Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Modellen
är enkel och har förhållandevis lite detaljstyrning .Den som vill vara entreprenör slipper landstingets hierarkiska organisation , och den som vill ha trygghet i en landstingsanställning väljer detta .I det enkla ligger styrkan .Det skriver Björn Nilsson om primärvården i Västmanlands läns landsting , som sedan tio år är organiserad i ett familjeläkarsystem .BJÖRN NILSSON familjeläkare , Kolbäck bjorn.nilsson@ptj.seArtikeln av Sven Engström och medarbetare i Läkartidningen 6/2003 ( sidorna 438-40 ) om Protosgruppens förslag ventilerar farhågor om vad som kan hända vid eventuella systemförändringar i primärvården .Vad kan hända om man » fragmenterar en sammanhållen vård « ?Farhågor uttrycks för minskat kollegialt samarbete och försämrad arbetsmiljö , för minskat personalansvar och ensamarbete för läkare .En del av farhågorna kan sannolikt vara befogade , andra inte .Familjeläkarsystem i tio årI stället för att gå in på detaljer skall jag redovisa några erfarenheter från Västmanland
, som ju har ett familjeläkarsystem sedan tio år .Här pågår just nu en genomlysning med hjälp av externa revisorer , som i en första omgång kan konstatera att personalen på familjeläkarmottagningarna i stort sett är nöjd och inte önskar några stora förändringar i nuvarande system .Revisionen kommer att vara färdig under våren [ 1 ] .Eftersom detta är Sveriges första och största experiment vad gäller listning och blandad privat/offentligt organiserad primärvård , är det förvånande att artikelförfattarna inte tycks ha tagit del av erfarenheterna härifrån .Det finns flera tidigare externa och interna revisioner gjorda .Själv redovisade jag våra erfarenheter i tidskriften Allmänmedicin för några år sedan [ 2 ] .Innehåll och bakgrundDet västmanländska familjeläkarprogrammet är just ett exempel på listning hos läkare , med en sammanhållen verksamhet för basal hälso- och sjukvård samt basal rehabilitering .Programmet fastställdes 1992 , alltså två år innan husläkarlagen trädde i kraft .Olika
professioner deltog i utformandet , med familjeläkare som drivande krafter .Att det var möjligt att genomföra ett program med lika villkor för både privat och offentligt organiserade mottagningar i ett socialdemokratiskt styrt landsting , berodde bland annat på de goda exempel man redan hade med fria entreprenörer .Inriktningen var att ta vara på det som redan fungerade väl och att » i en sammanhållen vårdservice präglad av ett helhetsperspektiv tillhandahålla : distriktssköterskeinsatser , barn- och mödrahälsovård samt basal rehabilitering förutom kurativ vård på mottagning och i hemmet , dygnet runt , inom det allmänmedicinska kompetensområdet « .Målinriktat och kravspecificeratProgrammet är målinriktat , inte detaljreglerat .För alla delar av åtagandet finns kravspecifikationer , och man kontrollerar att dessa följs .Landstingets beställarenhet infordrar verksamhetsplaner och – berättelser , mäter tillgänglighet och besöker årligen varje mottagning .Dessa besök , där all personal
deltar , brukar vara uppskattade tillfällen att berätta om verksamheten på mottagningen .Kapiteringsersättningen fastställs årligen .Åldersviktningen är 2 för 0-6 år , 0,6 för 5-64 år , 2 för 65-74 år och 2,73 för äldre .Ersättningen utbetalas månatligen och utgör drygt 80 procent av mottagningarnas intäkter , som i övrigt består av besöksersättningar och , i försumbar omfattning , ersättning för intyg m m .GrundåtagandetI grundåtagandet ingår vissa krav på lokaler .I läkarens verksamhet ingår basal hälsovård och basal rehabilitering , akutmottagning dagtid , hembesök vid behov och laboratorieanalyser .Dessutom krav på fortbildning och telefontillgänglighet samt jourverksamhet alla tider på dygnet .Verksamheten måste också bedrivas i samarbete och samlokalisering med kolleger .Ensamarbete förekommer inte .Det vidgade åtagandetDet vidgade åtagandet omfattar distriktssköterskevård , barnhälsovård , mödrahälsovård , basal rehabilitering inklusive fysikalisk behandling och arbetsterapeutinsatser
