Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
SAMMANFATTATPsykisk
ohälsa bland primärvårdens patienter har studerats sparsamt .Under ett par arbetsdagar besvarade 131 läkare och deras 1 348 patienter frågor rörande förekomsten av ångest och nedstämdhet .Totalt 23 procent av patienterna hade behandlad eller obehandlad generaliserad ångest och/eller depression , den vanligaste kategorin näst rygg- och ledsjukdomar .Orsaken till besöket var ångest ( 7,1 procent ) , depression ( 8,5 procent ) och sömnstörning ( 11 procent ) .Fem nyckelfrågor kan ställas till primärvårdens patienter redan i väntrummet för att fånga upp dessa vanliga psykiatriska diagnoser .Förekomst av psykisk ohälsa hos och psykiatrisk behandling av patienter i svensk primärvård har studerats sparsamt , vilket är anmärkningsvärt eftersom ångestsyndrom och depression är vanliga både i den allmänna befolkningen och i sjukvården .Syftet med föreliggande studie är att uppskatta och jämföra prevalensen av obehandlad och behandlad generaliserad ångest och depression hos primärvårdspatienter
i hela Sverige samt granska eventuella samband med demografiska faktorer och tidigare sjukdom ( se Faktaruta ) .BakgrundDen första svenska kartläggningen av psykisk och kroppslig ohälsa utanför mentalsjukhusens väggar utfördes sommaren 1947 i Dalbys befolkning av Erik Essen-Möller och tre andra psykiatrer .Trettiotvå år senare gjordes den första primärvårdsstudien i Sverige [ 1 ] .Av 3 205 konsekutiva besök under en månad 1979 i Tierp bedömdes 20 procent av kvinnorna och 14 procent av männen ha psykisk ohälsa , varav två tredjedelar bedömdes vara i behov av behandling .Endast 6 procent hade en psykiatrisk diagnos i journalen .Som en del av en nordisk studie undersöktes 724 primärvårdspatienter under en månad 1992 dels i Orup i Skåne , dels i Nacka , Stockholm [ 2 ] .Var tredje patient – oftast kvinnor , frånskilda , arbetslösa och ensamstående – uppgav psykisk ohälsa .Tolv procent ansågs av läkaren behöva psykiatrisk behandling .Vid fyra vårdcentraler i Umeå 1996 förekom
ångest/depression hos 15 procent av patienterna enligt självskattning , varav vart fjärde fall identifierades av läkarna [ 3 ] .Av dem som identifierades av läkarna erbjöds samtals-/läkemedelsbehandling till en tredjedel av patienterna med ångest och till hälften av patienterna med depression .Av 1 189 primärvårdspatienter i Sydsverige 65 år och äldre bedömdes 13 procent ha en depression [ 4 ] .Bland 62 primärvårdspatienter med somatisering var 41 deprimerade [ 5 ] .I en förnyad studie i Tierp hade deprimerade patienter sökt flera gånger innan de fick antidepressiv behandling , och över hälften återinsjuknade efter behandling [ 6 ] .Var tionde deprimerad patient ställdes på underhållsbehandling .Att patienter med psykisk ohälsa inte upptäcks och behandlas till fullo har konstaterats även i primärvårdsstudier i Holland , Storbritannien och USA .Psykiatrisk vidareutbildning av allmänläkare har gynnsamt påverkat situationen [ 7-9 ] , och där har psykiatrerna Adam Nagy , Börje Wistedt ,
Jan Wålinder , Wolfgang Rutz , Marie Åsberg , Per Mindus , Jörgen Herlofson och Owe Bodlund gjort särskilt stora insatser .Förstahandsbehandlingen skiftade på 1990-talet från bensodiazepiner med enbart anxiolytisk verkan till serotoninmodulerande medel med effekt på både ångest och depression .Den rimliga förklaringen till att självmorden i Sverige har minskat med 25 procent ( ! ) under senare år är att sådan –SSRI-/SNRI-behandling nått ut till högriskgrupperna [ 10 ] .Prevalenstal från andra länders primärvård är emellertid inte överförbara till svenska förhållanden , eftersom patientflöden bestäms av vårdens organisation och finansiering .Det är dock värt att notera att screening för depression rekommenderas i amerikansk primärvård på grundval av en systematisk litteraturanalys av United States Preventive Services Task Force [ 11 ] .Dess slutsats rörande värdet av screening var följande : Givet att depression förekommer hos 10 procent av patienterna kan screening av 110 vuxna patienter
