Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Den
fortsatta användningen av Rorschachmetoden som projektivt test gör svensk rättspsykiatri alltmer unik .Förespråkare för metoden hävdar att den i modern tillämpning har god tillförlitlighet , därför att den inte längre är ett projektivt test .Enligt det s k Exnersystemet eller RCS , Rorschach Comprehensive System , används Rorschach som ett psykometriskt test med valideringsdata för enskilda variabler .Enligt RCS bygger det inte längre på psykodynamisk teori utan betraktas som ett ateoretiskt , perceptuellt empiriskt test .Problemen kvarstår dock inom svensk rättspsykiatri , där testet fortfarande används projektivt .Vår tidigare artikel i Läkartidningen [ 1 ] om användningen av projektiva test inom rättspsykiatrin har kommenterats i fyra svarsartiklar [ 2-5 ] .Docent Jarmila Hallman , specialist i psykiatri och rättspsykiatri , skriver att man inom medicinsk verksamhet ibland tar onödiga prov eller gör ett överflödigt test och att Rorschachtestet måhända är ett exempel på detta [ 2
] .Hon hävdar att hon aldrig träffat på någon kollega som inte känner till Rorschachtestets » bristande vetenskapliga förankring « , men betonar att ingen psykiater i avgörande grad skulle basera sin bedömning på detta test .Hon anser att en mer adekvat titel på vår artikel hade varit : » Uteslut Rorschachtestet vid de rättspsykiatriska utredningarna . « Etiska aspekterJarmila Hallman påminner också om betydelsen av rättspsykiatriska undersökningar från moralisk-etisk synpunkt med tanke på att alltför många psykiskt sjuka sitter i fängelse på grund av att de aldrig blivit rättspsykiatriskt undersökta .Vi delar helt Jarmila Hallmans uppfattning och vi har i olika sammanhang försvarat rättspsykiatrins betydelse och varnat för de konsekvenser som hon nämner .Problemen torde primärt ha uppstått på grund av tidigare svårigheter med vården efter den rättspsykiatriska undersökningen ( ibland anmärkningsvärt korta vårdtider och dylikt ) .Men en självklar förutsättning för att rättspsykiatrin skall
kunna behålla ett gott anseende är att utredningsverksamheten bygger på vetenskapligt förankrade metoder .Rutiner kring rättspsykiatrisk utredningI svarsartiklarna [ 2-4 ] betonas att den rättspsykiatriska slutbedömningen görs av ansvarig läkare efter ett samarbete i team med psykolog , kurator och vårdpersonal .Samma beskrivning gavs i vår egen artikel [ 1 ] .Likaså betonas att inget enskilt test är ensamt avgörande för slutbedömningen .Detta är okontroversiellt och gäller naturligtvis också för vetenskapligt förankrade psykologtest och medicinska test .Det är dock inget försvar för användningen av test med » bristande vetenskaplig förankring « .Även om flertalet psykiatrer och psykologer känner till dessa brister gäller inte detsamma för de jurister ( domare , försvarsadvokater , åklagare ) som är avnämare av ett rättspsykiatriskt utlåtande .Sårbara personer med dålig självkänslaVår artikel är baserad på en psykologexamensuppsats av Linda Trygg [ 6 ] .Uppsatsen speglar grunderna
i testteori , vilka kan kort sammanfattas som följer : ( a ) ett test skall vara reliabelt ;( b ) det skall ha validitet ;( c ) det skall vara empiriskt utprövat i den aktuella populationen .Data var inhämtade från ett neuropsykologiskt forskningsprojekt , initierat 1997 av en av oss ( AMD ) , där 60 rättspsykiatriskt undersökta män , yngre än 35 år , undersöktes bl a med avseende på förekomst av dyslexi med standardiserade pedagogiska test .Deras neuropsykologiska funktioner undersöktes med ett neuropsykologiskt testbatteri , och patienternas självkänsla jämfördes med den hos en icke klinisk grupp .Resultaten visade att rättspsykiatriskt undersökta patienter har en bräcklig självkänsla jämfört med andra män [ 7 ] .De hade också en avvikande personlighetsprofil som tydde på psykologisk eller psykiatrisk sårbarhet [ 8 ] .Psykologer som möter dessa personer bör gå varsamt fram i sitt sätt att bemöta dem .Samhället har ställt krav på vetenskaplighet i sättet att utreda utsatta grupper .Att
