Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
SAMMANFATTATFysisk
aktivitet verkar reducera incidensen av höftfrakturer hos kvinnor , möjligen även hos män .Om fysisk aktivitet minskar incidensen av andra typer av fragilitetsfrakturer är oklart .Ökad fysisk aktivitet hos äldre ökar muskelstyrkan med upp till 200 procent .Minskad fysisk aktivitet minskar snabbt muskelstyrkan .Om fysisk aktivitet hos äldre verkligen minskar antalet fall är omtvistat .Data från retrospektiva och prospektiva observationer och från fall-kontrollstudier gör gällande att fysisk aktivitet är associerad med reducerad risk för höftfraktur .Detta kan vara korrekt , men konsistent upprepade snedfördelningarar i insamlandet av studiepopulationen kan resultera i samma fynd .Kraftigare benmassa , starkare muskulatur , bättre hälsa , bättre koordination och mindre tendens att falla kan leda till att en person tränar , inte det omvända , en möjlighet som inte kan exkluderas .Observationsdata är ju alltid hypotesgenererande , aldrig hypotestestande .Rekommendationer
om träning ges ofta , men rekommendationerna baseras i stor utsträckning på tyckande och är inte evidensbaserade i önskad omfattning .Avsaknad av bevis är inte bevis för avsaknad av effekt , men om vi rekommenderar träning , skall det då vara till barn , till peri- och postmenopausala kvinnor och/eller till män och kvinnor med frakturer ?Vilken typ av träning skall vi rekommendera och hur länge ?Hur många färre frakturer kommer ett samhällsbaserat interventionsprogram att ge om man jämför med antirökkampanjer ?Vår oförmåga att besvara dessa frågar måste lyftas fram innan rekommendationer utfärdas .Nollhypotesen , att träning inte har någon frakturreducerande effekt , kan inte förkastas genom några hittills hypotesprövande data ( randomiserade , kontrollerade , prospektiva , blinda studier ) .För att verkligen verifiera att fysisk aktivitet minskar antalet rygg- och höftfrakturer måste detta kunna beläggas i väl utformade och väl utförda prospektiva , randomiserade , kontrollerade studier
.Blinda studier som utvärderar träning kan inte utföras , men öppna studier kan och bör utföras .Läkemedelsindustrin kommer aldrig att stödja sådana studier , vilket samhället däremot kan och bör göra .Fragilitetsfrakturer – enorm kostnad för samhälletUngefär hälften av alla kvinnor och 15-30 procent av alla män kommer att drabbas av en osteoporosrelaterad fraktur under sin livstid [ 1 ] .Incidensen av fragilitetsfrakturer ökar dessutom sedan flera decennier [ 2 ] .Eftersom osteoporosfrakturer är associerade med ökad morbiditet och mortalitet och därutöver innebär en enorm samhällskostnad [ 3 , 4 ] måste försöken till prevention intensifieras .Hittills har intresset i huvudsak fokuserats på kot- och höftfrakturer hos kvinnor , men även övriga fragilitetsfrakturer är förknippade med en oacceptabel kostnad om sjukskrivningstid , läkarbesök , undersökningar och smärtstillande medicinering räknas in [ 5 ] .Dessutom ökar antalet fragilitetsfrakturer hos män – ett problem vars omfattning
ofta underskattas [ 2 , 6-8 ] .Frakturprevention – medicinering eller träning ?Under de senaste åren har det genom hypotestestande studier ( dubbelblinda , randomiserade , prospektiva , kontrollerade ) klarlagts att medicinering kan halvera frakturrisken hos osteoporotiska kvinnor ( benmassa 2,5 standarddeviationer mindre än hos unga , friska könsmatchade kontroller ) [ 9 , 10 ] .Denna reduktion är verifierad i högriskgrupper , dvs hos osteoporotiska kvinnor med eller utan fraktur .Det stora absoluta antalet fragilitetsfrakturer kommer dock att inträffa i en betydligt större population , dvs hos individer med osteopeni ( benmassa mellan -1 , 0 och -2 , 5 standarddeviationer jämfört med unga kontroller ) [ 9 ] .I denna grupp , med en mer modest relativ riskökning , kan inte generell medicinering inledas eftersom studier som utvärderar en sådan behandlingsstrategi saknas .Livslång behandling av alla kvinnor från 50 års ålder , oberoende av BMD-värde ( BMD , bone mineral density , benmassa