tillföra att ytterligare en deprimerad patient identifieras och fås att tillfriskna , samtidigt som andra diagnoser med depressiva symtom också fångas upp .Några få frågor bättre än långa formulärHur kan man undersöka psykisk ohälsa i primärvården ?Svenska statistikkällor motsvarande dem i sluten vård saknas .I ovannämnda amerikanska utredning framkom att ett par korta frågor visade sig mer användbara för screening än ett längre formulär .Väntrumsenkäter och självskattningsskalor kompletterar anamnesen , som fångar upp delvis andra fall [ 12 ] .Strukturerade psykiatriska intervjuer av särskilt skolade personer får utgöra » facit « till den vardagliga diagnostiken i mer påkostade studier , trots att någon extern validering av denna diagnostik ( motsvarande bakterieodling vid klinisk tonsillit ) inte kan göras .I vår studie undersöktes förhållandena med hjälp av utprövade frågeformulär till patient och läkare för att inte missa några fall .Allmänläkare tillfrågades i hela landet för
att representera helheten .MetodStudiedesignen lades upp av Hans-Ulrich Wittchen , psykolog och epidemiolog i München , som genomfört flera likartade projekt , bl a en studie av 558 tyska praktiker [ 13 ] .Studier enligt samma protokoll genomfördes samtidigt i Danmark , Norge och Finland .Den svenska studien prövades av Karolinska institutets regionala forskningsetikkommitté .I hela landet utvaldes allmänläkare som under en arbetsdag i september 2001 undersökte samtliga vuxna patienter som ville delta .Uppgifter om läkarnas kvalifikationer , rutiner och verksamhetens omfattning inhämtades .Patienterna ombads att i väntrummet besvara ett frågeformulär om skälet till besöket , aktuellt hälsotillstånd och behandling samt att fylla i två formulär som utprövats i Tyskland för att screena generaliserad ångest ( GAS-Q ;20 frågor ) respektive depression ( DSQ ;16 frågor ) enligt DSM-IV-nosologi [ 13 ] .Formulären företer god test-/retestreliabilitet och -validitet för olika åldrar samt för män
och kvinnor [ Hans-Ulrich Wittchen , pers medd , november 2002 ] .Utifrån sitt ordinarie konsultationssätt och med tillgång till patienternas självskattningar bedömde läkarna om en klinisk psykiatrisk diagnos förelåg .Formulären insamlades och svaren infördes i datafiler vid Max Planck-institutet i München .Den slutliga bearbetningen utfördes i statistikprogrammet SPSS av författarna .ResultatAv 152 tillfrågade allmänläkare deltog 131 ( 60 män , 71 kvinnor ) : 65 i storstad , 50 i mindre städer , 16 på landsbygden .Samtliga utom en arbetade i gruppraktik , och fyra hade psykoterapikompetens .Genomsnittligt hade läkarna praktiserat i tio år ; de tog emot ca 60 patienter per vecka .Alla utom ett par förskrev –SSRI-/SNRI-preparat .Samtliga hade deltagit i vidareutbildning rörande ångest/depression .De flesta ansåg sig kunna diagnostisera och behandla patienter med generaliserad ångest och depression och tyckte det var givande , även om det också upplevdes som krävande .Av de 1 348 deltagande
patienterna var 63 procent kvinnor ;39 procent var 60 år eller äldre .Endast 18 procent var sjukskrivna , 46 procent förvärvsarbetade , 36 procent var pensionerade .Majoriteten ( 56 procent ) sökte för kroppsliga symtom/sjukdom , 20 procent var på återbesök för olika behandlingskontroller , 19 procent sökte för smärta , 11 procent för sömnstörning , 2,6 procent för olycksfall .Ångest var anledning till besöket för 7,1 procent av patienterna , depression för 8,5 procent .Under året före besöket hade 15 procent behandlats med psykofarmaka eller psykoterapi .En tidigare psykiatrisk diagnos uppgavs av 26 procent av patienterna : depression , paniksyndrom , generaliserad ångest , fobier , psykosomatiska tillstånd och ångestneuros .Pågående behandling för ångest/depression uppgavs av 14 procent av patienterna ;15 procent uppgav tidigare behandling .Av dessa 362 patienter hade 25 procent behandlats av psykiater , 29 procent av psykolog , 61 procent av allmänläkare , 5 procent i sluten
