Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Viktnedgång
och fysisk aktivitet ökar den barnlösas chanser att bli gravidSAMMANFATTATRisken för nedsatt fertilitet och infertilitet är större bland överviktiga , men framför allt bland feta kvinnor .Sämre behandlingsresultat och graviditetsutfall efter in vitro-fertilisering rapporteras relativt entydigt .Fekunditeten ( chansen att få minst ett barn efter in vitro-fertilisering ) sjunker med ökande BMI .Vid ovulationsstimulerande behandling med gonadotropiner är graviditetsfrekvensen inte bevisat sämre , men missfallsfrekvensen är hög .Däremot krävs ofta en högre total dos och längre behandlingstid .Samlad kunskap talar inte för att förvägra en fet patient behandling .Feta patienter bör informeras om risken för sämre behandlingsresultat och helst erbjudas ett program med kalorirestriktion och ökad fysisk aktivitet .Även en måttlig viktminskning kan ha stor betydelse .En liten livsstilsförändring kan göra stor skillnad i livet .Förekomsten av övervikt ökar över hela världen .Att detta medför risker för individens hälsa är sedan länge känt .På senare år har övervikt , och framför allt fetma , också beskrivits ha betydande konsekvenser för reproduktion , varierande med kroppsfettets mängd och distribution .Många studier av infertilitetsbehandling har också visat sämre behandlingsresultat bland överviktiga jämfört med normalviktiga .Fetmas inverkan på fertilitetFler kvinnor är överviktiga eller feta idag i Sverige jämfört med för 20 år sedan [ 1 ] ( för definition se Fakta 1 ) .Andelen överviktiga och feta i åldern 16-84 år är 31 respektive 13 procent .Prevalensen hos kvinnor mellan 16 och 44 år har fördubblats under perioden 1981-1997 [ 2 ] .I USA uppskattades 1988-1994 andelen överviktiga kvinnor i åldern 18-49 år till 22 procent och andelen feta till lika stor [ 3 ] .När det gäller inverkan på reproduktiv hälsa framkommer betydande effekter i stora epidemiologiska undersökningar .The Institute of Child Health i London [ 4 ] rapporterade från ett material på 5 799 33-åriga
kvinnor att övervikt och fetma i tidiga vuxenår tycks öka risken för förekomst av menstruationsstörningar och nedsatt fertilitet samt högt blodtryck under graviditet .Fetma redan vid 7 års ålder ökade risken för att menstruationsstörningar skulle uppstå senare i livet ( oddskvot 1,78 ;P < 0,05 ) .Den som var fet vid 23 års ålder hade också kraftigt ökad risk för menstruationsstörningar ( oddskvot 1,75 ;P < 0,005 ) , även om hänsyn togs till andra möjliga inverkande faktorer som socialgrupp och rökning .Dessa kvinnor hade också mindre chans att bli gravida vid oskyddade samlag under en 1-årsperiod ( relativ risk 0,69 ;95 procents konfidensintervall 0,52-0,87 ) [ 5 ] .Ytterligare belägg för risk för infertilitet presenteras från Harvard School of Public Health i Boston .I en stor fall-kontroll-studie på ett urval av 116 678 kvinnliga sjuksköterskor i USA jämfördes 2 527 gifta med 1 års primär infertilitet med 46 718 gifta utan infertilitet och som fött barn .Redan vid BMI > 24 vid