utsätta sårbara personer med funktionshinder och låg självkänsla för projektiva test är tvivelaktigt .Suggestiva tolkningarVidlyftiga tolkningar av ett Rorschachprotokoll kan ha ett starkt suggestivt inflytande .Man bör komma ihåg att den som genomgår en rättspsykiatrisk undersökning , RPU , ännu inte är dömd .Det skall finnas övertygande bevisning eller ett erkännande för att domstolen skall kunna begära en RPU , men den slutliga domen har inte fallit .Tingsrättsdomen kan också överklagas i högre instanser .En tidigare undersökning [ 9 ] visade att ca 1 procent av de undersökta senare blir friade .I vår studie [ 8 ] blev en av de 60 undersökta friad .Vissa diagnoser är direkt avhängiga av brotten .Man kan t ex inte ställa diagnosen » pyromani « med mindre än att den misstänkte verkligen anlagt bränder .Det uppstår ett intrikat rättspsykiatriskt dilemma om den misstänkte förnekar brott , samtidigt som tingsrätten meddelat att det finns övertygande bevisning , men utan lagakraftvunnen
dom .Rorschachtolkningarnas försåtlighet beror delvis på att tolkningarna lätt blir en psykologisk omskrivning av brottet som en del av den undersöktes inre föreställningsvärld .Försvaret för användningenPsykologerna på rättspsykiatriska kliniken försvarar användningen av projektiva test [ 4 ] med att dessa kan ge värdefull information för att upptäcka personer » som utåt kan te sig relativt ‘ normala ‘ men som har en mycket störd inre föreställningsvärld « .Detta kan dock inte göras utifrån Exnersystemets data som samtidigt anförs som försvar för användningen [ 4 ] .Vidlyftiga projektiva tolkningar av traditionell modell kan inte försvaras med hänvisning till empiriska data enligt Exnersystemet .En av oss ( NW ) minns en diskussion om ett Rorschachprotokoll på rättspsykiatriska kliniken i Huddinge .Mannen hade associerat till blod på bilderna , och psykologerna fann detta mycket anmärkningsvärt och betydelsefullt för tolkningen av hans inre föreställningsvärld .NW påpekade att det väl
inte var så konstigt att han associerade till blod eftersom han undersöktes på grund av att han skurit halsen av en kvinna i ett blodigt dåd .Psykologen förklarade tålmodigt att Rorschachtestet inte går in på en så » ytlig « nivå .Frekvensen för olika testChefläkare Marianne Kristiansson [ 3 ] ger nya siffror rörande användningen av vissa test i de 50 första ärendena under 2001 .Hon fann att Rorschachtestet användes i 48 procent av fallen ( jämfört med 62 procent i vår studie ) .Hon bekräftar således att användningen av Rorschach fortfarande är frekvent .Siffrorna är dock svåra att jämföra med våra eftersom det inte är känt vilka patientgrupper som omfattas av hennes redovisning .På rättspsykiatriska kliniken i Huddinge används inte Rorschachtestet på psykotiska patienter ; dessa var uteslutna från vår undersökning , vilket kan förklara » minskningen « .WAIS-R( ett väl standardiserat test ) användes i 87 procent av fallen ( jämfört med 62 procent i vår studie ) .Ökningen av WAIS-R är
positiv .I vår studie [ 1 ] angav vi att House-Tree-Person-testet ( HTP ) är det mest frekventa testet , men Kristiansson anger inga siffror rörande användningen av detta test .Det vore förtjänstfullt med återkommande detaljerade vetenskapliga eller rutinmässiga rapporter om hur frekvensen för användningen av olika test utvecklas .Det bör ingå som en naturlig del i utvecklingen av den rättspsykiatriska verksamheten .Psykodynamisk teori styr verksamhetenMarianne Kristiansson [ 3 ] bekräftar också att både läkare och psykologer inom rättspsykiatrin i Stockholm under lång tid i väsentliga avseenden styrts av psykodynamiska teorier , något som hon beklagar .Hon skriver att en påtaglig förändring dock har skett under senare delen av 1990-talet .Om detta är riktigt torde det ha stor betydelse för en positiv utveckling av rättspsykiatrin .Kristiansson hemfaller emellanåt åt argumentering ad hominem , något som vi helt bortser från .Inställningen till kritikMarianne Kristianssons [ 3 ] avslutande