psykiatrisk vård .Tre fjärdedelar hade behandlats med psykofarmaka , hälften med samtal .Hälften av respektive behandlingar uppgavs ha gjort stor nytta , medan var tionde behandling inte hade medfört någon subjektiv nytta alls .FaktaFem frågor som kan ställas till primärvårdspatienter :Dessa frågor gäller hur du mått under den senaste månaden :Har du känt dig så ängslig och orolig att du för det mesta haft svårt att hantera , avleda eller kontrollera dessa känslor ?Har du ofta haft oväntade panikattacker ?Har du under de senaste två veckorna känt dig bedrövad , nedslagen eller deprimerad större delen av dagen ?Har du tappat intresset för så gott som allt , eller inte kunnat glädjas åt sådant som du vanligen gläds åt ?Har du haft svårt att koncentrera dig ( t ex att läsa eller se på tv ) , eller haft svårt att fatta vardagliga beslut ?Generaliserad ångest och depression443 patienter ( 34 procent ) uppgav i självskattningsformuläret att de under den gångna månaden hade besvärats av ängslan
, spänning eller oro större delen av tiden .När deras symtom analyserades avseende frekvens och svårighetsgrad motsvarade 3,6 procent DSM-IV-kriterierna för generaliserat ångestsyndrom .Samtliga patienter i studien besvarade också frågor rörande symtom på depression , varvid 5,1 procent motsvarade DSM-IV-kriterierna för pågående depression .Ytterligare 3,8 procent fyllde kriterierna för såväl generaliserad ångest som depression .Totalt förekom således vid denna tidpunkt generaliserad ångest och/eller depression i 169 fall ( 12,5 procent ) .Enkla jämförelser av dessa 169 fall med alla andra patienter redovisas i Tabell I. Medelåldern bland dem var 44 år ±15( bland övriga patienter 53 år ± 18 ;P < 0,001 ) .De var något oftare frånskilda/ensamstående , arbetslösa och uppgav att de tidigare fått behandling för ångest/depression .Vid konsultationen hade de något färre diagnoser med hjärt-kärlsjukdom och hypertoni men något fler diagnoser omfattande magetarm .De besökte oftare de läkare som
tog emot relativt färre patienter per dag än andra läkare .Eftersom dessa enkla samband kan bero på en yngre åldersfördelning eller andra bakomliggande och samspelande orsaker gjordes även en multivariat regressionsmodell med variablerna i Tabell I samt patienternas ålder .I slutsteget ( Tabell II ) återstod samband bland fallen med självskattad ångest/depression och lägre ålder , arbetslöshet jämfört med förvärvsarbete , tidigare psykiatrisk behandling samt av läkaren diagnostiserad sjukdom i mag-tarmkanalen .Ytterligare 141 patienter hade otillräckliga symtom för en diagnos vid denna tidpunkt , även om de uppgav pågående eller tidigare psykofarmakabehandling för ångest/depression .Flertalet , 132 av dem , hade emellertid fått en diagnos tidigare som motiverade behandlingen .Nyckelfrågor för depression108 patienter angav att skälet till dagens besök var depression ; av dessa lämnade 75 fullständigt ifyllda DSQ-formulär .I en multivariat logistisk regressionsmodell medtogs de elva frågor
som speglade aktuella depressiva symtom samt kön och ålder .I slutsteget återfanns tre frågor ( Tabell III ) på vilka de flesta patienter oavsett kön och ålder svarade jakande och som således kan betraktas som » statistiska « nyckelfrågor .Tabell I. Förhållanden bland 169 fall med generaliserad ångest och/eller depression enligt frågeformulär jämfört med övriga 1 099 patienter samt univariata statistiska skillnader .Endast P-värden < 0,05 i tabellenTabell II .Resultat av stegvis ( 5 ) logistisk regression för 169 fall med generaliserad ångest och/eller depression enligt frågeformulär avseende variablerna i Tabell I samt ålder jämfört med övriga 1 099 patienter .Oddskvot ( OR ) och 95 procent konfidensintervall ( KI ) .Nyckelfrågor för ångest90 patienter angav att de sökte för ångest .Deras svar på frågorna i GAS-Q jämfördes med övriga 312 som lämnat fullständiga svar på dessa frågor .I en logistisk regressionsmodell av svaren på dessa frågor återstod två av betydelse i det slutliga