.Familjeläkaren anställer personal eller tecknar avtal med någon som sköter verksamheten .Dessutom ingår utbildning av elever och studerande samt deltagande i vetenskapligt förankrade program .Alla enheter erbjuder vidgat åtagande , med större eller mindre inslag av köpta tjänster .Teamarbetet fungerar bra utan skillnader mellan de privat och de offentligt organiserade enheterna [ 3 ] .Ett tydligt uppdragMan kan inte detaljstyra familjemedicinskt arbete .Men man kan ge ett tydligt uppdrag , med ansvar för prioritering och resursfördelning .Detta har familjeläkarna i Västmanland och dessutom tydliga ekonomiska ramar för verksamheten .När man så knyter varje läkare till den egna listan , och låter befolkningen välja fritt , så skapas förutsättningar för ett genuint familjemedicinskt arbete , med ett personligt men begränsat åtagande .Samtidigt har man en systematisk uppföljning av verksamheten , i ett » konkurrensneutralt « system .På så sätt har man lyckats förena det bästa i en
planekonomi med fritt entreprenörskap i en beställar-utförarmodell .Politikernas perspektivFör ansvariga politiker är detta , föreställer jag mig , ett drömläge .Man har en fast kostnad för primärvården , som bara kan ändras genom att befolkningen ökar eller minskar .Sjukhusvårdens kostnader stiger däremot okontrollerat därför att beställningen är oklar och arbetet sker på löpande räkning utan konkurrens i en monopolsituation .Primärvården har en stimulerande konkurrenssituation ( för närvarande tyvärr delvis satt ur spel på grund av läkarbrist ) , med ungefär lika delar landstingsdrift och alternativ drift , entreprenader och intraprenader .En sänkning av listningstaket sker , med målet 1 500 personer/familjeläkare år 2005 .Det är vår förhoppning att nyrekrytering och utbildning skall täcka det behovet .Tyvärr har landstingen gamla försyndelser vad gäller utbildningsåtagandet , som vi får sona genom en hårdare arbetsbörda .Men så är förhållandena i hela landet .Att listning sker hos
läkare har flera orsaker .Familjeläkaren måste ta det medicinska ansvaret i primärvården .Familjeläkaren är den som har den högsta medicinska kompetensen och största bredden i teamet och som måste ansvara för att problem utreds och handläggs på rätt nivå .Familjeläkaren är mest lämpad att samordna olika specialmedicinska insatser runt patienten .Rätten till listning hos en generalist med hög medicinsk kompetens ( allmänmedicinaren ) är också lagstadgad .Mot listning har framförts att den skulle leda till minskat kollegialt samarbete , till bundenhet gentemot patienter och till minskad rörlighet för familjeläkaren .Dessa farhågor har inte infriats när systemet efter en viss tid har » satt sig « .Det interkollegiala samarbetet är gott .ProtosförslagetProtosförslaget åtföljs av flera genomtänkta förslag på tilläggsuppdrag som skulle öka samarbetet med andra aktörer , både inom och utom primärvården .Att dessa uppdrag prissätts möjliggör just en frihet att även kunna ta andra uppdrag än enbart
mottagningsarbete .Att förslaget huvudsakligen handlar om läkarinsatser är väl inget att förvåna sig över , eftersom det är läkarnas intresseorganisationer som står bakom Protos .Naturligtvis måste läkarinsatserna i praktiken kompletteras .Det finns all anledning för beställaren att ge förutsättningar för väl fungerande teamarbete .Detta har med innehållet i uppdraget att göra , inte med privat eller offentlig organisation .En modell är bättre än ett tjog experimentProtosgruppens förslag är bra som en bas att diskutera vidare från .En enhetlig och genomtänkt organisatorisk modell är bättre än ett tjog olika , mer eller mindre väl grundade experiment .Västmanland har landets mest beprövade listnings- och kapiteringssystem med lika villkor för olika driftsformer .Modellen är enkel och har förhållandevis lite detaljstyrning .Den som vill vara entreprenör slipper landstingets hierarkiska organisation , och den som vill ha trygghet i en landstingsanställning väljer detta .I det enkla
ligger styrkan .
