123942. 4.Smith KW,Feldman HA,McKinlay JB.Construction and field validation
of a self-administered screener for testosterone deficiency Läkartidningen .Nr 3 .2002 .Volym 99 159 Vad gör kongressdeltagaren när han inte är på kongressen? Så här tillbringade artikelförfattaren, Göran Lindstedt, sina lediga stunder: Två semesterdagar före kongressen,avsedda att dämpa påfrestningarna förknippade med jetlag,användes för vistelse i Jardin Botanique,en av världens största (Londons och Berlins sägs vara större).De främsta attraktionerna för den fåkunnige är ett överdådigt rosarium,där landets egna rosor ådrog sig det största intresset,samt de kinesiska och japanska trädgårdarna. Ett nyligen etablerat högtrycksväder kom alla slumrande blomknoppar att slå ut i full blom.Fälten med iris och pioner kring den lilla vindlande stensatta bäcken var oförglömliga.Arboretet med arktiskt präglad sammansättning var omfattande,men den höga yttertemperaturen under besöket gjorde det svårt att helt uppskatta det. Det sociala programmet utgjordes främst av en båtutflykt på den
mäktiga St Lawrencefloden.Montreals idylliska omgivningar visade sig vara ett låglänt pastoralt landskap,vitt skilt från pojkböckernas skildringar av motsättningarna mellan indianer och nybyggare.Vid vårt bord diskuterades främst möjligheterna och framgångarna i arbetet med att få fler pandabjörnungar,ett samarbetsprojekt mellan Kina och USA. Besökaren till Montreal -eller snarare Montréal -förstår snart att det här finns den största fransktalande stadsbefolkningen utanför Paris.Det visade sig vara en avgjord fördel att bo i ett av de många härbärgena, Auberge Bonaparte,beläget i VieuxMontréal,den gamla stadskärnan intill floden,med arkitekturideal från långt tidigare än modernismen.På den stora mötesplatsen Place Jacques Cartier främjades kvällslivet av temperaturen,som under någon av dagarna gick upp mot 35 0 C.Men även den moderna staden med affärsgatan Rue Sainte Catherine erbjöd möjligheter till språkträning för den med kärlek till det franska språket,oavsett om kärleken är besvarad
eller ej. Under tiden för kongressen invigdes också utställningen Picasso Érotique vid Musée des BeauxArts, en händelse som såg ut som en tanke.Den gav intressanta och detaljerade inblickar i tecknarens,målarens och skulptörens inspirationskällor och konstnärliga utveckling.? F OTO : J ÖRGEN L ARSSON /G REAT S HOTS Rosorna var över-dådiga!(hypogonadism)in ageing men.Clin Endocrinol (Oxf)2000;53: 70311. 5.Tenover JL.Risks and benefits of testosterone in older men.In:Robaire B,Chemes H,Morales CR,editors.Andrology in the 21st century.Proceedings of the VIIth International Congress of Andrology; 2001 June 15-19,Montreal,Canada.Englewood (NJ):Medimond; 2001.p.395405. 6.Morley JE.Androgens and aging.Maturitas 2001;38:6173. 7.Kenny AM,Prestwood KM,Gruman CA,Marcello KM,Raisz LG. Effects of transdermal testosterone on bone and muscle in older men with low bioavailable testosterone levels.J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:26672. 8.Kandeel FR,Koussa VKT,Swerdloff RS.Male sexual
function and its disorders:physiology,pathophysiology,clinical investigation, and treatment.Endocr Rev 2001;22:34288. 9.Déchaud H,Goujon R,Claustrat F,Boucherat M,Pugeat M.In vitro influence of plasma steroid-binding proteins on androgen metabolism in human leukocytes.Steroids 1995;60:22633. 10.van den Beld AW,de Jong FH,Grobbee DE,Pols HAP,Lamberts SWJ.Measures of bioavailable serum testosterone and estradiol and their relationships with muscle strength,bone density,and body composition in elderly men.J Clin Endocrinol Metab 2000;85: 327682. 11.Klee GG,Heser DW.Techniques to measure testosterone in the elderly.Mayo Clin Proc 2000;75 Suppl:1925. 12.Morley JE,Kaiser F,Raum WJ,Perry HM,Flood JF,Jensen J,et al. Potentially predictive and manipulable blood serum correlates of aging in the healthy human male:progressive decreases in bioavailable testosterone,dehydroepiandrosterone sulfate,and the ratio of insulin-like growth factor I to growth hormone.Proc Natl Acad Sci USA 1997;94:753742.