) kan inte heller rekommenderas : behandlingsstrategin är inte evidensbaserad , inte praktiskt genomförbar och inte kostnadseffektiv [ 5 ] .Eftersom majoriteten av frakturer inträffar hos kvinnor över 60 år är det också svårt att försvara en behandling av ett stort antal kvinnor yngre än 60 år med osteopeni , som ju löper låg absolut risk att drabbas av en fraktur .När den absoluta risken är låg blir antalet behandlingskrävande individer ( number needed to treat ) stort , dvs en mängd individer kommer att exponeras för medicinering , vilket medför risk för biverkningar och höga kostnader , utan att man får något gynnsamt behandlingsutfall , då de allra flesta aldrig skulle drabbas av en fraktur , även utan medicinering .Medicinering mot lågt BMD-värde bör därför tills vidare tillhandahållas endast speciella riskgrupper .Samhällets frakturbörda kan sålunda inte lösas genom medicinering , utan en bredare prevention måste sökas .En samhällsinriktad prevention har som krav att den skall
1 ) minska antalet frakturer , 2 ) vara säker och utan ogynnsamma sidoeffekter , 3 ) vara tillgänglig för alla och 4 ) vara kostnadseffektiv .Fysisk träning uppfyller utan större tvivel punkterna 2-4 och verkar därför vara ett attraktivt alternativ under förutsättning att antalet frakturer reduceras .Hypotesprövande studier saknasMen minskar fysisk aktivitet verkligen antalet frakturer ?Syftet med denna översiktsartikel är att utvärdera träningens effekt på muskelstyrka , falltendens och frakturförekomst .Det finns för närvarande inga hypotesprövande studier ( randomiserade , dubbelblinda , prospektiva , kontrollerade interventionsstudier ) – den högsta nivån inom den evidensbaserade medicinska hierarkin – som visar att träning minskar antalet individer med fraktur .Orsaken är att det krävs mycket stora grupper för att med statistisk genomslagskraft ( power ) kunna belägga en träningsinducerad frakturreduktion .Beräkningar gör gällande att mer än 7 000 individer krävs om en studie skall
utformas med fraktur som effektmått under en femårsuppföljning hos 75-åriga kvinnor med en frakturincidens på 3-6 procent hos kontrollerna och en frakturreduktion med 25 procent i träningsgruppen .Dessutom rekommenderas ofta att gruppernas storlek skall ökas med 25 procent för att kompensera för individer som slutar träna eller avböjer vidare deltagande i studien [ 11 ] .En sådan studie är inte bara extremt svår att genomföra i praktiken utan också enormt resurs- och kostnadskrävande .Detta är förmodligen skälet till att dylika studier lyser med sin frånvaro .Men frånvaro av bevis är inte liktydigt med avsaknad av effekt .Randomiserade , dubbelblinda , placebokontrollerade försök kan aldrig utföras med fysisk träning då varken försöksledare eller deltagare kan vara omedvetna ( blinda ) om träning .Under denna evidensnivå kommer randomiserade öppna studier , därefter icke-randomiserade studier och sedan okontrollerade studier , men även dylika studier som gjorts saknar fraktur som effektmått
.Tabell I. Relativ risk för idrottande män och kvinnor att ådra sig en höftfraktur .Nedan anges publicerade studier , antal studieindivider ( N ) , individernas ålder , studiernas duration ( i år ) , typ av aktivitet och 95 procents konfidensintervall för oddskvot hos aktiva individer jämfört med inaktiva .1 ) J Bone Miner Res 1998 ;13 ( 6 ) :918-24 .2 ) Public Health 1990 ;104 ( 2 ) :117-21 .3 ) Osteoporos Int 1992 ;2 ( 3 ) :122-7 .Hypotesskapande studier – risk för feltolkningVi får i stället luta oss mot fall-kontroll- eller kohortstudier när vi utvärderar den frakturreducerande effekten av träning .Det finns emellertid problem när data från sådana studier skall tolkas .Dessa studieupplägg kan aldrig kontrollera för systematisk snedfördelning i de ingående grupperna ( sampling bias ) .Individer med stor muskel- och benmassa kan välja träning som fritidsaktivitet , kanske beroende på att de genom sin kroppskonstitution blir mer framgångsrika i idrott .De drabbas också av färre