steget ( Tabell IV ) .Diagnostik och underhållsbehandlingLäkarnas bedömning rörande säkerställda kliniska diagnoser var att 11 procent av patienterna hade en pågående depression , 4,2 procent hade generaliserad ångest , 4,2 procent ett annat ångestsyndrom , 4,8 procent en anpassningsstörning , 2,4 procent ett somatiseringssyndrom , 1,3 procent ett missbruk/beroende , 1,7 procent andra psykiska störningar .De noterade att 5,5 procent av samtliga patienter underhållsbehandlades sedan minst ett år tillbaka med antidepressiva läkemedel , 3,3 procent med sömnmedel , 3,2 procent med sedativa/bensodiazepiner , 3,5 procent med regelbundna samtal eller psykoterapi .BehandlingsrutinerDe deltagande läkarna tillfrågades om hur de vanligen behandlade sina patienter för generaliserad ångest och depression .Förstahandspreparat var läkemedel med specifik effekt på återupptaget av serotonin enbart respektive serotonin plus noradrenalin ( Tabell V ) .91 läkare ( 70 procent ) ansåg att dessa preparat
var mer effektiva vid generaliserad ångest ( snabbare effekt , färre biverkningar ) än föregångarna .Av kostnadsskäl föredrog fyra läkare att i stället behandla med tricykliska antidepressiva .Symtomskattningsformulär och patientbroschyrer användes inte rutinmässigt .DiskussionDetta är den första rikstäckande primärvårdsstudien avseende förekomsten av ångest och depression .Symtom överensstämmande med pågående generaliserad ångest och/eller depression förekom hos 12,5 procent av alla patienter .Dessutom hade ytterligare 10,5 procent av patienterna pågående psykofarmakabehandling för ångest/depression med symtomlindring .Totalt är det alltså ca 23 procent av primärvårdens patienter som lider av eller nyligen har lidit av generaliserad ångest/depression , dvs den största gruppen näst rygg- och ledsjukdomar .Patienterna med ångest/depression var relativt unga men hade inga väsentliga särdrag .De förefaller ha goda möjligheter att bli rätt omhändertagna eftersom läkarna anser sig kunna känna
igen och behandla dessa tillstånd .För att fånga upp ytterligare patienter kan några väntrums- eller anamnesfrågor bereda väg för en fullständig intervju för diagnos och behandlingsmotivering .Studien ger ingen bild vare sig av dem som hamnar på avvägar inom sjukvården , av dem som söker specialistvård eller av dem som inte söker hjälp alls .Förmodligen graviterar svåra fall till de psykiatriska mottagningarna , och en del väljer privatläkare för att » synas « mindre och få läkarkontinuitet .Bortfallet i studien ( patienter som inte besvarade frågeformulären ) analyserades inte formellt av etiska skäl .Barn deltog inte .Stickprov bland deltagande läkare ger vid handen att en till två patienter per läkare ( 10-20 procent ) kan ha missats på grund av tidsbrist eller prioriteringar ; dock inte förvägrats att delta .Studien möttes med välvilja av sköterskor , läkare och patienter .Vissa frågor besvarades ofullständigt , troligen för att de upplevs som mödosamma om man är orolig och nedstämd
.Tabell III .Resultat av stegvis ( 3 ) logistisk regression för 75 patienter som sökte för depression avseende elva symtomfrågor ( DSQ ) , ålder och kön jämfört med övriga 1 060 patienter .Svarsfrekvens , oddskvot ( OR ) och 95 procent konfidensintervall ( KI ) .Tabell IV .Resultat av stegvis ( 2 ) logistisk regression för 90 patienter som sökte för ångest avseende 16 symtomfrågor ( GAS-Q ) jämfört med övriga 312 patienter .Svarsfrekvens , oddskvot ( OR ) och 95 procents konfidensintervall ( KI ) .Tabell V. Läkarnas ( n=131 ) behandlingsrutiner för patienter med generaliserad ångest/depression ( procent ) .Patienterna överraskande » vanliga « Kanske det överraskar att patienter med ångest och depression är så » vanliga « .De är yngre , ensamma och arbetslösa inågot större utsträckning än övriga patienter men skiljer sig inte nämnvärt rörande samsjuklighet .Likartade förhållanden påvisades i en tidigare svensk studie samt i en australisk intervjuundersökning rörande generaliserad ångest
