Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
SAMMANFATTATEn
systematisk översikt sammanställd inom Cochranesamarbetet refereras , där olika typer av intervention för att förebygga ledbandsskador i fotleden har studerats .Särskilt hos individer som tidigare har ådragit sig ledbandsskada kan risken för skada minskas genom användning av ortos , som ger en signifikant reduktion av antalet fotledsstukningar hos utövare av högriskidrotter som fotboll , basketboll och volleyboll .Det är bättre att använda någon form av yttre stöd än inget alls .Viss vetenskaplig information talar för en förebyggande effekt av balansträning .Supinationsskador , särskilt lateralt i fotleden , som leder till ledbandsruptur av varierande grad är bland de vanligaste skadorna både inom primärvård och på akutmottagningar världen över .Speciellt utsatta är unga aktiva idrottsutövare .Ungefär 5 000 sådana skador behandlas dagligen , huvudsakligen i primärvården i England [ 1 ] .Hos människor med inaktiv livsstil är skadan smärtsam , men den leder sällan till vare
sig frånvaro från arbete eller allvarliga resttillstånd .Hos både idrottsmän och individer med krävande arbete kan en ledbandsskada ha stor betydelse både på kort och på lång sikt .De flesta av dessa skador läker dock med rehabilitering , utan operativ behandling .Det finns ett stort antal behandlingsstudier som visar goda resultat hos 80-90 procent av patienterna .Skadorna är däremot mycket vanliga i idrottsgrenar såsom fotboll , handboll , basketboll och volleyboll .Den vanligaste skademekanismen är samtidig inåtrotation och plantarflexion .Det främre ledbandet , ligamentum talo-fibulare anterior , är det som alltid skadas först .Därefter följer varierande grad av skada på kalkaneofibulära ligamentet .Det bakre ligamentet , ligamentum talo-fibulare posterior , skadas mycket sällan .Tillsammans utgör dessa tre ligament det laterala ligamentkomplexet .Även om isolerade mediala ( ligamentum deltoideum ) ledbandsskador förekommer överväger laterala ledbandsskador stort i antal .SkadeindelningTraditionellt
indelas dessa skador i Grad I-III .Vid en klinisk undersökning är det dock svårt att skilja mellan de olika graderna ; denna distinktion har sannolikt liten betydelse för behandlingsresultat och eventuella resttillstånd .Teoretiskt är en Grad I-skada lindrig och representerar uttöjning av ledbanden , Grad II är medelsvår och utgör en partiell ruptur av ledbanden , medan Grad III är allvarlig och utgör total ruptur [ 1 ] .De flesta skador läker av sig själva , men ibland förekommer mer eller mindre allvarliga resttillstånd , t ex ökad laxitet ( förlängning av ledbanden ) , nedsatt muskelkraft i peroneusmuskulaturen och nedsatt balansförmåga .Detta leder till kronisk funktionell instabilitet , dvs att individen trampar snett ofta utan egentlig anledning .Det föreligger ingen säker korrelation mellan laxitet och funktionell instabilitet .Eftersom ledbandsskador i fotleden är så vanliga ( flera incidensstudier visar att en ledbandsskada utgör 15-45 procent av alla idrottsrelaterade
skador ) finns det ett stort intresse för förebyggande åtgärder , framför allt bland idrottsutövare .De metoder som har testats är bl a anpassning av skor , användning av olika skydd såsom ortoser och idrottstejp samt specifika träningsprogram och träningsråd .S k proprioceptiv träning med hjälp av balansbräda används ofta i förebyggande syfte , mestadels på empiriska grunder .Det stora antalet skador orsakar också sammantaget stora kostnader , även om varje enskild skada inte leder till så lång bortovaro från idrott eller arbete .En svensk studie har visat en ekonomisk besparing på inte mindre än 60 miljoner kronor årligen vid förbättrad behandling av laterala ledbandsskador i fotleden .Hypoteser och kriterierSyftet med föreliggande artikel är att referera en systematisk översikt sammanställd inom Cochranesamarbetet avQuinn och medarbetare [ 2 ] , där olika typer av intervention för att förebygga ledbandsskador hos individer från tonår till medelålder redovisas .Evidensbaserade
fakta visar att det är möjligt att förebygga ledbandsskador i fotleden , en banal men mycket kostsam skada .Förutom randomiserade och semirandomiserade studier baseras rapporten även på en metaanalys .I de fall det var möjligt analyserades individer utan tidigare skador separat .De nollhypoteser som testades var :- Ingen skillnad förekommer vad gäller intervention som syftar till att förebygga ledbandsskador och ingen intervention alls .- Ingen skillnad föreligger vad gäller olika metoder som syftar till att förebygga ledbandsskador .Kriterier för att inkludera studier var :- Alla randomiserade eller semirandomiserade kliniska prövningar angående förebyggande interventioner för ledbandsskador i fotleden .- Individer från tonårsålder till medelålder med risk för eller som tidigare hade ådragit sig ledbandsskador inkluderades i studien .- Kliniska studier där någon intervention som syftade till att minska risken för ledbandsskador testades .De olika interventionerna inkluderade t