frakturer på grund av den redan tidigare större benmassan .Orsakssambandet kan alltså vara att starkare individer väljer träning – och starkare individer ( med kraftigare benstomme ) har dessutom färre frakturer – inte att träning ger färre frakturer .Risken med observations- eller fall-kontrollstudier är att man gör dessa feltolkningar , och det gäller för alla studier utformade på detta vis , och dessa studier kan därför endast anses som hypotesskapande .Bara den dubbelblinda , randomiserade , kontrollerade , prospektiva studien kan anses vara hypotesprövande .Regelbunden träning skyddar kvinnor mot höftfrakturI samtliga studier av frakturincidensen som diskuteras här beskrivs procentuell reduktion utan konfidensintervall .Alla värden är dock signifikanta om inte annat nämns .Åtskilliga studier har rapporterat att individer med låg fysisk aktivitet , nu eller tidigare i livet , löper ökad risk att drabbas av en höftfraktur ( Tabell I ) [ 12 , 13 ] .Andra studier har konkluderat att
dagligt stående , gång i trappor och promenader hos äldre är associerade med minskad höftfrakturrisk [ 14 , 15 ] .I studien av osteoporotiska frakturer ( SOF ) – en longitudinell studie innefattande 9 704 kvinnor över 65 års ålder , följda under åtta år – hade kvinnor i kvintilen med den högsta aktivitetsnivån 42 procent lägre höftfrakturrisk än kvinnor i kvintilen med den lägsta aktivitetsnivån [ 12 ] .Promenad som fysisk aktivitet hade samband med en 30-procentig reduktion av höftfrakturrisken jämfört med fysisk inaktivitet under 4,1 års uppföljning [ 16 ] i the Leisure World Study – en sjuårig prospektiv studie innefattande 8 600 postmenopausala kvinnor [ 17 ] .I en populationsbaserad , longitudinell tioårig studie innefattande 3 595 icke-institutionaliserade män och kvinnor var låg eller ingen fysisk aktivitet associerad med 90 procents högre risk för höftfraktur jämfört med regelbundet aktiva individer [ 18 ] .Liknande observationer har beskrivits i ett flertal andra prospektiva
studier [ 12 , 16-20 ] .Även många fall-kontrollstudier stöder hypotesen att fysisk aktivitet skyddar mot framtida höftfrakturer [ 14 , 15 ] .I MEDOS-studien , som innefattade 14 olika centrum i 6 olika länder i södra Europa , jämfördes 2 086 kvinnor med höftfraktur med 3 532 kontroller .Fysisk aktivitet visade sig skydda mot höftfraktur : rörligt arbete minskade risken med 18 procent och hög aktivitet under fritiden minskade risken med 40 procent [ 21 ] .De allra flesta studier är samstämmiga när de rapporterar att ökad träning under ungdomen och i vuxenlivet medför en lägre höftfrakturrisk .Även om problemet med snedfördelning av inklusionsgrupperna inte kan negligeras är de flesta rapporter homogena när de rapporterar samma storlek i riskreduktion .Då även en dos-responsrelation verkar föreligga , dvs ökande aktivitetsnivå medför allt mindre risk för höftfraktur , stärker detta hypotesen att fysisk aktivitet verkligen har en höftfrakturpreventiv effekt .Risken för fysiskt aktiva kvinnor
att drabbas av en höftfraktur jämfört med mer inaktiva kvinnor beskrivs i litteraturen vara reducerad med 87 [ 15 ] till 30 procent [ 17 ] .Tabell II .Relativ risk hos idrottande män och kvinnor för att ådra sig fragilitetsfraktur ( höftfraktur exkluderad ) .Nedan anges publicerade studier , antal studieindivider ( N ) , individernas ålder , studiernas duration ( i år ) , frakturtyp , typ av aktivitet samt 95 procents konfidensintervall för oddskvot hos aktiva individer jämfört med inaktiva .1 ) J Gerontol 1988 ;43 ( 5 ) : M134-9 .Inaktiva kvinnor riskerar kotfrakturData från SOF-studien visar att träning är associerad med en 33-procentig reduktion av antalet kotfrakturer hos aktiva kvinnor jämfört med inaktiva ( Tabell II ) [ 12 ] .The European Vertebral Osteoporosis Study ( EVOS ) , en longitudinell studie inkluderande 6 646 kvinnor ( 884 med kotdeformitet ) i åldrarna 50-79 år , rapporterade en skyddande effekt av träning mot kotfraktur .Promenader eller cykling i mer än 30 minuter
