Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
SAMMANFATTATKombination
av ACE-hämmare och betablockerare har accepterats som standardbehandling vid hjärtsvikt , och vi presenterar den första rapporten om användandet i klinisk rutin .Vi redovisar resultaten för 133 patienter som behandlats vid en sjuksköterskeledd hjärtsviktsmottagning .Av 104 patienter som ordinerades doshöjning av ACE-hämmare fick 13 procent avbryta på grund av intolerans , i jämförelse med 2 procent av de 42 patienter som fick betablockerare .Av dem som fortsatte med avsett preparat uppnåddes i medeltal 97 procent av måldosen för ACE-hämmarna och 89 procent av måldosen för betablockerarna .Symtomatisk förbättring rapporterades av 52 procent av patienterna som fick ACE-hämmare och av 57 procent av dem som fick betablockerare .En stor andel av patienterna fick ordinerad behandling , och åtgärden uppnåddes med mycket god säkerhet .Mottagningen ger goda förutsättningar för utveckling av individuell läkemedelsdosering vid hjärtsvikt , inklusive styrning av behandling med
hjälp av biokemiska effektmått .I takt med förbättrat omhändertagande av tidigare letala hjärtsjukdomar , och på grund av att befolkningen blir allt äldre , har kronisk hjärtsvikt blivit en av invärtesmedicinens vanligaste och mest kostnadskrävande diagnoser .Syndromet hjärtsvikt är trots nya medicinska landvinningar ett tillstånd med stora konsekvenser för patienten i form av påtagligt funktionshandikapp och försämrad långtidsöverlevnad .Trots att prognosen ofta är sämre än vid många vanliga cancerformer röner den stora gruppen av patienter med hjärtsvikt jämförelsevis liten uppmärksamhet .Modern farmakologisk behandling har emellertid förbättrat levnadsvillkoren och även prognosen för denna patientgrupp [ 1-4 ] .BehandlingsprinciperEn hörnsten i den medicinska behandlingen utgörs av farmakologisk blockad av de vid hjärtsvikt aktiverade neurohormonella systemen .Eftersom denna aktivering krävs för adekvat hemodynamisk funktion på kort sikt kan sådan blockad utgöra ett problem när behandlingen
inleds .Detta visades klart då behandling med angiotensinkonvertas ( ACE ) -hämmare introducerades .För att uppnå god säkerhet och lyckad behandling insåg man därför tidigt att det var nödvändigt att inleda terapin med små doser , med successiv doshöjning under loppet av flera veckor [ 5 , 6 ] .Under tiden behövde patienterna stå under kontroll , och initialt inleddes behandling alltid på sjukhus .Hjärtsviktsmottagning alternativ till sluten vårdSnart insåg man dock att patienterna kunde skötas polikliniskt med täta återbesök .Det här blev incitamentet till hjärtsviktsmottagningar där merparten av kontrollerna kunde administreras av en ansvarig sjuksköterska .Hjärtsviktsmottagningar har under 1990-talet etablerats vid många hjärt- och medicinkliniker i Sverige liksom internationellt [ 7 ] .Förutom vid insättande av ACE-hämmarbehandling har ett upptitreringsförfarande också blivit vanligt vid behandling med andra neurohormonella blockerare , som betablockerare , men också vid
behandling med angiotensinreceptorblockerare ( ARB ) [ 8 ] .Patientundervisning och telefonrådgivning har tillkommit som betydelsefulla arbetsuppgifter för den ansvariga sjuksköterskan .En huvuduppgift för hjärtsviktsmottagningar har ansetts vara att optimera omhändertagandet av patienterna så att sjukhusvård kan undvikas [ 9-12 ] .Trots att ACE-hämmare länge har utgjort standardbehandling vid hjärtsvikt har användningen i klinisk verksamhet varit mycket liten i relation till det uppskattade behovet [ 13-16 ] .Vad gäller bruket av beta-blockerare vid hjärtsvikt i klinisk vardag finns ännu endast ringa information i litteraturen [ 17 ] .Vid Sahlgrenska Universitetssjukhusets hjärtmottagning finns ett flertal sjuksköterskeledda mottagningar inom kardiologin .En hjärtsviktsmottagning inrättades 1995 .En målsättning med vår mottagning var från början att noggrant kunna registrera förloppet och utfallet av medicininställning .Formulär för framtida databearbetning upprättades och användes