18 års ålder framkom en signifikant ökad relativ risk för framtida infertilitet .Vid BMI > 30 var risken 2,7 trots att den justerats för andra möjliga inverkande faktorer som ålder , rökning , tidigare p-pilleranvändning , fysisk aktivitet och utvecklad diabetes .Fetma framstod här som en stor enskild riskfaktor för utvecklande av infertilitet .Fetma i kombination med rökning har kraftig negativ effekt på fertiliteten .I en stor spansk multicenterstudie [ 6 ] bedömdes risken för en fördröjd konception på 9 månader eller mer öka 10-faldigt hos feta rökare .Också risken för missfall är ökad hos överviktiga och feta kvinnor .Bland 13 128 förstföderskor i England [ 7 ] rapporterades risken för minst ett missfall före första levande födseln vara 25-37 procent högre än för normalviktiga .Övervikt/fetma , metabolt syndrom och PCOKvinnor med polycystiska ovarier och anovulation ( PCO ) har välkänt ökad risk för bukfetma och metabolt syndrom .Dock har inte alla med metabolt syndrom polycystiska
ovarier .Betydelsen av PCO och samtidig fetma för fertiliteten är inte heller helt klarlagd trots att många studier gjorts .Att bukfetma innebär högre risk för infertilitet får stöd i en klinikbaserad studie från Mexico City på 56 överviktiga eller feta 20-35 år gamla kvinnor .Anovulatoriska cykler förekom signifikant oftare hos dem med central/manlig fetma än hos dem med perifer/kvinnlig fetma ( P < 0,05 ) [ 8 ] .I en finsk populationsbaserad studie på något äldre kvinnor , mellan 35 och 54 år , förekom metabolt syndrom hos 19,5 procent [ 9 ] .Metabolt syndrom definierades genom att 3 av 8 kriterier gällande BMI = > 30 uppfylldes : midje-höft-kvot= > 0,88 , hypertoni , onormala värden för glukosmetabolism , fasteinsulin och blodfetter .Gruppen med metabolt syndrom [ 106 patienter ) jämfördes med två kontrollgrupper :Den ena inkluderade patienter med fetma utan koncentrering på buken [ 62 patienter ) , den andra omfattade friska patienter med normal vikt eller lätt övervikt ( BMI=19-27
) ( 53 patienter ) .Amenorré förekom ungefär dubbelt så ofta ( 46 procent ) vid övervikt med metabolt syndrom som vid kvinnlig övervikt utan metabolt syndrom ( 25,4 procent ) .Hos dem med normal vikt eller lätt övervikt förekom amenorré i 15 procent .PCO diagnostiserat med vaginalt ultraljud förekom lika ofta i de tre grupperna , 13-15 procent .Att förekomst av PCO i sig inte påverkar fekunditeten ( chansen att få minst ett barn efter avslutad in vitrofertiliseringsbehandling ) rapporteras från ett australiskt IVF-centrum [ 10 ] .Man redovisar sämre behandlingsresultat hos feta patienter ( BMI > 30 ) än hos normalviktiga , oberoende av förekomst av PCO enligt ultraljudskriterier ( dvs förekomst av= > 10 randställda folliklar och ökad mängd stroma centralt i ovariet ) .Detta gällde både förmågan att bli gravid och risken att få missfall .Fetma som orsak till minskad fertilitetMekanismerna bakom reproduktionsstörningen är ännu inte helt kända .Förutom ovulationsstörning , som lätt kan
diagnostiseras som självklar orsak till nedsatt fertilitet , föreslås också en störd endometriefunktion vara av betydelse .Koppling födointag , energimetabolism , reproduktion .Förändrad pulsatilitet av gonadotropinfrisättande hormon ( GnRH ) , minskad sekretion av sexualhormonbindande globulin ( SHBG ) samt ökad sekretion av androgener och luteiniseringshormon ( LH ) har uppmätts hos överviktiga och feta kvinnor .Det är känt att överviktiga och feta har störd insulinreglering .Insulin och IGF-1 kan i sin tur modulera ovariell funktion , och utveckling av insulinresistens är troligen av stor underliggande betydelse för ovan nämnda störningar .En del av sambandet mellan fetma och infertilitet har kartlagts i djurexperimentella studier .Hos ob/ob-möss ( homozygota feta möss ) som saknar genen för leptin har man visat att leptin är nödvändigt för bibehållande av normal kroppsvikt men också för könsmognad och därmed fertilitet [ 11 ] .Enbart kalorirestriktion och viktnedgång kan hos dessa