ex justering av skor , användning av yttre stöd såsom ortos alternativt idrottstejp , olika träningsprogram i specifikt syfte att förebygga ledbandsskador .Studier som involverade enbart förebyggande åtgärder i laboratoriemiljö utan direkt klinisk relevans uteslöts .- Som effektmått evaluerades prevention med hänsyn till incidens av ledbandsskada , allvarlighetsgrad av ledbandsskada ( Grad I-III , behov av operation ) , komplikationer ( funktionsnedsättning , hudskador , andra skador ) , utvärdering av resursanvändning ( antal besök vid sjukvårdsinrättning , kostnad ) samt slutligen subjektiv utvärdering av funktionell instabilitet , » giving way « , och nedsatt funktion .DatabassökningSökning genom användning av databaserna Medline , Embase , Cinahl och Current Contents , Cochranes eget register över Controlled Clinical Trials ( CCTR ) , gjordes .Nivå 1 och nivå 2 av Cochrane Optimal Strategy , 26 sökord , alternativt kombinationer , användes .MetodStudier inkluderades och utvärderades
med hänsyn till metodologisk kvalitet .Studierna bedömdes enligt Cochranekriterierna och poängsattes med poängen 3 , 2 eller 1 .Följande frågor ställdes :- Är beskrivning och genomförande av randomiseringen adekvat ?- Beskrevs patienter som utgick ur studien men inkluderades i analysen , dvs » intention to treat « ?- Var studien blindad med hänsyn till behandlingsstatus ?- Var behandlingsgrupp och kontrollgrupp jämförbara vid inklusion ?- Var de individer som inkluderades blindade med hänsyn till status efter inklusion ?- Var utvärderade blindade med hänsyn till behandling ?- Var behandlingsprogrammen annat än vad gäller den primära behandlingsregimen identiska ?- Var inklusions- och exklusionskriterierna klart definierade ?- Var slutpunkt med hänsyn till slutresultat klart definierad ?- Var de diagnostiska test som användes kliniskt användbara ?- Förekom hänvisning till t ex radiologiska test , magnetkameraundersökning , undersökning av s k » talar tilt « ( draglåda ) samt beskrivning
av speciell klinisk behandlingsalgoritm ?- Var behandlingstiden kliniskt relevant ?Studierna poängsattes med maximal poängsumma 33 .Figur 1 .Ett yttre fotledsstöd kan ha god förebyggande effekt mot ledbandsskador .Det är försett med luftkuddar på insidan , s k » air-cast « , och består av ett yttre plasthölje som hålls ihop med ett hälband och ett kardborreband runt fotleden .StudiernaElva randomiserade studier identifierades från 1966 till 2001 .Fem studier [ 3-7 ] , som inkluderade sammanlagt 3 954 individer , följde inklusionskriterierna enligt ovan .Ytterligare fem studier exkluderades eftersom de inte innehöll information om förebyggande åtgärder [ 8-10 ] eller var laboratoriestudier fokuserade på biomekanik och postural kontroll [ 11 , 12 ] .Vissa av studiernas effektmått handlade om den nedsatta förmåga till idrottsaktivitet som följer med användning av ortos .Den elfte studien [ 13 ] , som testade användning av höga eller låga skor kompletterade med idrottstejp eller ingen tejp
alls , hade alltför bristfällig uppföljning för att kunna inkluderas .Samtliga studier involverade aktiva unga individer som deltog i organiserade aktiviteter .Endast två studier [ 3 , 4 ] inkluderade kvinnor ( 8,3 procent respektive 4 procent ) .I de studier där rapporter förelåg var medelåldern mellan 19 och 23 år .Andelen deltagare med anamnes om tidigare ledbandsskador varierade från ungefär 10 procent [ 5 , 7 ] till mer än 50 procent [ 6 ] , eller nämndes inte .Samtliga studier genomfördes på en population som kan anses löpa hög risk för ligamentskador .I två av studierna [ 6 , 7 ] studerades fotbollsspelare , två studier [ 3 , 5 ] omfattade basketbollspelare , en studie inkluderade fallskärmshoppare [ 4 ] .Fyra av de inkluderade studierna jämförde en grupp med fotledsortos med en kontrollgrupp .I tre av studierna användes semirigida luftkuddeförsedda ortoser .I en av studierna [ 7 ] inkluderades också bruk av ett specifikt träningsprogram med balansplatta .I samtliga studier