dagligen var associerad med 20 procents reduktion av risken för kotdeformitet jämfört med inaktiva kvinnor [ 22 ] .Två fall-kontrollstudier rapporterade en icke-signifikant ökning av handledsfrakturer associerade med promenader [ 23 , 24 ] .Likaledes presenteras från SOF-studien en icke-signifikant ökning av risken för underarmsfraktur i relation till fysisk aktivitet [ 25 ] .Det finns således vissa indikationer för att kvinnor med den lägsta respektive högsta aktivitetsnivån är de som löper ökad risk att drabbas av andra fragilitetsfrakturer än höftfraktur .Få studier om träningseffekter hos mänDet är betydligt svårare att uttala sig om huruvida fysisk aktivitet reducerar höftfrakturincidensen hos män .Det finns betydligt färre studier som utvärderar träningseffekten hos män .Många publicerade studier är små och har kort uppföljningstid , vilket gör det svårare att dra konklusiva slutsatser när resultaten skall tolkas ( Tabell I ) .I en longitudinell studie inkluderande 3 262 finska
män [ 50 år gamla vid studiestarten och följda över en 21-årsperi- od ) rapporterades att hög fysisk aktivitet vid studiestarten reducerade risken att drabbas av höftfraktur med 38 procent [ 26 ] .The Leisure World Study , inkluderande 5 049 män med en medelålder på 73 år och följda under sju år , rapporterade att träning var negativt associerad med höftfraktur [ 17 ] .En liknande protektiv effekt av träning på höftfrakturer har rapporterats i åtminstone fyra prospektiva studier [ 17-20 ] .Även fall-kontrollstudier stöder hypotesen att träning reducerar risken för höftfrakturer hos män [ 11 , 14 ] .Grisso och medarbetare [ 27 ] jämförde i en studie 356 män med höftfraktur med 402 kontroller .Antalet timmar av aktivitet var där direkt korrelerat till antalet höftfrakturer .Slutsatserna beträffande effekten av träning på kot- och övriga osteoporosrelaterade frakturer hos män är mer osäkra än när höftfrakturer utvärderas ( Tabell II ) .Det fanns inget samband mellan hög fysisk aktivitet
och reducerad kotfrakturprevalens hos 5 922 män ( 809 med kotdeformitet ) i EVOS longitudinella studie [ 22 ] .Männen med mycket hög aktivitet i anamnesen hade till och med större prevalens av kotdeformitet än kontrollerna ( Tabell II ) .Två andra fall-kontrollstudier fann en icke-signifikant skyddande effekt av träning mot kotdeformitet [ 28 , 29 ] .The Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study från Australien rapporterade att varje standarddeviations ökning i fritidsaktivitet hos män över 60 år var associerad med en 14-procentig reduktion av de osteoporosrelaterade frakturerna , efter justering av skillnader i benmassa [ 30 ] .Frakturskyddet försvinner hos före detta idrottareKarlsson och medarbetare [ 31 ] jämförde 284 före detta manliga fotbollsspelare över 48 år med dubbelt ålders- och könsmatchade kontroller ( Figur 1 ) .Fler fotbollsspelare hade under aktiv karriär ( under 35 års ålder ) frakturer jämfört med kontroller ( 23 jämfört med 16 procent ) .Efter avslutad karriär ( över
35 år ) var frakturprevalensen densamma bland de före detta fotbollsspelarna och kontrollerna ( 20 respektive 21procent ) .Inte heller hade färre av de före detta fotbollsspelarna haft signifikant färre lågenergiorsakade fragilitetsfrakturer än kontrollerna ( 2 jämfört med 4 procent ) ( Figur 1 ) .Wyshak och medarbetare [ 32 ] utvärderade 2 622 före detta kvinnliga collegeidrottare med 2 776 kontroller , alla nu mellan 20 och 80 år .De före detta idrottarna hade en högre livstidsincidens av frakturer än kontrollerna ( 41 procent mot 32 ) .Efter avslutad idrottskarriär var risken för fraktur utjämnad ( 29 procent för ex-idrottarna jämfört med 32 procent för kontrollerna ) .Resultaten från de beskrivna studierna talar för att eventuell frakturskyddande effekt inte kvarstår om träningsnivån upphör .Ytterligare stöd för att den frakturskyddande effekten försvinner om träningen avslutas ger The Leisure World Study .Individer med minst en timmes aktivitet dagligen hade reducerad risk för att
