Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
prövningsplanen,rapportformulären och utskrifter från databasen.Detta ställer naturligtvis större krav på granskaren än nuvarande system med peer review. En kvalitetssäkring av föreslaget slag skulle kunna göras före insändandet till vetenskaplig tidskrift,och manuset förses med intyg från kvalitetsgranskaren. Det är inte säkert att en sådan här föreslagen kvalitetssäkring skulle ta mera resurser i anspråk än systemet med peer review,eftersom många manuskript skickas in till flera olika tidskrifter innan de slutligen publiceras. Problem Kvalitetssäkring är kanske inte helt lätt att införa.En gemensam procedur som kan accepteras av samtliga tidskrifter behöver tas fram,liksom en definition av kraven på granskaren dels i fråga om kompetens för uppgiften,dels när det gäller relationer till författarna.En annan fråga är vem som skall betala granskningen. Ett problem som en sådan här föreslagen granskning inte löser är s k publication bias,dvs att tidskrifter har en tendens att publicera positiva
resultat snarare än studier som inte visar någon effekt av den studerade terapin.Detta är ett helt annat problem och tarvar en separat debatt. Saken bör diskuteras Sammanfattningsvis behöver vetenskapliga artiklar,särskilt sådana som gäller kliniska terapistudier,genomgå särskild granskning för att säkerställa att studiens resultat redovisas på ett tillförlitligt sätt.Prövarna får sällan tillgång till alla data från industriella sponsorer. Det nuvarande systemet med peer review har också stora svagheter,dels på grund av bristfälligt underlag för bedömningen,dels för att bedömaren kan ifrågasättas.Jag tror att vi behöver diskutera möjligheten att införa kvalitetssäkring av manuskript före insändande till tidskrift för publicering. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden:Författaren fungerar som konsult åt olika läkemedelsföretag inom klinisk forskning. Referenser 1.Davidoff F,DeAngelis CD,Drazen JM, Nicholls MG,Hoey J,Højgard L,et al. Sponsorship,authorship,and accountability.N
Engl J Med 2001;345:8257. 2.Schulman KA,Seils DM,Timbie JW, Sugarman J,Dame LA,Weinfurt KP,et al. A national survey of provisions in clinical trial agreements between medical schools and industry sponsors.N Engl J Med 2002; 347:133541. Läkartidningen .Nr 45 .2002 .Volym 99 4569 ..Om man som anhörig varit kritisk till den psykiatriska vården har man ofta fått höra att den är baserad på »vetenskap och beprövad erfarenhet «.Med detta mantra har man slagit bort alla argument om eventuell alternativ vård då dess resultat inte är vetenskapligt bevisat. Detta är speciellt ett problem när man försöker införa psykologiska och sociala åtgärder i behandlingen eftersom det är svårt att koppla insatsen till resultatet. För de traditionella vetenskapliga kraven räcker det inte med att patienten blivit frisk,man måste kunna bevisa varför han blev frisk.I stället för att försöka förstå och förklara varför patienten blivit frisk talar man om en »spontan läkning « eller att patienten varit
feldiagnostiserad.Den enda behandling som varit vetenskapligt godkänd är den biokemiska behandlingen och dess effekter på framför allt de positiva symtomen. Vilken forskning, vilka värderingar? När man nu börjar inse att orsaksanalysen måste vidgas så talar man i stället om evidensbaserad vård,dvs vården skall vara baserad på bevis.Frågan är vems bevis och vilken vetenskaps bevis som gäller?I en definition av Sackett [1 ] anges att evidensbaserad vård är integrationen av bästa forskningsbevis med klinisk expertis och patientens värderingar. Fortfarande gäller:Vilken forskning? Vilken klinisk expertis?Vilka värderingar?I ett förtydligande anges att med klinisk expertis menas inte enbart läkare utan alla som arbetar professionellt med patienten oavsett om det rör sig om medicinsk vård eller sociala omsorger. Men hur skall man få till stånd en enhetlig bedömning av dessa kategoriers olika bedömningar om man inte först ser till att få en enhetlig forskning? När man skall bedöma verkningarna
av en viss metod är det viktigt att man har målet för behandlingen klart uttryckt.Inom psykiatrin har målet inte varit klart uttryckt,varför behandlingen har baserats på den hos psykiatrerna förhärskande uppfattningen att de psykiska sjukdomarna inte kan botas,man kan bara reducera symtomen.Det praktiska målet har därför ofta blivit att man är nöjd med att patienten kan bo i egen lägenhet med medicinering. Behandlingen i relation till målet När man inom vården skall försöka tillvarata de senaste neurologiska rönen, som pekar på ett komplext ömsesidigt samband mellan biologi,psyke och sociala faktorer,måste målet tydliggöras. Man vet nu att man kan bota psykiska sjukdomar,och man måste då tydliggöra målet för vården,som skall vara att få patienterna tillbaka till ett normalt liv. När man då skall mäta effekten av en viss behandling måste den ställas i relation till det ställda målet.Ett viktigt konstaterande är att det tidigare målet,att reducera symtomen,inte säkert är ett
delmål på vägen till att bli helt frisk.Det kan vara en återvändsgränd.Man har ju inte löst patientens problem utan enbart reducerat de mest störande symtomen.(Jfr bl a Arvid Carlsson om hur neuroleptika blockerar patientens belöningscentrum.) Enligt en definition av evidensbaserad vård skall man ta hänsyn dels till forskningsresultat,dels till klinisk erfarenhet (eller rättare behandlingsresultat/erfarenheter),dels också till patientens värderingar.Frågan är hur man integrerar dessa olika faktorer till en praktisk behandling i det enskilda fallet.Psykiska sjukdomar är ju i hög grad individuella och varierar från patient till patient. Vems åsikt blir gällande om man inte kan komma överens om behandlingen? Blir det den part som påstår sig kunna härleda resultatet från en strikt disciplinorienterad forskning?Patientens åsikter kommer i ett sådant läge att väga lätt, liksom de vetenskaper som har svårare att strikt vetenskapligt leda resultaten i bevis eller evidens,som psykologin och sociologin
och eventuella systemorienterade vetenskaper. Det behövs alltså en annan typ av forskning och kontinuerlig omprövning än den traditionella,som jag menar att evidensbaserad vård representerar. Referens 1.Sackett DL,Richardson WS.Evidence based medicine.Edinburgh:Churchill Livingstone;2000. Vad är evidensbaserad vård? I den psykiatriska vården räcker det inte med att hänvisa till »vetenskap och beprövad erfarenhet«. Frågan är vilken forskning, vems bevis som anses avgörande, anser Nils O Larsson. NILS O LARSSON systemforskare, Göteborg nilso@goteborg.utfors.se
