Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Vår
farhåga är att man nu , tio år efter en havererad husläkarreform , försöker med ett nytt , omdöpt system , med samma nackdelar som det gamla husläkarsystemet .I stället förordar vi en kombination av vårdcentralsmodell och husläkarmodell , där varje individuell doktor har ett begränsat antal patienter , men där hela primärvårdsuppdraget ingår .Det skriver distriktsläkarna vid Gustavsbergs vårdcentral .För distriktsläkarna vid Gustavsbergs vårdcentral :MARIA LUHRANNA-LENA KÖHLINCAROLINE ASPLUNDTOMAS FRITZt.fritz@telia.comDistriktsläkargruppen vid Gustavsbergs vårdcentral har med stort intresse följt debatten om en nationell familjeläkarreform [ 1 , 2 ] .Vi vill här dela med oss av våra erfarenheter från en av landets största vårdcentraler .Vi är övertygade om att det i landet finns många goda exempel på välfungerande primärvård .Självklart sitter ingen inne med den absoluta lösningen , men det måste finnas organisatoriska och arbetsmiljömässiga modeller som inte kräver omfattande nationella
reformer .Husläkarreformen i repris ?Utvecklingen av svensk primärvård har gått från provinsialläkarens ensamarbete via införandet av vårdcentraler med vårdlag till 1990-talets husläkarreform .Vår farhåga är att man nu , tio år efter en havererad husläkarreform , försöker med ett nytt , omdöpt system , med samma nackdelar som det gamla husläkarsystemet .Klart är att nuvarande arbetsvillkor för Sveriges distriktsläkare kan uppfattas som ogynnsamma .Under 1998-1999 ökade sjukskrivningstalen för manliga distriktsläkare med mer än 50 procent [ 3 ] .Dessutom har allt fler kolleger hoppat av från fasta tjänster till uthyrningsföretag eller annan verksamhet [ 4 ] .Vill diskutera fyra punkterDebatten har till stor del handlat om privat kontra landstingsdriven primärvård .Vi tror inte att den frågan är avgörande och vill hellre diskutera följande fyra punkter :1 .Arbetsmiljön – dimensionering av uppdraget .2 .Befolkningens behov av sjukvård .3 .Vårdcentral eller husläkarmodell .4 .Ekonomisk
ersättning .Arbetsmiljö och dimensioneringEn förbättrad arbetsmiljö är avgörande för att behålla kolleger i specialiteten , minska flykten till uthyrningsföretagen , locka tillbaka avhoppade kolleger , minska sjukskrivningstalen samt intressera yngre läkare för allmänmedicin .En stabil bemanning ger bättre tillgänglighet och möjligheter för primärvården att utgöra basen i sjukvården .Dessutom krävs mer än dagens 17 procent av sjukvårdsbudgeten för att den skall kunna leva upp till förväntningarna .Vi har däremot svårt att tro att ett nytt omdöpt husläkarsystem medför en förbättrad arbetsmiljö .Upptagningsområde och bemanningVåra synpunkter grundar sig på samlade erfarenheter från olika landsting och driftsformer .Vi arbetar på en av Sveriges största landstingsdrivna vårdcentraler , med ett upptagningsområde på ca 30 000 innevånare .Vi har 17 bemannade distriktsläkartjänster med olika tjänstgöringsgrad .Endast fyra kolleger arbetar heltid .Värmdö kommun har landets högsta befolkningstillväxt
.Detta har medfört speciella krav på en organisation som växer med befolkningen .Under 1990-talet upplevde också vi en kris då flera kolleger slutade i samband med husläkarreformens införande .Områdeslista och aktiv listningVi har idag en kombination med en områdesbaserad lista ( gatuadressbaserad ) och aktiv listning .Maximerat antal är 2000 personer per heltidstjänst .Listan är dimensionerad efter tjänstgöringsgrad utan viktning .Listningssystemet visar hur många läkare som behövs i området och signalerar behov av nya tjänster vid ökad belastning på vårdcentralen .Vi har eget budgetansvar med egen ekonom .Trots närheten till storstaden råder speciella förhållanden i skärgården med förhållandevis stora avstånd .Deltar i forskning och utbildningAv kollegerna bedriver fyra forskning på deltid .Några är engagerade i läkarutbildningen på Karolinska institutet , termin 1-4 samt 11 .Vi ansvarar för internutbildning för personalen , AT- och ST-utbildning samt håller patientföreläsningar