från början , men av tekniska och administrativa skäl kom databasen inte i operativ funktion förrän 1998 .En av oss ( Bert Andersson ) utvecklade en egen applikation i databasen Microsoft Access för detta ändamål .Vi har haft en sjukskötersketjänst för uppgiften att sköta sviktmottagningen .I denna artikel rapporteras våra erfarenheter från januari 1998 till juni 2000Tabell I. Kliniska variabler hos 133 patienter vid hjärtsviktsmottagningen , medelvärde ( SD inom parentes ) .Tabell II .Bakomliggande huvudorsak för 133 patienter som remitterats till hjärtsviktsmottagningen .Ischemisk hjärtsjukdom 62Dilaterad kardiomyopati 22Aortavitium 5Opererat aortavitium 4Mitralvitium 20Opererat mitralvitium 6Hypertoni 5Cor pulmonale 1Hjärtsviktsorsak okänd 15Uppgift saknades 7Figur 1 .Fördelning av funktionsförmågan hos patienterna vid första besöket på hjärtsviktsmottagningen , värderat med NYHA-klass ( I-IV ) , n=102 ;Specific Activity Scale ( SAS ) ( I-IV ) , n=133 ;och enligt Boston-skalan ( 0-12
poäng ) , n=58 .PatientmaterialRemissförfarande .Patienter som var i behov av hjärtsviktsmottagningens tjänster remitterades från kardiologer vid hjärtmottagningen eller från Sahlgrenska sjukhusets kardiologavdelningar .Patienter som remitterats från distriktsläkare eller annan klinik hade alla först träffat en kardiolog , som sedan ombesörjde remiss till sviktmottagningen .Enligt föreskrifterna skulle en remiss fyllas i för varje patient med uppgift om bakomliggande diagnos , ejektionsfraktion , funktionsklass ( enligt New York Heart Associations skala , NYHA ) samt en symtomklassifikation enligt Boston-skalan [ 18 ] .I remissen skulle det anges vilken terapi som önskades , inklusive planerad måldos för respektive terapi .Remisserna kunde också åtföljas av muntliga ordinationer .Patienter .I den aktuella redovisningen ingår de 133 patienter som hade minst två besök vid hjärtsviktsmottagningen .Fyra patienter hade två medicininställningar vid olika tillfällen och en patient hade tre
tillfällen , vilket blev sammanlagt 139 åtgärder .Av patienterna var 71 procent män och medelåldern var 66 år ( SD 11 , variationsvidd 24-87 år ) .Ejektionsfraktionen , vanligen mätt med ekokardiografi , var 36 procent ( SD 14 , variationsvidd 10-76 procent ) ( Tabell I ) .I 90 procent av fallen angavs ett värde för senaste ejektionsfraktionsmätning och i 73 procent angavs NYHA-klass .Boston-poäng avseende symtom och kliniskt status uppgavs för 41 procent , men uppgift om toraxröntgenundersökning , vilket krävs för fullständig gradering , fanns i bara 28 procent .Egenskattning av funktionsförmågan med hjälp av Specific Activity Scale ( SAS ) [ 19 ] var utförd i 96 procent av fallen ( Figur 1 ) .Bakomliggande orsaker till hjärtsvikten angavs vara en isolerad faktor i 74 procent , minst två faktorer i 10 procent och okänd i 11 procent av fallen .Uppgift saknades i 5 procent .Som för de flesta andra hjärtsviktspopulationer dominerade patienter där ischemisk hjärtsjukdom var orsak till hjärtsvikten