drabbas av höftfraktur jämfört med individer som tränade mindre än en halvtimme per dag , men denna skyddande effekt förlorades om aktivitetsnivån reducerades [ 17 ] .Sammanfattningsvis visar studier att fysisk aktivitet i ungdomen och vuxenlivet med stor sannolikhet minskar höftfrakturrisken hos kvinnor och möjligen även hos män .Om fysisk aktivitet även skyddar mot andra typer av osteoporosrelaterade frakturer är sämre belagt .Figur 1 .Antal individer med fraktur bland 284 före detta fotbollsspelare i åldrarna 48-94 år samt dubbelt köns- och ådersmatchade kontroller .Från Karlsson och medarbetare [ 31 ] .Muskelstyrka och balans – nyckel till frakturreduktionAtt träning kan minska antalet höftfrakturer är uppmuntrande , men risken för » sampling bias « i publicerade studier kan inte uteslutas .Om vi accepterar att träning reducerar frakturincidensen blir frågan : Vilken mekanism ligger bakom detta ?Ökar individens muskelstyrka och balans ?Reduceras incidensen av antalet fall ?Fram till
dess att randomiserade studier med fraktur som effektmått publiceras får vi luta vårt beslutsfattande mot frakturstudier med lägre evidens .Ett hjälpmedel är att utvärdera om fysisk aktivitet påverkar kända riskfaktorer för fraktur , såsom muskelmassa och falltendens [ 33-37 ] .Om ökad fysisk aktivitet ökar muskelmassan och muskelstyrkan , förbättrar balansen och minskar falltendensen , skulle detta indirekt tala för att fysisk träning kan ha en frakturreducerande effekt .Muskelmassa , muskelstyrka och balans försämras med åldern och korrelerar dessutom med risken att falla [ 33 , 34 , 38-40 ] .Träning förbättrar balansen , koordinationen , muskelstyrkan , reaktionstiden och det skyddande svaret vid fall [ 41-48 ] .Muskelstyrkan kan ökas med 20-200 procent , även hos 80-åringar , en betydligt större ökning än motsvarande förändring av muskelarea ( 2-20 procent ) eller benmassa ( 1-2 procent ) [ 48-52 ] .Lord och medarbetare [ 53 ] rapporterade att 68 kvinnor , 60-85 år gamla , som
genomgick ett tolvmånaders interventionsprogram med aerobisk träning två gånger per vecka förbättrade sin balans , koordination och muskelstyrka .Quadricepsstyrkan ökade med 29 procent och svajtendensen minskade med 6 procent medan BMD var oförändrad .Heislein och medarbetare [ 54 ] visade att en timmes träning två gånger per vecka under åtta veckor resulterade i 21 procents ökning av muskelstyrkan i quadriceps och i 14 procents ökning av handens greppstyrka .Ryan och medarbetare [ 55 ] rapporterade en 30-100-procentig ökning av muskelstyrkan hos kvinnor och män som tränade i 16 veckor .BMD rapporterades ökad med 3 procent hos männen men var oförändrad hos kvinnorna .Med detta menas att kort tids träning kan öka muskelstyrkan men att samtidiga förändringar i benmassan saknas eller är negligerbara .Reduktion av träningsnivån resulterar även i en snabb förlust av muskelstyrka .Studien av Kontulainen och medarbetare [ 56 ] visade att muskelmassan mätt som skillnad mellan dominant och ickedominant