resonemang om att kritiska artiklar kan undergräva förtroendet för verksamheten är oklar .Alltfler myndigheter har fått erfara att förtroende inte är något man kan kräva som en självklarhet , utan är något man måste förtjäna att få behålla .Det mest ödesdigra för förtroendet synes vara att försöka undertrycka kritisk information , något som inte minst Rättsmedicinalverket fått erfara genom att förordna att rättsmedicinarna inte fritt skulle få kritisera kolleger .Hanteringen av Osmo Vallo-fallet illustrerar de skadeverkningar som undertryckande av kritik kan leda till .Vi vill ändå utgå ifrån att MarianneKristiansson i grunden välkomnar kritisk information och diskussion , och att hon är beredd att verka för att eventuella brister i verksamheten rättas till .Kritiken mot användningen av Rorschachmetoden inom rättspsykiatrin bygger på att testet används projektivt , dvs att svaren antas spegla en persons inre behov , känslor och tankeprocesser .Huddingepsykologernas metoderPsykologer
vid rättspsykiatriska avdelningen i Stockholm ( Huddinge ) står som författare till en artikel som försvarar användningen av Rorschachtestet [ 4 ] .Ingen av dem är disputerad , och endast en av dem är specialist i neuropsykologi .( I USA får endast psykologer med doktorsexamen ansvara för psykologverksamheten , något som troligen borgar för bättre vetenskaplig kompetens . )Huddingepsykologerna hävdar att Rorschachtestet kan ge information om de undersöktas » tankar , känslor och föreställningar « .De skriver att erfarna rättspsykiatriska specialister ofta efterfrågar Rorschach .Vidare hänvisar de till valideringsdata för vissa speciella variabler .Det är just denna sammanblandning av vidlyftiga tolkningar med hänvisning till valideringsdata för speciella variabler enligt Exnersystemet som utgör en risk att förlegade traditionella tolkningar ges obefogad status av att vetenskapligt » stå på fast mark « .De nämner också ett antal andra testmetoder som står till deras förfogande ( och
vi utgår ifrån att de , som psykologer , känner till många fler ) .Problemet uppstår när dessa inte används .Exempelvis MMPI-2 , som de nämner , användes inte någon gång i den av oss redovisade undersökningen , och flera av de övriga testen högst sporadiskt .Rent allmänt förefaller det naturligt att först undersöka om det föreligger några kognitiva eller neuropsykologiska dysfunktioner innan resultaten från personlighetstest kan bedömas på ett korrekt sätt .House-Tree-Person-testetEnligt psykologerna vid Huddinge-enheten [ 4 ] används det mest frekventa testet ( HTP ) i syftet att » generera idéer och hypoteser inför den kliniska bedömningen « , och » det kan användas också för icke svensktalande personer samt personer med låg utbildning eller kommunikationsstörningar « .Det är dock tvivelaktigt att personer med funktionshinder ( t ex dyslektiker ) , lågutbildade och de med utländsk bakgrund utvärderas med personlighetstest som saknar psykometriskt värde .Psykologutlåtanden används som
underlag för läkarens utlåtande , som ofta innehåller direkta citat från psykologutlåtandet .Huddingepsykologernas artikel som helhet har dock en bred ansats som gör den intressant .Beskrivningen av hur olika test kan användas för olika ändamål och hur resultaten även av tillförlitliga test måste tolkas av testanvändaren ger en pedagogisk beskrivning av problematiken .Problemet med simulering och dissimulering berörs som hastigast , dock utan vidare analys .Det räcker inte , som de skriver , att använda » olika typer av metoder « , utan de delar av test som särskilt fokuserar på denna problematik måste användas .Flera psykometriska test kan , rätt använda , ganska säkert visa tecken på simulering eller dissimulering .Detta är ett område som också skulle behöva särskilda studier .Ett fallEn av oss ( NW ) minns ett fall där den undersökte lyckades lura undersökningsteamet .Den unge mannen ( ca 25 år gammal ) uppträdde demonstrativt » galet « , men NWs psykologtest visade inga tecken på