( Tabell II ) [ 20 , 21 ] .I patientmaterialet ingick några patienter som hade andra kardiella tillstånd vid sidan av systolisk vänsterkammarsvikt , vilket är en förklaring till att vissa patienter hade värden för ejektionsfraktionen som låg inom referensintervallet för friska .Omhändertagande av patienten .Tidsåtgång per patient var satt till 30 minuter .Uppgift om hjärtfrekvens , blodtryck , symtom och medicinering matades in i databasen .Vid behov registrerades EKG , mättes vikt samt natrium , kalium och kreatinin i serum .Vid första och avslutande besök togs blodprov för mätning av den natriuretiska peptiden BNP i EDTA-plasma med immunoradiometrisk metod ( Shionogi ) , och patienten fyllde i ett funktionsprotokoll .Varje återbesök bokades av sjuksköterskan , och ändring av medicineringen gjordes med ledning av skrivna riktlinjer för varje preparatgrupp .Vid oklarheter tillfrågades remitterande läkare eller hjärtsviktsmottagningens ansvarige läkare .Alla patienter i denna
redovisning gjorde minst två besök , 82 procent gjorde tre besök , 70 procent gjorde fyra besök , 40 procent gjorde fem besök och 24 procent gjorde sex eller fler besök .Tiden från första till sista besök var 73 dagar ( SD 49 , variationsvidd 10-273 dagar ) .Medicinering .Nyinsättning eller doshöjning av en ACE-hämmare ordinerades för 104 patienter : enalapril i 59 fall , ramipril i 34 , lisinopril i 7 , kaptopril i 3 och cilazapril i ett fall .Betablockerare ordinerades för 42 patienter : metoprolol i 35 fall , karvedilol i 4 och bisoprolol i 2 fall .Av dessa ordinerades 14 patienter samtidigt upptitrering av både ACE-hämmare och betablockerare .Sju patienter ordinerades en ARB : losartan i 6 fall och kandesartan i ett fall .Inga försök gjordes att likrikta behandlingen vid hjärtsviktsmottagningen , utan varje preparat ordinerades av den behandlande läkaren .Dataprogrammet innefattade plocklistor där varje preparat i behandlingsgruppen kunde väljas , vilket gav möjlighet att framställa
rapporter över behandlingsresultat med olika preparat .Som exempel visas i Figur 2 doserna för de två mest ordinerade ACE-hämmarna och den mest ordinerade betablockeraren .Figur 2A .Doser för de två vanligaste ACE-hämmarna vid olika besök på hjärtsviktsmottagningen .Antal patienter med aktuell behandling anges längst ner i figuren .Data anges som medelvärden , ±95 procents konfidensintervall .Figur 2B .Doser för metoprolol vid olika besök på hjärtsviktsmottagningen .Antal patienter med aktuell behandling anges längst ner i figuren .Data anges som medelvärden , ±95 procents konfidensintervall .Figur 3 .Individuella värden för S-kreatinin visas för de 18 patienter som hade ett S-kreatinin över 125 µmol/l och som ordinerades en ACE-hämmare vid första besöket på hjärtsviktsmottagningen .Figur 4 .Hjärtfrekvensen vid olika besök på hjärtsviktsmottagningen hos alla patienter som fick en betablockerare ( fyllda cirklar , n=42 ) respektive en ACE-hämmare ( ofyllda trianglar , n=104 ) .Data anges
som medelvärden , ±95 procents konfidensintervall .Figur 5 .Individuella BNP-värden vid första besöket på hjärtsviktsmottagningen för patienter med olika funktionsförmåga , NYHA-klass III-IV respektive NYHA-klass I-II .De båda grupperna har även indelats efter kvartiler avseende ejektionsfraktion .Horisontella streck markerar medelvärden för varje undergrupp .Behandlingsmålsättning .Graden av uppnådd målsättning bedömdes som helt eller delvis uppfylld .I det senare fallet erhöll patienterna planerat läkemedel men nådde inte upp till avsedd måldos .Vid det avslutande besöket fick patienten på en femgradig skala ange hur han/hon kände sig i förhållande till första besöket .Sjuksköterskan noterade om målsättningen med besöket hade uppfyllts ( delvis eller till fullo ) och vad som var orsaken i de fall målsättningen ej uppfyllts .ResultatNjurfunktion .Figur 3 visar individuella kreatininvärden för patienter som erhöll ACE-hämmare och som hade kreatininkoncentration i serum överstigande