mushonor inte återställa fertiliteten .För detta krävs tillförsel av både hypotalamus- och hypofysextrakt samt gonadotropiner , progesteron och relaxin .Man konstaterar också i studier på samma möss att leptin behövs för att normal preimplantation/implantation av embryot skall ske [ 12 ] .Vid s k knockout-experiment på möss som saknar specifika viktkontrollerande gener , t ex uttrycket för ett insulinreceptorsubstratprotein ( IRS-2 ) , ses defekter på flera nivåer i den hypotalamiska-hypofysära-ovariella axeln kopplade till ökat födointag och fettupplagring .Hos dessa möss med insulinresistens får man också höga leptinnivåer som tecken på leptinresistens i hypotalamus [ 13 ] .Att neuroendokrin reglering av reproduktionen är kopplad till en passande energimetabolism ( Figur 1 ) föreslås vara en evolutionär skyddsmekanism .Figur 1 .Ett komplicerat regleringssystem styr sambandet mellan fetma och reproduktion .( CRH = kortikotropinfrisättande hormon ;GnRH = gonadotropinfrisättande hormon
;LH = luteiniseringshormon ;FSH = follikelstimulerande hormon , ACTH = kortikotropin ;GH = somatotropin ;IRS-2 = insulinreceptorsubstratprotein ;SHBG = sexualhormonbindande globulin ;IGF-1 = insulin growth factor 1 ;IGF-1-BP = insulin growth factor binding protein ;DHEAS = dehydroepiandrosteronsulfat . )Vikt och behandlingsresultat vid IVF och ovalutionstimuleringRapporterna skiljer sig åt när det gäller resultatet efter ovulationsstimulering och IVF-behandling .Andelen överviktiga/feta bland patienter i fertil ålder som genomgår någon av behandlingarna är genomgående något stor , mellan 30 och 50 procent .( Jämför 31 procent överviktiga respektive 13 procent feta totalt bland kvinnor upp till 84 års ålder i Sverige . )Vid ovulationsstimulerande behandling av totalt 100 kvinnor , 75 med BMI 19-24,9 och 25 med BMI 25-29,9 , framkom ingen skillnad i kumulativ graviditetsfrekvens : 39 respektive 48 procent efter 4 behandlingar .Missfallsfrekvensen skiljde sig däremot signifikant åt mellan
grupperna med 27 respektive 47 procent [ 7 ] .Här tycks den måttligt ökade risken för missfall man sett vid övervikt i normalpopulationen ha mångdubblats .McClure och medarbetare [ 14 ] rapporterar inte heller någon skillnad i kumulativ graviditetsfrekvens mellan kvinnor med BMI över respektive under 30 ( totalt 71 kvinnor som genomgick 224 cykler ) .Såväl gruppen med BMI > 30 som hela materialet hade en graviditetsfrekvens på 57 procent efter 4 cykler .För dem med BMI < 30 var frekvensen 50 procent .Här förelåg dock ingen ökad missfallsfrekvens hos de överviktiga .Vid genomgång av graviditetsutfallet efter gonadotropinstimulering av långvarigt infertila kvinnor med PCO vid reproduktionsmedicinska enheten vid kvinnokliniken , Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg mellan 1992 och 2000 sågs ingen signifikant skillnad med avseende på BMI( fördelat på grupperna normalviktiga , överviktiga och feta enligt WHO [ Fakta 1 ] ) .Missfallsfrekvensen låg i nivå med tidigare rapporter för infertila