psykisk störning .Vi kunde inte se något skäl till att mannen skulle simulera eftersom han inte hade något att » tjäna « tidsmässigt på en dom med överlämnande till psykiatrisk vård .Hans brott var så pass ringa att han redan suttit av fängelsetiden om han skulle dömas till fängelse .Efter viss tvekan blev hans psykiska störning därför bedömd som » jämställd med sinnessjukdom « .Därmed försvann också hans » galna « uppträdanden , och först i efterhand framkom att han hade en sjukpensionering i åtanke .Den rättspsykiatriska undersökningen gällde ju inte detta , men mannen själv hade ett annat perspektiv .Utredningssamtalets tillförlitlighetSärskilt intressant är dock författarnas [ 4 ] diskussion om tillförlitligheten i utredningssamtalen mellan utredaren och den undersökte .Här kastar de i själva verket ut en brandfackla .De skriver , helt riktigt , att den viktigaste källan till information i utredningen är de uppgifter som framkommer i utredningssamtalen .De skriver om samtalen att
de » sker utan insyn och vetenskaplig granskning och refereras endast som intervjuarens tolkningar « , och att de flesta ändå har svårt att tänka sig att avstå från dessa samtal vid bedömningen av människor .De sammanfattar : » Det skulle vara bättre för säkerheten i de rättspsykiatriska bedömningarna om en del av allt det intresse och engagemang som Rorschachmetoden och andra mer projektiva test väcker , även kommit samtalet/intervjun till del och vidgat den viktiga diskussionen om rättssäkerhet till att omfatta hela den rättspsykiatriska bedömningen . « Beroendet av subjektiva bedömningarDet inger förtroende att psykologer vid Huddinge-enheten närmar sig detta delikata problem .Det finns ju välgjorda studier som visat att » kliniska bedömningar « av personer med » lång klinisk erfarenhet « har betydligt lägre tillförlitlighet än man antagit .Det blir därför ett dilemma eftersom samtalet ändå är den vanligaste och , trots allt , kanske viktigaste metoden .Införandet av DSM-diagnostiken
har i någon mån höjt interbedömarreliabiliteten , men inte så mycket som många tror [ 10 ] .Användningen av psykologtest med bättre tillförlitlighet är ett sätt att minska beroendet av subjektiva bedömningar .Det är också ett sätt att öka testresultatens betydelse och därmed psykologernas anseende .Användning av otillförlitliga ( projektiva ) test gör beroendet av subjektiva bedömningar desto större , och de innebär en marginalisering av psykologerna ;man behöver då inte bry sig om testresultaten , som alla ändå vet har » bristande vetenskaplig förankring « [ 2 ] .Vi är beredda att stödja och följa Huddingepsykologernas ambition att vidga diskussionen om rättssäkerheten till att omfatta hela den rättspsykiatriska bedömningen .Rorschach Comprehensive System , RCSMattlars och medarbetares intressanta artikel [ 5 ] lyfter debatten till en mer generell och högre teoretisk nivå .Vi är i väsentliga delar eniga med deras problembeskrivning , vilket dock inte hindrar att kritiken mot den praktiska
tilllämpningen av Rorschachmetoden inom rättspsykiatrin kvarstår , och stärks , tack vare deras inlägg .Vi är således eniga med Mattlar och medarbetare [ 5 ] och med Meyer och medarbetare [ 10 ] att psykologtest generellt har en tillförlitlighet jämförbar med medicinska test och att användning av olika kompletterande testbatterier [ » multi-method assessment « ) ökar informationsvärdet och säkerheten .Likaså betonar de vikten av att testmetoderna har god kvalitet .Inte bara de enskilda testen behöver valideras , utan hela bedömningssystemet behöver uppmärksamhet i framtida forskning .Detta behov finns inte bara i Sverige utan även internationellt [ 10 ] .Mattlar och medarbetare [ 5 ] bekräftar att test som HTP och ORT är » ofullständigt utprövade « , men de ägnar merparten av artikeln åt Rorschachmetoden .Har lämnat den projektiva hypotesenDe skriver att det finns flera olika system för kodning och tolkning både i USA och i Europa .De betonar att deras framställning hänför sig endast
till RCS , Rorschach Comprehensive System ( endast ( » Exnersystemet « ) , som de betraktar som allmänt vedertaget .RCS har lämnat den projektiva hypotesen ; det är inte längre ett projektivt test .Det beskrivs som en » perceptuell , kognitiv beslutsfattandeuppgift « .Testledaren avstyrker alla antydningar till fantasi och associationer .I likhet med MMPI-2 har RCS en ateoretisk empirisk utgångspunkt för validering av de variabler som studeras .Anknytningen till psykodynamisk teori har upphört .De betonar att interbedömarreliabiliteten för kodningen är mycket god och att enskilda undersökta variabler många gånger visat god validitet .De uppger också att RCS får användas inom rättsväsendet i USA ( och i England ) , samtidigt som de betonar att » Ingen annan Rorschach-variant accepteras « ( vår kursivering ) .Det finns naturligtvis forskare som ger en annan bild av såväl reliabilitet som validitet även vad gäller RCS .Guarnaccia och medarbetare [ 11 ] fann i sin studie att inte ens