i den allmänna befolkningen [ 2 , 14 ] .Riktningen på dessa samband är inte självklar - man kan riskera att bli friställd och ensam om man är nedstämd och orolig , eller tvärtom .Den något förhöjda förekomsten av mag-tarmsjukdom förvånar inte , eftersom dessa patienter ofta har symtom i form av illamående och dyspepsi som kan vara anledning till besöket [ 15 ] .Inte heller läkarnas verksamhetsprofil verkar ha någon betydelse , förutom att läkare med färre patientbesök i sin praktik hade fler patienter med självskattad ångest/depression och kanske gav dem mer tid av det skälet .Självskattningsskalor bra hjälpmedelHjälpmedel i form av självskattningsskalor har utvecklats och distribuerats till patienter och anhöriga av läkemedelsföretag , liksom broschyrer med saklig information om symtom och förlopp .De underlättar för både läkare och patient såväl att » få korten på bordet « som till förbättrad följsamhet och ett gemensamt språk .Tyvärr användes , enligt läkarna , inte dessa effektiva
hjälpmedel genomgående .Det hade varit intressant att få fram vilken roll webbaserade informationskällor skulle kunna ha , eftersom s k biblioterapi är en form av egenterapi på frammarsch .Även information om hur många patienter som säger nej till behandling på grund av att de är rädda för » beroende « eller för att de inte har råd hade varit värdefull .Det är glädjande att 5,5 procent av patienterna underhållsbehandlades med antidepressiva läkemedel för ångest/depression , med tanke på hur vanliga dessa tillstånd är i den allmänna befolkningen .Högriskgrupper för suicid är individer med ångest/depression , missbrukare med psykisk sjukdom och psykospatienter .Göran Isacssons avhandlingshypotes om sambandet mellan serotoninmodulerande behandling och en minskning av antalet självmord har bekräftats av utvecklingen [ 10 ] .Att psykoterapi och stödsamtal finns med som ett alternativ eller komplement till den medicinska behandlingen framgår också av studien .Studien snuddar vid större
frågorDenna tvärsnittsstudie snuddar vid större frågor .Primärvårdens patienter har i studier ofta subkliniska symtom , symtom på såväl ångest som depression , övergående och spontanläkande symtom , symtom som sammanhänger med ensamhet , invandrarproblematik , missämja och arbetslöshet , och de har valt att gå till en kroppsläkare i stället för till en själsläkare eller psykoterapeut [ 16 , 17 ] .Vad är det som styr patienten , bortsett från tillgänglighet ?Skulle psykoterapeuter med behörighet i kognitiv beteendeterapi och interpersonell terapi kunna specialinriktas på dessa patienter och tillföra något mer , något som kanske skulle leda till minskad sjukfrånvaro ?Eller kan psykofarmakologisk vidareutbildning höja verkningsgraden ?Behöver primärvården egna riktlinjer för behandling av patienter med ångest och depression ?Vilka patienter behöver långtidsbehandling [ 18 ] ?SlutsatserI denna första rikstäckande primärvårdsstudie var generaliserad ångest/depression den näst vanligaste diagnoskategorin
.Läkarna vet vad de skall göra .Fler fall skulle identifieras om fem nyckelfrågor ställdes redan i väntrummet som en del av anamnesen .* Datainsamling och databearbetning betalades av Wyeth Lederle Nordiska AB , dock utan medverkan i slutsatser och analys .* Potentiella bindningar eller jävsförhållanden : Christer Allgulander bedriver klinisk ångestforskning ( genetik , epidemiologi , behandling och prognos ) och utbildar läkare i Sverige och utomlands med ekonomiskt stöd av AstraZeneca , Eli Lilly Inc , European College of Neuropsychopharmacology , GlaxoSmithKline , The International Federation for Mood and Anxiety Disorders , H Lundbeck AB , Pfizer AB , Stockholms läns landsting , Söderström-Königska Stiftelsen och Wyeth Lederle Nordiska AB .Han är oavlönad redaktionsmedlem för the South African Review of Psychiatry och Human Psychopharmacology , referent för Acta Psychiatrica Scandinavica och Archives of General Psychiatry och ingår/har ingått i advisory boards/arbetsgrupper
för Apoteket ( Läkemedelsboken ) , AstraZeneca AB , Huddinge sjukhus läkemedelskommitté och forskningsetikkommitté , Läkemedelsverket , Läksak ( Läkemedelssakkunniga i landstinget ) , Pfizer Inc , Pharmacia/Upjohn och UCB Pharma .Han är oavlönad rådgivare åt patientföreningen Svenska ångestsyndrom-sällskapet .Potentiella bindningar eller jävsförhållanden avseende Bo Nilsson : Inga uppgivna .
