Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Göran Isacsson väljer att referera en enda av de tio- eller hundratals studier som jämfört psykoterapi och antidepressiva .Välgjorda studier visar dock generellt att psykoterapi en gång per vecka , och antidepressiva kombinerat med möten med läkare varje vecka , är lika effektiva vid depression .Historiskt är kraftiga svängningar i självmordstal regel och inte undantag .Vad som orsakar svängningarna vet vi inte , men en teori är att de hör ihop med förändringar på makronivå i samhället .Det kan nog vara klokare att erkänna att vårt vetande har sina gränser än att dra slutsatser utan tillräcklig empirisk grund .PETER ANKARBERGleg psykolog , leg psykoterapeut , Samtalscentrum Unga Vuxna , NyköpingPeter.Ankarberg@nln.dll .seI Läkartidningen 18/2003 ( sidan 1649 ) publicerades mina invändningar mot Göran Isacssons påstående [ 1 ] att man bör utgå från att det är den ökade användningen av antidepressiva läkemedel som är orsaken till den sjunkande självmordsfrekvensen i Sverige .Mot bakgrund
av resultaten från två stora metaanalyser av kontrollerade studier där sammantaget över 30 000 deprimerade patienter slumpvis fått antingen antidepressiva eller placebo menade jag att Isacssons påstående saknar vetenskapligt stöd .I samma nummer av Läkartidningen ( sidan 1650 ) publicerades Isacssons svar på min artikel .Har antidepressiva specifik effekt ?Isacsson inleder sitt svar med att konstatera att det sedan de första studierna av imipramin under 1950-talet varit en vetenskaplig och klinisk självklarhet att antidepressiva har en kliniskt relevant effekt .Som framgår av min tidigare artikel är jag överens med honom om detta under förutsättning att medicineringen kombineras med veckovisa möten med läkare .Problemet är att även placebo har en kliniskt relevant effekt under dessa förutsättningar och att skillnaden mellan antidepressiva och placebo är kliniskt försumbar .Detta är känt i den vetenskapliga litteraturen åtminstone sedan 1970-talet [ 2 ] .Isacsson undviker helt att diskutera
den centrala frågan , nämligen huruvida antidepressiva har en kliniskt signifikant specifik antidepressiv effekt .Det vill säga : Har antidepressiva en signifikant effekt oberoende och utöver den effekt som kvaliteten på det mänskliga mötet mellan läkare och patient och placeboeffekten ger ?Sammantaget har jag svårt att finna stöd i den vetenskapliga litteraturen för att så skulle vara fallet .Refererar endast en av många studierIsacsson väljer sedan att referera en av tio- eller hundratals studier som jämfört psykoterapi och antidepressiva och drar slutsatsen att antidepressiva är effektivare .Välgjorda studier visar dock generellt att psykoterapi en gång per vecka och antidepressiva kombinerat med möten med läkare varje vecka är lika effektiva vid depression [ 3 , 4 ] .Isacssons påstående att man i klinisk praxis vanligen anser att en kombination av antidepressiva och kognitiv beteendeterapi är det bästa är svårt för mig att bedöma då jag inte känner till var någonstans han menar
att detta är praxis .Det är dock klart att en sådan praxis saknar vetenskapligt stöd .Kognitiv beteendeterapi och interpersonell psykoterapi visar sammantaget lika goda effekter vid depression [ 3 ,dicinerna är verkningslösa .Däremot menade jag att förhållandet faktiskt ger anledning till eftertanke .Isacsson jämför med förskrivningen av cytostatika mot cancer : » Ingen skulle ta eventuella fynd om hög cytostatikaförskrivning i sjukvårdsområden med hög cancermorbiditet som belägg för cytostatikas ineffektivitet . « Naturligtvis inte .Cytostatika är en behandling som ingalunda avser att minska cancerincidensen utan dödligheten i cancer .Om cancerdödligheten inte svarade mot sjukvårdsområdenas användning av cytostatika skulle vi ha anledning till reflektion , eller hur ?Brist på respektI fallet med cytostatika har vi dessutom en noggrann utvärdering av varje enskild patients behov innan behandlingen sätts in .Den skulle aldrig överlåtas till en icke-specialist .Det är just den respekten
