Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Vid
sekundärprofylax med warfarin efter venös tromboembolism råder osäkerhet om hur länge behandlingen bör pågå samt om vilket INR ( International Normalised Ratio ) -intervall som är optimalt .Behandlingens intensitet har undersökts i en nyligen publicerad studie [ 1 ] .Konventionell warfarinbehandling ( INR 2,0-3,0 ) jämfördes med lågdosbehandling ( INR 1,5-1,9 ) avseende återinsjuknande i ny tromboembolisk händelse och blödningsrisk .Studien var randomiserad och dubbelblind .Konsekutiva patienter med oprovocerad venös tromboembolism ( lungemboli eller proximal ventrombos ) inkluderades efter minst tre månaders konventionell warfarinbehandling .Studieperiodens längd var inte prospektivt definierad .Av 1 455 patienter som uppfyllde inklusionskriterierna randomiserades slutligen 738 , ( 369 i varje grupp ) .Cirka 70 procent hade haft fler än en tidigare tromboembolisk händelse .Medelåldern var 57 år och 35 procent var= > 65 år gamla .Medeluppföljningstiden var 2,4 år .Under studietiden
utsattes den randomiserade behandlingen permanent hos 23 procent i lågdosgruppen och hos 16 procent i den konventionellt behandlade gruppen .Medel-INR var 1,8 respektive 2,4 .Allvarliga blödningar ( Hb-fall = > 20 g/l , transfusion = > 2 enheter , kritisk lokalisation ) noterades vid nio tillfällen i lågdosgruppen ( 1,1 procent/år ) och vid åtta tillfällen i den konventionellt behandlade gruppen ( 0,9 procent/år ) .Motsvarande antal för samtliga registrerade blödningar var 39 respektive 31 .Återkommande venös tromboembolism registrerades vid 16 tillfällen i lågdosgruppen [ 1,9 procent/år ;1 letal lungemboli ) och vid sex tillfällen i den konventionellt behandlade gruppen ( 0,7 procent/år ;2 letala lungembolier ) , P < 0,03 .Författarna konkluderar att långtidsbehandling med konventionell dosnivå av warfarin förebygger återkommande venös tromboembolism mer effektivt än lågdosbehandling utan att öka risken för blödningar .I en anslutande ledare [ 2 ] konkluderas att frågan om warfarinbehandlingens
intensitet vid långtidsbehandlding nu är avgjord , det är konventionell INR- nivå 2,0-3,0 som är adekvat .Frågan är hur robusta dessa slutsatser är .Angående tromboemboliska recidiv bygger studiens slutsatser på 22 händelser .Det 95-procentiga konfidensintervallet för den absoluta skillnaden i förebyggande effekt mellan grupperna är 0,2 till 2,7 procentenheter/år , dvs stor spridning med den nedre gränsen nära nivån för ingen skillnad .När det gäller blödningar finns betydande begränsningar för en generalisering av de aktuella resultaten till klinisk vardag .Anmärkningsvärt låg blödningsrisk talar för selektion av patienterna .Studiegruppens ålder är låg jämfört med den invärtesmedicinska patientpopulationens .Studien har inte den statistiska styrka som krävs för att ge en acceptabel säkerhet i skattningen av risken för allvarlig blödning .Studier avseende prevention av arteriell tromboembolism har visat en ökad blödningsrisk vid ökande målområde för INR även inom lågdosområdet
[ Coumadin Aspirin Reinfarction Study ( CARS ) Investigators .Lancet 1997 ;350:389-96 ] .En tidigare studie , PREVENT , har värderat långtidsbehandling med lågdos warfarin ( INR 1,5-2,5 ) jämfört med placebo för sekundärprofylax efter venös tromboembolism [ Ridker PM , et al.N Engl J Med 2003 ;348:1425-34 ] .Medeluppföljningstiden var 2,1 år .Den absoluta riskreduktionen var 4,6 procentenheter/år ( P < 0,001 ) .Även i denna studie var blödningsrisken låg , sannolikt på grund av selektion .Behandlingstidens längd vid sekundärprofylax är fortfarande omdiskuterad , men vanligen rekommenderas 6 månaders konventionell warfarinbehandling .Om längre behandlingstid bedöms motiverad , t ex efter ett andra insjuknande , talar aktuell osäkerhet avseende blödningsrisk och de mer entydiga resultaten från PREVENT-studien för att övergång till lågdosbehandling kan vara ett acceptabelt alternativ .Detta gäller dock inte högriskpatienter ( t ex de med kardiolipinantikroppar eller lupusantikoagulans
) som exkluderats från de aktuella studierna .Thomas Mooe thomas.mooe@medicin.umu.se