följdes patienterna upp under en kort period ( mindre än ett år ) .Metodologisk kvalitetDen metodologiska kvaliteten varierade .Endast en studie rapporterade hur randomiseringen hade gått till , ingen var dubbelblind eller gav tillräckliga data för att bedöma om randomisering hade skett på adekvat sätt .Medelkvalitetspoäng var 18,2 [ 15-24 ] av högsta möjliga 33 .Två studier [ 3 , 7 ] rapporterade patienter som inte kunde följas .Samtliga studier hade allvarliga » intention to treat « -problem , dvs ingen av studierna beskrev behandlingsprogrammet på ett tillräckligt tydligt sätt .Utvärdering gjordes av tränare i tre av studierna [ 3 , 6 , 7 ] , av en läkare ( oklart om oberoende ) i de två andra studierna .Uppföljningen var således inte blindad i någon av studierna .ResultatAntalet fotledsstukningar både i interventions- och i kontrollgrupperna visade signifikant minskning både när fotledsortos användes ( oddsratio , OR , 0,47 ;95 procents konfidensintervall 0,35-0,63 ) och med balansplatta
( OR 0,30 ;95 procents konfidensintervall 0,15-0,60 ) .Vid både fotledsortos och balansträning var effekten större hos dem som tidigare hade ådragit sig fotledsstukning .Specifik analys vad gäller yttre stöd versus kontroller visade en signifikant minskning av antalet fotledsstukningar hos individer som tidigare hade haft stukning ( OR 0,31 ;95 procents konfidensintervall 0,19-0,49 ) .Hos dem som inte tidigare hade haft fotledsstukning var minskningen dock inte signifikant .Det finns alltså bevis för att fotledsstöd ( ortos ) har skadeförebyggande effekt hos individer med tidigare skada .Det förelåg ingen skillnad i skadornas allvarlighetsgrad , dvs gradI , II eller III .Ej heller fanns någon skillnad vad gäller risken för övriga skador , speciellt knäskador .Slutligen gjordes ett försök att jämföra en intervention med en annan .Någon jämförelse av t ex användning av semirigida ortoser versus balansträning var dock inte möjlig på grund av metodologiska problem .DiskussionAv flera
studier visade sig endast fem möjliga att inkludera som grund för preventiva åtgärder med hänsyn till vetenskaplig kvalitet .Med undantag för balansbräda , som testades av Tropp och medarbetare [ 7 ] , visade samtliga förebyggande interventioner positiv effekt av yttre fotledsstöd .Detta var speciellt markant vad gäller luftkuddeförsedda stöd .Detta stöd består av ett yttre plasthölje som hålls ihop med ett hälband och ett kardborreband runt fotleden ( Figur 1 ) .På insidan av plasthöljet finns två luftkuddar , som ökar stödets komfort .Studierna bedömdes alla vara av endast modest metodologisk kvalitet .Ingen av dem presenterade någon kostnadsanalys , ej heller någon beskrivning av hur behandlingen accepterades , dess effekt på idrottsutövning eller konsekvenserna av användning av fotledsortos på längre sikt .Samtliga dessa faktorer är viktiga om fotledsortos på vetenskapliga grunder skall kunna rekommenderas för idrottsutövare .Särskilt måste kostnaderna beaktas .Ortos ger god preventiv
effektResultatbeskrivningen , särskilt i relation till övriga skador , var svag , men trots dessa begränsningar var samtliga studier väl genomförda med noggrann monitorering av resultatvariabler inom de begränsningar som nämnts ovan .Resultaten pekar starkt på att användning av semirigida ortoser ger en statistiskt signifikant reduktion av antalet fotledsstukningar hos aktiva utövare av högriskidrotter .Subgruppsanalys visade att den preventiva effekten var störst hos individer som tidigare hade ådragit sig ledbandsskador .Det återstår att se om en liknande effekt kan uppnås hos individer som inte tidigare har ådragit sig ledbandsskador i fotleden .På basis av dessa studier är det oklart huruvida föreliggande åtgärder skulle kunna vara relevanta för andra åldersgrupper , vid andra typer av aktiviteter eller för idrottande kvinnor .Att ge råd om vilka specifika fotledsortoser som bör användas är inte heller möjligt .Å andra sidan är resultaten homogena , vilket pekar på att det är
bättre att använda någon form av yttre stöd än inget alls .Balansträning särskilt anpassad för individer som tidigare ådragit sig ledbandsskador har också bevisad effekt [ 7 ] .Ytterligare studier är dock nödvändiga innan allmängiltiga konklusioner kan dras angående förebyggande effekt av sådan träning .Det föreligger också otillräcklig eller ingen vetenskaplig information vad gäller förebyggande effekt av styrketräning .KonklusionDet finns ett bra vetenskapligt stöd för användning av yttre fotledsstöd , såsom semirigid ortos eller » air-cast « -ortos , i syfte att förhindra ledbandsskador i fotleden , särskilt laterala skador , i samband med högriskaktiviteter som fotboll , basketboll och volleyboll .Individer som tidigare har ådragit sig en fotledsstukning bör informeras om att risken för nya stukningar kan minskas med användning av yttre fotledsstöd .* Potentiella bindningar eller jävsförhållanden : Inga uppgivna .