125 µmol/l vid första besöket .Behandlingen medförde endast marginella förändringar i njurfunktionen , och inte heller den patient som hade högst värde försämrades under upptitreringen .Högsta kreatininvär-ANNONSANNONSde under titreringsperioden för de patienter som hade ett värde mindre än 125 µmol/l vid första besöket var 137 µmol/l , och vid sista besöket var högsta värdet 132 µmol/l .Totalt var det inga kliniskt signifikanta förändringar av njurfunktion eller kalium i serum .Hjärtfrekvens .I Figur 4 visas hjärtfrekvensen för alla patienter som erhöll betablockerare och ACE-hämmare .BNP .Analys av BNP-koncentrationerna vid första besöket visade att det förelåg en relation till både ejektionsfraktion och NYHA-klass ( Figur 5 ) .Detta kunde konfirmeras via en multivariat framåtriktad stegvis regression , där såväl ejektionsfraktion ( koefficient -0 , 34 ;P=0 , 002 ) som NYHA-klass ( koefficient 0,45 ;P=0 , 016 ) var oberoende associerade till BNP-nivå .För hela gruppen sågs ingen signifikant
ändring av BNP-nivåerna under upptitreringsperioden .Bland patienter som fick ACE-hämmare ( n=50 ) var BNP-koncentrationen 317 ( SD 416 ) ng/l före och 277 ( SD 373 ) ng/l efter titrering ( P=0,045 ) .Bland patienter som fick betablockerare ( n=18 ) var motsvarande värden 303 ( SD 442 ) och 413 ( SD 569 ) ng/l ( P=0,002 ) .En signifikant ökning sågs alltså för betablockerarbehandlingen och en signifikant sänkning för ACE-hämmarbehandlingen .Tabell III .Frekvens av subjektiv förändring .Tabell IV .Bieffekter som orsakade att upptitrering till planerad måldos ej kunde fullföljas .( Procentsiffror inom parentes . )Funktionella förändringar .Flertalet patienter kände sig bättre under upptitreringsperioden ( Tabell III ) .Däremot kunde inga förändringar noteras med SAS-skalan : patienterna angav före medicininställning funktionsgradI ( 53 procent ) , II ( 31 procent ) , III ( 13 procent ) , IV ( 3 procent ) , och efter medicininställning funktionsgradI ( 56 procent ) , II ( 31 procent
) , III ( 10 procent ) , IV ( 3 procent ) .En orsak till utebliven förbättring mätt med SAS-skalan kan vara att tiden var för kort för att man skulle kunna registrera förbättringar , eftersom upptitreringen av läkemedlet endast inleder en förbättringsfas .Tydliga tecken på förbättrad hjärtfunktion kan ofta märkas först efter några månaders behandling och kan även fortgå efter ett års behandling .Trots detta rapporterade patienterna en förbättring som får tillskrivas antingen behandlingseffekter som inte har kunnat mätas med våra testprocedurer , eller att övrigt omhändertagande har givit upplevelse av förbättrat allmäntillstånd .Efter denna sammanställning har vi bedömt SAS-skalan som mindre lämplig för våra syften , eftersom flertalet patienter enligt denna skala redan befann sig i den bästa funktionsklassen ( I ) och följaktligen inte kunde förbättras ytterligare .Klassning av symtom och funktion företedde en bättre spridning med konventionell NYHA-klassificering och Bostonpoäng