för problemens art som vi saknar i synen på behandlingen med antidepressiva .Själv vill jag träffa en för mig okänd deprimerad patient minst två gånger i nära följd för att kunna känna mig någorlunda trygg med att jag förstått problemens art och grad – oberoende av om jag ger antidepressiva eller inte .Verkligheten för allmänläkaren är tjugo eller möjligen trettio minuter per patient och i bästa fall återbesök om en månad .Jag vet vilken vånda många allmänläkare erfar av att svika både sin övertygelse och sin patient då de i princip bara följer en kort symtomskala innan det så behändigt förtryckta receptblocket kommer till användning .Måste kräva oberoende utbildningÄn har vi alltså inget gott svar på frågan om i vilken utsträckning dagens lösliga användning av SSRI-preparat sänker självmordstalet .I väntan på det måste vi läkare av våra huvudmän kräva en från läkemedelsindustrin helt fristående utbildning om diagnostik och behandling av » vardagens « psykiska ohälsa – både psykosocialt
och farmakologiskt , bättre tillgång på psykoterapeuter på vårdcentraler och att Landstingsförbundet tar initiativ till att analysera kostnadseffektiviteten av större tillgång till samtalsbehandling på vårdcentralerna .4 ] .och det finns inget klart stöd för att en kombination av antidepressiva och psykoterapi skulle ge bättre effekt än enbart psykoterapi [ 3 ] .Här kan tilläggas att psykoterapi , till skillnad från antidepressiva , visat sig förbättra förmågan att hantera mellanmänskliga relationer både för deprimerade patienter [ 5 ] och för patienter med diagnosen borderline personlighetsstörning [ 6 ] .Detta är troligen av stort värde för att förebygga självmord , eftersom man vid psykologiska obduktioner efter självmord finner att de som tar sitt eget liv förutom depression också har påtagliga svårigheter i sina mellanmänskliga relationer och ofta har någon personlighetsstörningsdiagnos [ 7-9 ] .Resultat som motsäger tesenIsacsson menar att författarna till de av mig refererade
metaanalyserna [ 10 , 11 ] inte anser att deras resultat kan tolkas som att antidepressiva inte förebygger självmord .Detta är inte alldeles sant för [ 11 ] , där författarna menar att de långtidsstudier som ingått i deras analys kan generaliseras till patienter med egentlig depression i allmänhet .De konstaterar sedan att de inte funnit någon ökad risk för självmord bland de placebobehandlade och att det därför inte finns skäl att upphöra med långtidsstudier där antidepressiva jämförs med placebo .Här kan tilläggas att författarna av en av metaanalyserna [ 10 ] publicerat en ny metaanalys i april 2003 [ 12 ] .I denna ingick 48 277 deprimerade patienter , och i likhet med resultaten från den tidigare metaanalysen [ 10 ] var självmord vanligare bland patienter som fick antidepressiva än bland dem som fick placebo .Isacsson skriver att suicidala patienter är exkluderade från kliniska prövningar , vilket stämmer .Min fråga blir dock hur man trots att det inte finns kontrollerade studier
gjorda på suicidala patienter ändå kan hävda att antidepressiva hjälper just dessa patienter – framför allt mot bakgrund av att någon självmordsförebyggande effekt inte har visats för deprimerade patienter i allmänhet .Acceptera att vi inte vetIsacsson avslutar med att säga att den 30-procentiga nedgången av självmord i Sverige måste ha en orsak , och han påpekar att jag inte föreslår något alternativ till antidepressiva .En historisk tillbakablick visar dock att kraftiga svängningar i självmordstal är regel och inte undantag .Lika kraftiga nedgångar som den vi nu upplever i Sverige förekom till exempel i både Australien [ 13 ] och England och Wales [ 14 ] under 1930- och 40-talen samt i England och Wales från mitten av 1960-talet till mitten av 1970-talet [ 15 ] .Vad som orsakar dessa svängningar vet vi inte , men en teori är att de hör ihop med förändringar på makronivå i samhället [ 14 ] .För egen del tänker jag att det nog kan vara klokare att erkänna att vårt vetande har sina gränser
än att dra slutsatser utan tillräcklig empirisk grund .