själva kodningen gjordes på ett korrekt sätt .De fann att andelen korrekt gjorda kodningar var oacceptabelt låg ( dvs i regel under 80 procent korrekta kodningar ) både för kliniskt erfarna psykologer och för studenter som nyligen genomgått en kurs i RCS .Den som vill orientera sig om den seriösa vetenskapliga debatten om RCS hänvisas till de sammanlagt tio utmärkta artiklarna av förespråkare för och kritiker av RCS vilka publicerats i två temanummer av Psychological Assessment 3/1999 och 4/2001 .Vad kritiken gällerVi lämnar denna vetenskapliga diskussion åt sidan .Vår kritik mot användningen av Rorschach inom svensk rättspsykiatri bygger nämligen på att här används Rorschachmetoden fortfarande som ett projektivt test .Vi har tidigare påpekat att Rorschach som projektivt test inte används inom rättsväsendet i vissa länder .Av Mattlars och medarbetares artikel [ 5 ] framgår att projektiv användning av Rorschachmetoden inte heller är accepterad i USA , vilket synes göra svensk rättspsykiatri
alltmer unik i ett internationellt perspektiv .För att tillämpa RCS räcker det naturligtvis inte med att använda själva kodningssystemet , utan tolkningen måste bygga på de genom forskning validerade samband som kan ligga till grund för en tolkning .Av Huddingepsykologernas artikel [ 4 ] framgår att de fortfarande använder testet som ett projektivt test .De skriver genomgående om » Rorschachmetoden och andra mer projektiva test « , » projektiva test och speciellt Rorschachmetoden « , och även deras tolkningar görs projektivt .De skriver att för att öka förståelsen för patienterna » kan projektivt inriktade test ge viktig information om deras tankar , känslor och föreställningar .Vilka psykiska krafter är i omlopp och vilka inre konflikter plågas patienten av ? « Hos utåt sett » normala « personer kan man med Rorschach upptäcka » en mycket störd inre föreställningsvärld « .Redan av deras egen artikel framgår således att de använder Rorschach på ett traditionellt men oacceptabelt sätt
, dvs projektivt och psykodynamiskt .Granskning av journalerDetta bekräftas också vid granskningen av deras faktiska utlåtanden .Vår undersökning är baserad på journaldata .I journalerna anges sällan att RCS användes ens för kodningen .Resultatet från Rorschachtestet och andra projektiva test , i den form som det inges till domstolarna , är fritt framfört och subjektivt .Hänvisningar görs inte till valideringsdata utifrån forskningslitteraturen .Inte heller anges data för värdena på de variabler som enligt RCS kan ligga till grund för specifika tolkningar .I stället anförs psykodynamiska tolkningar utifrån synen på Rorschach som ett projektivt test .Psykologerna framför ogrundade projektiva tolkningar men gör samtidigt anspråk på att dessa bygger på vetenskaplig grund , med hänvisning till RSC , trots att detta tolkningssystem inte tillämpas i praktiken , annat än möjligen för kodning .Har uppmärksammats internationelltProblemet med diskrepansen mellan forskningsmetoder rörande RCS
och klinisk Rorschachverksamhet har uppmärksammats också internationellt .Hunsley och Bailey [ 12 ] noterade att många Rorschachanvändare står främmande inför Exners uppfattning att testet inte utvärderar projektioner och hans försök att omvandla testet till ett psykometriskt test .Många använder ändå metoden projektivt och subjektivt .Hunsley och Bailey skriver : » Such a position appears to allow a Rorschach assessor to claim that there is scientific evidence supporting the Rorschach method while simultaneously freeing the assessor to use the data in a manner unconstrained by issues of scoring , norms , reliability , or validity « [ 12 , sidan 273 ] .