.Andra skäl till att objektiva mått på förbättring saknades kan vara att patienterna var i stabilt skick då de kom till hjärtsviktsmottagningen första gången och att alla hade påbörjat medicinsk behandling för sin hjärtsvikt .Måluppfyllelse .Av de patienter som fick ACE-hämmare bedömdes målsättningen med ordinerad behandling som fullständigt uppfylld i 77 procent , delvis uppfylld i 10 procent och icke alls uppfylld i 13 procent .För patienter som fick betablockerare bedömdes målsättningen som helt uppfylld i 67 procent , delvis i 31 procent och icke alls i 2 procent .Bieffekter som var orsak till att ordinationerna inte helt kunde uppfyllas anges i Tabell IV .Jämfört med ACE-hämmarbehandling var det fler patienter som inte erhöll planerad måldos av betablockerare .Däremot var det bara en patient som inte alls tolererade betablockerare , medan 13 procent av patienterna som ordinerats ACE-hämmare slutade med behandlingen på grund av intolerans .Av 14 patienter som avbröt titrering med ACE-hämmare
kunde 11 framgångsrikt skiftas över till en ARB .I ett försök att identifiera faktorer av betydelse för att patienterna inte tolererade full dos av läkemedlen gjordes en jämförelse mellan patienterna som erhöll full dos och dem som inte tolererade full dos .Vi fann emellertid inga signifikanta skillnader mellan dessa subgrupper avseende ålder , kön , blodtryck , hjärtfrekvens , njurfunktion eller BNP-koncentration .Av patienterna som fullföljde titreringen på avsett läkemedel erhöll de som fick ACE-hämmare i medeltal 97 procent av ordinerad dos och 92 procent av full dos för respektive preparat ( t ex enalapril 20 mg , ramipril 10 mg ) ( Figur 2 ) .Motsvarande siffror för betablockerarbehandling var 89 procent av ordinerad dos och 80 procent av full dos ( t ex metoprolol 200 mg , karvedilol 50 mg ) .I Figur 6 visas andelen av patienterna som hade olika hjärtsviktspreparat vid sista besöket vid mottagningen .ACE-hämmare och betablockerare har indikation för behandling av hjärtsvikt
hos patienter med sänkt EF .I vår studiegrupp ingick också patienter med EF inom normalområdet .Det var 20 patienter som hade EF över 50 procent , varav 12 hade en signifikant mitralinsufficiens , och 2 hade aortainsufficiens .Huruvida dessa patienter kunde betraktas ha hjärtsvikt till följd av diastolisk dysfunktion kunde vi inte avgöra .Mortalitet och sjukhusvård .Patienterna i vår redovisning erhöll i stor omfattning den typ av behandling som idag rekommenderas vid kronisk hjärtsvikt .Trots detta uppvisade gruppen som helhet en betydande mortalitet ( Figur 7 ) .Tio patienter ( 7,5 procent ) avled inom ett år efter första besöket vid hjärtsviktsmottagningen .Patienterna med ejektionsfraktion över 40 procent hade en ettårsmortalitet på 6 procent i jämförelse med 8 procent för dem som hade ejektionsfraktion 40 procent eller lägre .Vi hade inte någon kontrollgrupp , men ettårsmortaliteten anges ofta för patienter med kronisk hjärtsvikt vara 5-10 procent för patienter i funktionsgrupp
I-II och 40-50 procent för patienter i grupp III-IV .Vid nydebuterad hjärtsvikt har en ettårsöverlevnad på 62 procent rapporterats i en studie från London [ 22 ] .Morbiditet .Under upptitreringsperioden behövde åtta patienter läggas in på sjukhus för hjärtproblem .För övrigt inträffade inga allvarliga incidenter under upptitreringarna vid hjärtsviktsmottagningen .Det förekom inga fall av aggraverad njursvikt eller svårartad hypotension .Säkerheten med verksamheten förutsatte dock att titrering och kontroller anpassades till patientens symtom och eventuella biverkningar .Besöken krävde inte heller särskilt många konsultationer med ansvariga läkare .Antalet besök per patient var högst varierande , och några patienter krävde många besök .I de flesta fall rörde det sig då om justeringar av fler än ett preparat , till exempel ACE-hämmare följt av betablockad .Figur 6 .Medicinsk hjärtsviktsbehandling vid sista besöket på mottagningen .Hela gruppen ( n=136 ) svarta staplar , patienter med