13.Leifke E,Gorenoi V,Wichers C,von zur Muhlen A,von Buren E, Brabant G.Age-related changes of serum sex hormones,insulinlike growth factor-1 and sex-hormone binding globulin levels in men: cross-sectional data from a healthy male cohort.Clin Endocrinol (Oxf)2000;53:68995. 14.Greenspan FS,Gardner DG.Basic and clinical endocrinology.6th ed.New York:Lange Medical Books/McGrawHill;2001. 15.Bukowski C,Grigg MA,Longcope C.Sex hormone-binding globulin concentration:differences among commercially available methods.Clin Chem 2000;46:14156. 16.Kapoor P,Luttrell BM,Williams D.The free androgen index is not valid for adult males.J Steroid Biochem 1993;45:3256. 17.Vermeulen A,Verdonck L,Kaufman JM.A critical evaluation of simple methods for the estimation of free testosterone in serum.J Clin Endocrinol Metab 1999;84:366672. 18.Södergård R,Bäckström T,Shanbhag V,Carstensen H.Calculation of free and bound fractions of testosterone and estradiol-17b to human plasma proteins at body temperature.J
Steroid Biochem 1982; 16:80110. 19.Raivio T,Palvimo JJ,Dunkel L,Wickman S,Jänne OA.Novel assay for determination of androgen bioactivity in human serum.J Clin Endocrinol Metab 2001;86:153944. 160 Läkartidningen .Nr 3 .2002 .Volym 99 Klinik och vetenskap SUMMARY The »andropause« – a diagnostic and therapeutic challenge Göran Lindstedt Läkartidningen 2002;99:15860 As reflected by the proceedings of the recent VIIth International Congress of Andrology in Montreal, Canada, modern andrology takes a wider responsibility for men?s health than previously. The area has expanded not only into the fields of basal and clinical endocrinology but also into paediatrics and geriatrics. These changes also put pressure on laboratories of clinical chemistry to provide new and clinically more relevant endocrinological investigations such as lutropin assays which detect the biologically active isoforms, and assays of »bioavailable« testosterone, as well as of inhibin B and anti-Müllerian hormone.
Correspondence: Göran Lindstedt, Dept of Clinical Chemistry and Transfusion Medicine, the Sahlgren Academy at Göteborg University, SE-413 45 Göteborg, Sweden (goran.lindstedt.gu@telia.com) ..Fakta Testosteronrelaterade mätningar av serum eller plasma Komponent Metod(er) Totalt testosteron I EQUALIS-programmet ett flertal kommersiellt tillgängliga metoder Könshormonbindande globulin (SHBG) Flera metoder med stora skillnader i mätvärden [15]. »Fritt androgenindex« Kvoten testosteron/SHBG (väl användbar hos kvinnor men kanske inte hos män [16, 17]). Fritt testosteron Beräknat Beräknat från totalt testosteron, bärarproteinkoncentrationerna och associationskonstanterna [17, 18]. Dialyserbart Jämviktsdialys (åtminstone två skilda metoder). Ultracentrifugering. Immunkemisk analogmetod Två eller fler kommersiellt tillgängliga metoder. Icke-SHBG-bundet testosteron, »bioavailable testosterone« Beräknat från totalt testosteron, bärarproteinkoncentrationerna och associationskonstanterna, alternativt
mätt enligt åtminstone två principiellt skilda metoder. Biologiskt aktivt testosteron Forskningsmetoder under utveckling [19; Huhtaniemi, pers medd].