kvinnor med PCO .Man kunde dock notera att de överviktiga krävde högre medeldos av gonadotropiner och fler behandlingsdagar [ opubl data ] .I ett australiskt IVF-material omfattande 3 586 kvinnor hade 29 procent BMI > 25 .Fekunditeten halverades för kvinnor med BMI > 35 jämfört med normalviktiga .Vid BMI > 30 var oddskvoten 0,73 .Norman och medarbetare beskriver också en ökad relativ risk ( 1,8 ) för missfall vid BMI 30-34,9 hos kvinnor som genomgår IVF-behandling på grund av infertilitet av olika orsaker [ 15 ] .Med hänsyn tagen även till ålder fördelar sig missfallen enligt Tabell I.Kalorirestriktion och fysisk aktivitet förbättrar fertilitetenDet finns ett fåtal studier publicerade som beskriver viktreduktions inverkan på fertilitet .Vid ett centrum för fertilitetsbehandling erbjöds 30 obesa , anovulatoriska kvinnor att delta i ett behandlingsprogram med kalorirestriktion och fysisk aktivitet , endast 18 accepterade .Kvinnorna hade mer än 2 års infertilitet och hade tidigare
genomgått olika former av infertilitetsbehandling .Av de 13 som minskade i vikt ovulerade 12 spontant inom 6 månader , och 5 blev gravida .Bland de 12 som avböjde programmet men fortsatte infertilitetsbehandling blev , under en 18-månaders period , 1 kvinna gravid .Av de 9 kvinnor som krävde assisterad befruktning trots att de fullföljt programmet blev 7 gravida [ 16 ] ( Fakta 2 ) .I en annan studie med 24 kvinnor med PCO hade 19 menstruationsstörning , 12 infertilitet och 19 hirsutism .Totalt 13 kvinnor minskade > 5 procent i vikt .Sammanlagt 9 av 11 kvinnor som hade menstruationsrubbning före viktnedgången fick regelbunden mens och/eller blev gravida efter viktnedgång .I övrigt sågs signifikant stegring av SHBG och sänkning av serumtestosteron jämfört med dem som minskat< 5 procent i vikt .Av dessa blev bara 1 gravid av de 8 som ville bli gravida [ 17 ] .Endast drygt hälften av patienterna i den första studien antog erbjudandet om viktreducerande behandling .I den andra var det bara
hälften som lyckades gå ner i vikt .Detta illustrerar svårigheterna med behandling av fetma .Uppmuntrande är dock att en relativt ringa viktnedgång tycks ge goda resultat på fertilitet och fekunditet .I ytterligare en annan studie deltog de överviktiga och feta kvinnorna i diskussionsgrupper med syfte att lära sig handskas med psykologin kring barnlöshet samtidigt som de lärde sig ett hälsosammare ätbeteende .Kvinnorna uppvisade förutom förbättrad graviditetsfrekvens också förbättrad allmänhälsa med färre ångest- och depressionssymtom samt ökad självkänsla [ 18 ] .Råd om kost och motion självklart vid infertilitetsbehandlingDet tycks finnas en risk för nedsatt fertilitet och infertilitet vid övervikt men framför allt vid fetma .Andelen överviktiga och feta kvinnor är stor bland infertila .När det gäller resultat av infertilitetsbehandling går rapporterna isär .Vid ovulationsstimulerande behandling framkommer inte något övertygande stöd för att graviditetsfrekvensen blir sämre vid övervikt
och fetma .Möjligen existerar ökad missfallsfrekvens .När det gäller IVF-behandling tycks resultaten vara mer entydigt sämre för framför allt feta och mycket feta kvinnor .Dessbättre har kalorirestriktion och fysisk aktivitet befunnits ha positiv inverkan på hormonellt status och infertilitet .Det är därför en självklarhet att före behandling informera om den negativa inverkan fetma kan ha på behandlingsresultatet .Man skall rekommendera , och helst också erbjuda , ett behandlingsprogram med en kombination av ökad fysisk aktivitet och minskat kaloriintag före eller i samband med behandling .Samlade data talar däremot inte för att förvägra en infertil kvinna med fetma , och kanske låg självkänsla , behandling .* Potentiella bindningar eller jävsförhållanden : Inga uppgivna .Tabell I. Risk för ett eller flera missfall före första partus i relation till BMI respektive ålder [ 15 ] .