ejektionsfraktion ?40 procent ( n=85 ) vita staplar .ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare ( ARB ) har slagits ihop i figuren .I diuretikastaplarna ingår huvudsakligen loopdiuretika , medan 6,5 procent av respektive grupp hade ett kaliumsparande diuretikum eller ett tiaziddiuretikum .Figur 7 .Kaplan-Meier-kurvor som beskriver risk för död ( total mortalitet ) efter första besöket vid hjärtsviktsmottagningen för patienter med ejektionsfraktion ?40 procent ( n=86 ) respektive> 40 procent ( n=33 ) .Det var ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna .KommentarerStudien ger ett exempel på de ökade möjligheter för medicinsk kvalitetssäkring som kan erhållas genom att strukturerad information blir fullt tillgänglig genom databearbetning .När funktionen väl är etablerad ökar möjligheterna att värdera olika typer av åtgärder .Det är också tämligen enkelt att successivt göra förändringar i behandlingsprotokollen .Det är tidigare visat att etablering av särskilda hjärtsviktskliniker
ökar möjligheterna för att ge patienterna såväl gott medicinskt omhändertagande som minskat behov av sjukhusvård [ 23 ] .I en studie fokuserade man på äldre patienter med hög risk för återinsjuknande [ 24 ] , medan man i en annan studie hade en betydligt yngre population än i vår rapport [ 9 ] .Dessa interventioner har försökt applicera ett helhetsperspektiv med engagemang av flera olika kategorier hälsopersonal för att minska behovet av sjukhusvård .Det är också visat att icke-farmakologiskt omhändertagande kan ge betydande vinster , i paritet med det som uppnås med medicinsk behandling [ 25 ] .Vår huvudsakliga målsättning har å andra sidan varit att beskriva utfallet av medicininställning med hjälp av en definierad resursinsats i form av en sköterskas arbete .I en studie vid Sahlgrenska Universitetssjukhusets medicinklinik fann man stora svårigheter att titrera äldre patienter till full dos [ Björn Fagerberg , Göteborg , pers medd , 2001 ] .Våra resultat kan kanske därför inte
fullt appliceras på andra hjärtsviktsmottagningar med ett äldre patientunderlag .Intressant nog hade våra patienter en överlevnad som väl stämmer överens med behandlingsgrupperna i de stora betablockerarstudierna .Exempelvis i MERIT-HF-studien förelåg en årlig mortalitet av 7,2 procent hos patienter som fick betablockad [ 4 ] .Demografiskt liknade våra patienter också patienterna i denna studie , och i vår undersökning behandlades 70 procent av patienterna med ejektionsfraktion 40 procent eller lägre med betablockad vid sista besöket på mottagningen .Detta kan tyda på att det är möjligt att erhålla lika goda resultat i klinisk verksamhet som i placebokontrollerade studier .Skillnaden gentemot randomiserade studier var dock att våra patienter inte hade selekterats utifrån olika studiekriterier utan hänvisades med utgångspunkt i klinikers bedömning om behov av respektive läkemedel .Vi får dock reservera oss för att många hjärtsviktspatienter är äldre och har högre prevalens av associerade
sjukdomar än vad som var fallet med vår patientgrupp .Erfarenheten från vår verksamhet har givit oss stöd för uppfattningen att verksamheten är väl motiverad , har god säkerhet och ger ett bra utfall i ordinerade åtgärder .Vi tror inte att samma effektivitet hade uppnåtts om patienten hade haft tillgång bara till läkarstöd , eftersom täta kontroller oftast är omöjliga att genomföra med den patientbelastning som idag föreligger vid flertalet öppenvårdsmottagningar .Det är också viktigt att patienten erhåller information om sitt tillstånd och motiveras till behandling vid mer än ett besök för att förbättra ordinationsföljsamheten [ 26 ] .I jämförelse med andra rapporter om användningen av modern hjärtsviktsbehandling har patienterna som gått genom vår mottagning erhållit ACE-hämmare och betablockerare i hög frekvens .Enligt senaste rekommendationer från Europeiska cardiologföreningen skall man nu överväga att ge betablockerare till alla patienter med hjärtsvikt [ 27 , 28 ] .Vår rapport