.En kollega arbetar heltid som sjukhemsläkare .Förutom ett stort antal sköterske- och läkarbaserade specialmottagningar finns rehabiliteringenhet och kurator .Vi har samverkansgrupper med olika sjukhusspecialister där vi utarbetar gemensamma vårdprogram .Vi deltar i FQ-grupp .Verksamheten har inte tillförts några ekonomiska medel utöver budget .Det mesta av detta fanns innan husläkarreformen infördes men raserades i efterdyningarna .Det har tagit lång tid att återuppbygga denna väl fungerande verksamhet , och vi ser med oro på dessa nya organisationsförslag .Samarbete ger möjligheterVi är medvetna om att speciella förhållanden råder på en stor vårdcentral .Styrkan är att samarbete mellan kolleger och annan personal ger oss stor frihet .Vi får möjligher till forskning och fördjupningsarbete , utbildning av blivande kolleger och tid att utveckla det medicinska arbetet .Vi är skeptiska till förslag som syftar till att återinföra ett system som till betydande del bygger på ensamarbete
, med de risker för stress , isolering och bristande stimulans som detta medför .Tillgänglighet och kontinuitetBefolkningens behov kan sammanfattas med orden akut tillgänglighet och kontinuitet .I husläkarsystemet kombinerades dessa två krav med husläkarens illusion av omnipotens .Man pressades till öppen mottagning dagligen , telefontid samt tidsbokade besök i allt högre tempo .Och patienterna ville träffa sin doktor .Förväntningarna på den enskilda husläkaren blev orimligt höga .Ojämn arbetsbelastning och rivalitet mellan kolleger finns beskrivet [ 5 ] .Varför söker barnfamiljer och yngre i så stor utsträckning på akutmottagningar och närakuter ?Deras behov av tillgänglighet är större än behovet av kontinuitet .Hos de äldre , de kroniskt sjuka , de med sociala eller psykiska problem är dock relationen till en fast läkare viktig .Erfarenheterna idag är att många har stängt sina öppna mottagningar , på bekostnad av de kroniskt sjuka , då det akuta tillgänglighetsbehovet har pressat oss
för hårt .Tidsbeställd lättakut har kortat köernaPå vår mottagning har vi öppnat en tidsbeställd lättakut med tillgänglighet kl 8-17 .Tiderna bokas av sköterska efter telefonrådgivning med hjälp av datatelefoni ( TeleQ ) .Kollegerna turas om med denna lättakut , med patienter var tionde minut under en hel dag , och kan övriga dagar ägna sig åt planerade patienter och telefontid .Vi har goda erfarenheter av detta system .Patienterna träffar inte alltid sin läkare på lättakuten men kan vid mer komplicerade problem få en planerad tid via kontakt med sin läkare inom en dag till en vecka .Detta har förkortat våra väntetider för planerade besök avsevärt och medfört ett lugnare arbetstempo .Våra multisjuka patienter och de med socialmedicinska problem har fördel av detta .Kombination förordasEn utmärkt genomgång av fördelar och nackdelar med vårdcentralsmodell kontra husläkarmodell finns i Läkartidningen 6/2003 [ 2 ] .Vi förordar en kombination av de två systemen .En flerläkarmottagning där
varje individuell doktor har ett begränsat antal patienter , men där hela primärvårdsuppdraget ingår .Där samarbete runt akuta patienter , och även vid kollegers ledigheter eller forskning , är nödvändigt för att skapa trivsel på arbetet och ge en god bassjukvård .Här tar läkaren ansvaret för att utveckla hela primärvårdens uppdrag .I en teambaserad verksamhet har man möjlighet att stötta varandra vid svår medicinsk eller socialmedicinsk problematik samt möjlighet att använda sig av kompetens från kurator , sjukgymnast , distriktssköterskor m fl .Balansen i den ekonomiska ersättningenEn alltför stor andel prestationsersättning medför frestelsen att öka antalet » lätta fall « och återbesök på mottagningen , remitterande i stället för att själv sköta utredningar samt minskad tid för förebyggande verksamhet .Prestationslönesystemet medför en risk för minskat samarbete mellan kolleger .Samtidigt skall hårt arbete märkas i lönekuvertet .Med andra ord är en bra balans viktig .DLF/Stockholms
förslag på 20-30 procent rörlig åtgärdsersättning och 70-80 procent kapitering uppfattar vi som ett bra förslag .Fokus på egen lista löser inte problemenVi ser fram emot fler diskussionsinlägg i frågan men ber DLF , SFAM , SPLF ochSylf att inte kasta ut barnet med badvattnet .Försök att kritiskt utvärdera husläkarsystemets nackdelar och inför inte samma organisationsförändring igen !Att bara fokusera på en egen avgränsad lista löser inte primärvårdens problem .