arm hos tennisspelare minskade från 6 till 3 procent , mätt som överarms- och underarmsomkrets .Fiatarone och medarbetare [ 49 ] rapporterade en 32-procentig minskning av muskelstyrkan redan efter fyra veckors träningsreduktion .Dessa data indikerar att träning , även under kort tid , förbättrar muskelstyrkan hos män och kvinnor , oberoende av ålder .Muskelstyrkan ökar långt före och kraftigare än muskelmassan .Orsakerna till detta kan vara neuromuskulär adaptation med ökat antal motoriska enheter , förbättrad aktivering av de motoriska enheterna , ökad aktivering av synergistiska muskler och minskad aktivering av antagonistiska muskler , som alla är möjliga att påverka med träning [ 49-52 , 57 ] .Tai Chi motverkar risk att falla visar studieUngefär 30 procent av 65-åringar i eget boende och ungefär 40 procent av alla 80-åringar faller åtminstone en gång per år [ 42 , 58 ] .Mer än 90 procent av höft- och underarmsfrakturer orsakas av ett fall , men mindre än 5 procent av alla
fall leder till fraktur och bara 0,2-1 procent av alla fall resulterar i en höftfraktur [ 42 , 46 , 59-61 ] .Denna bedömning verifieras av flera prospektiva studier , som rapporterade att höftfrakturer inträffade i sju av 507 fall [ 62 ] , i fyra av 272 fall [ 42 ] och i ett av 490 fall [ 46 ] .Den låga absoluta frakturincidensen bland dem som faller är bakgrunden till varför en interventionsstudie med fraktur som effektmått vore en formidabel utmaning att genomföra .Ett flertal observationsstudier har rapporterat att risken att falla minskar med ökad fysisk aktivitet [ 42 , 63-65 ] ( Tabell III ) .En av de första randomiserade , kontrollerade , prospektiva studierna som stödde detta var The Frail and Injuries : Co- operative Studies of Interventions Techniques ( FICSIT ) .Studien innefattande 60-75-åriga individer , som under 10-36 veckor genomförde ett träningsprogram , ett uthållighetsprogram , ett balansprogram och ett Tai Chi-träningsprogram .Antalet fall reducerades där med 17 procent
[ 48 ] .Bäst utfall hade Tai Chi-träningen , som resulterade i 47 procents reduktion av multipla fall under en fyramånadersperiod [ 66 ] .Ett hembaserat balans- och styrketräningsprogram för benen reducerade fallfrekvensen med 32 procent och antalet frakturutlösande fall med 38 procent [ 67 ] .Ett år efter studiens slut bibehölls den frakturreducerande effekten .Omtvistat om falltendensen kan minska enligt andra studierAndra studier motsäger dock detta när de visar att den träningsinducerade fallreduktionen försvinner inom två år efter avslutad träning [ 68 ] .Fortfarande är inte data i litteraturen entydiga när det gäller sambandet mellan träning och fallreduktion .Sedan 1996 har cirka hälften av de randomiserade , kontrollerade , prospektiva studierna visat att träning minskar antalet fall [ 69-72 ] , medan den andra hälften studier inte kan belägga att träning signifikant minskar fallfrekvensen [ 73-76 ] .I vissa studier hade till och med de mest aktiva personerna , tillsammans
med de mest inaktiva , den största falltendensen [ 42 , 63-65 ] .O’Loughlin och medarbetare [ 64 ] rapporterade att mycket aktiva kvinnor hade ökad risk för att falla , troligen beroende på den längre exponeringstiden för fall under aktiva perioder .Cochrans översiktsartikel rörande träningsintervention och dess möjlighet att reducera fall hos äldre drog slutsatsen att isolerad träning inte reducerade antalet fall hos äldre [ 67 , 77 ] .I motsats till detta rapporterade Gregg och medarbetare [ 11 ] i en analys som inkluderade sex nya randomiserade studier att isolerad träning verkligen reducerade antalet individer som föll .Tabell III .Relativ risk för fall .Nedan anges publicerade studier , antal studieindivider ( N ) , individernas kön och ålder samt 95 procents konfidensintervall för oddskvot hos aktiva individer jämfört med inaktiva .1 ) N Engl J Med 1994 ;331 ( 13 ) :821-7 .SammanfattatSammanfattningsvis finns det data som indicerar att träning för äldre individer i eget boende
minskar de riskfaktorer som predisponerar för fall och att med rätt typ av träning kan möjligen även antalet fall minska .Studierna är dock inte entydiga vad gäller om träning verkligen reducerar antalet fall , och om falltendensen hos institutionaliserade personer kan minska genom träning verkar än mer tveksamt .* Potentiella bindningar eller jävsförhållanden : Inga uppgivna .