är den första som redovisar utfallet av betablockadbehandling i klinisk vardag .Vi fann också att det var möjligt att uppnå överlevnadssiffror som överensstämmer med de senast publicerade stora hjärtsviktsstudierna .I vår studie användes mätning av BNP enbart som mått på hjärtsviktens svårighetsgrad , och majoriteten av patienterna hade höga mätvärden , vilket bekräftar litteraturens erfarenheter [ 29 ] .Två studier har jämfört resultaten av behandlingsstyrning från gängse klinisk bedömning med den från klinisk bedömning och mätning av BNP [ 30 , 31 ] , alternativt NtproBNP ( det aminoterminala fragmentet av proBNP ) [ 32 , 33 ] .Man har alltså värderat möjligheten att förbättra hjärtsviktsbehandlingens resultat genom dosering styrd från koncentrationen av natriuretisk peptid .Murdoch och medarbetare [ 30 ] studerade ACE-hämmarbehandling given under åtta veckor .Signifikant sänkning av BNP-koncentrationen sågs endast i gruppen där BNP-mätning ingick i behandlingsstyrningen .I denna
grupp sågs också en mer uttalad sänkning av hjärtfrekvensen och ökning av reninkoncentrationen .I båda grupperna tolererades behandlingen väl , men studien pågick för kort tid för att kunna ge en säker värdering av den alternativa behandlingsformen .Troughtons och medarbetares [ 32 ] studie pågick i minst 6 månader ( mediantid 9,5 månader ) .Behandlingen gavs med ACE-hämmare , diuretika , digoxin och vasodilaterare .Bedömning av behandlingseffekten gjordes varannan vecka av en läkare som inte kände till vilken grupp patienten tillhörde .En annan läkare doserade läkemedlen utifrån Nt-proBNP-värdena i studiegruppen .Färre patienter i studiegruppen upplevde kardiovaskulära händelser än i kontrollgruppen ( död/sjukhusinläggning/inkompensation ) ( 19 av 69 respektive 54 av 69 ) .Efter 6 månader hade 27 procent i studiegruppen upplevt sin första händelse jämfört med 53 procent i kontrollgruppen .Under behandling med betablockerare stiger koncentrationen av BNP – vilket även sågs av oss – i
motsats till den sänkning som kan ses vid behandling med ACE-hämmare [ 34-37 ] .Det har hävdats att en sådan initial ökning skulle kunna ha gynnsamma effekter genom den vasodilatation och diures som medieras av BNP .Sådana kortsiktiga positiva effekter får dock inte förväxlas med den i prognostiskt hänseende ogynnsamma associationen mellan hög BNP-koncentration och mortalitet .Även vid betablockerarbehandling anses emellertid mätning av -BNP/Nt-proBNP vara av intresse vid styrning av doseringen [ 37 ] , liksom vid kombinerad behandling med betablockerare och ACE-hämmare [ 38 ] .Det finns alltså dokumentation talande för att en mer aktiv läkemedelsbehandling styrd av koncentrationen av natriuretisk peptid har gynnsamma effekter [ 31 , 33 , 39 ] .Vår beskrivna organisation torde vara väl lämpad att belysa dessa frågor .Att våra patienter , som i hög frekvens uppnådde måldoser av ordinerade preparat , ändå hade höga BNP-nivåer antyder att full effekt av terapin ännu inte uppnåtts .Alternativt
skulle helt nya terapiformer behövas för att optimera hjärtfunktionen .En längre uppföljningstid kan eventuellt ge svar på dessa frågor , och sådan uppföljning planeras .
