Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Ska
den svenska sjukvårdsorganisationen , dess bassjukvård , göras om helt med Protos , måste olika konsekvenser av reformen sansat kunna diskuteras .Det skriver Bengt Järhult , som här kommenterar tre tidigare inlägg i debatten om Protos och framtidens primärvård .Fakta 1JÄRHULTS ALTERNATIV TILL PROTOSMitt alternativa Protos är administrativt enkelt och ger frihet att utforma primärvården efter lokala förutsättningar .1 .Nationella handlingsplanen ( NHP ) fullföljs genom hot om indragna pengar för de landsting som inte kan redovisa vart pengarna tagit vägen .2 .75 procents statsbidrag ges till alla nyinrättade distriktsläkartjänster som inte är konkretiserade i NHP .3 .100 procents statsbidrag ges till ett påslag för att göra ST-läkare i allmänmedicin och ordinarie allmänläkare till löneledande , definierat som en nivå 20 procent högre än landstingsgenomsnittet för utbildningsläkare respektive överläkare .4 .50 procents statsbidrag ges till nyinvesteringar/övriga nya personalkostnader
och fördelas till dess att 25 procent av en landstingsbudget avsätts till primärvård .Socialstyrelsen avgör enväldigt om respektive landsting uppfyller punkterna 1-4 .5 .Läkemedelsförmånsnämnden sänker industrins marginaler till motsvarande hälften av marknadsföringskostnaderna ( indirekt skattefinansierade miljarder ) .6 .Allmänläkarna avsäger sig via SFAM/DLF frivilligt all industriuppvaktning under arbetstid och en halvering av övriga marknadsföringsåtgärder gällande målgruppen primärvård .7 .Läkemedelsrådet ( SFAM .L ) förstärks med statliga 30 miljoner/år och blir en viktig aktör för att skapa en rationell läkemedelsanvändning .Endast professionens eget engagemang – allmänläkarna har huvudansvaret – kan bryta dagens medikalisering av befolkningen och stoppa de skenande utgifterna för icke-rationell läkemedelsförskrivning .Punkterna 5-7 kommer mer än väl finansiera punkterna 1-4 .Jag kan återkomma med belägg för detta .Bengt JärhultBENGT JÄRHULTdistriktsläkare vid vårdcentralen Ryd
och Öxnehaga/primärvårdens FoU- enhet , Jönköping bengt.jarhult@ltjkpg.seDet hade varit intressant om Erik Björn-Rasmussen och Dick Erixon ( BR- E ) ( Läkartidningen 8/2003 , sidorna 634-5 ) återkommit med sin nu tio år gamla modell » Den nya välfärden « ;att de belyste den i perspektivet av USAs Health Maintenance Organizations ( HMO ) .HMOs blev inte som man hade tänkt sig .Åtminstone inte för läkarna , många numera iförda tvångströja av modell Försäkringsbolag XXL .Jag har under åren , med rapporterna om amerikanska läkares restriktioner , glatt mig åt att jobba i det svenska landstingssystemet med dess mycket stora frihet under ansvar vad gäller det medicinska handlandet .Kostnadskontroll ett faktumOberoende av sjukvårdsorganisation , så länge skattebetalarna finansierar vården ska man inte inbilla sig att samhället släpper kostnadskontrollen .I Norge , som infört en nationell familjeläkarmodell som inspirerat Protosgruppen , bl a med hög prestationsdel i läkarersättningen , spräcks
nu alla kostnadsramar .Protos protegéer bör vara medvetna om att lämnar man den förkättrade landstingsmodellen med fasta budgetramar kan , bakvägen , kostnadskontroll , precis som i HMOs , införas genom starka begränsningar i allmänläkarens medicinska handlande vad gäller fri förskrivningsrätt , medicinval , remissvägar etc.Bäddar för ingreppProtos förslag att låta läkemedel och kringresurser vara » fria nyttigheter « för allmänläkaren kommer att gynna samhällsingrepp av HMO-typ .Att Distriktsläkarföreningen i en föregående replik ( LT 6/2003 , sidorna 441-2 ) menar att enskilda avtal om läkemedelsbudget kan skrivas mellan intresserade läkare och huvudman löser inte problemen .För läkare som inte vill ha sådana avtal ska landstingen betala på löpande räkning .Det är ohållbart .Protos bäddar för kommande ingrepp i familjeläkarnas medicinska handlande .Förbrukar 3 procent hälften ?Det som annars i BR-Es inlägg gör mig mest nyfiken är uppgiften att » de 3 procent av medborgarna som sänds
runt i specialistvården utan samordning , förbrukar hälften av vårdens resurser « .På den tiden regionsjukhusen beskrevs som Babels hus sades att 50 procent av patientflödet var internremisser ; en människomassa i perpetuum mobile som aldrig tog sig ut ur storsjukhusets omfamning .Detta då varje specialitet teknifierat bara skötte sin sjukdom och sitt organ .Den stackars patienten snurrade runt i jakt på någon som såg helheten , livssituationen , existensen – modern , den gemensamma nämnaren till alla kroppsyttringar .Jag trodde ändå att det hade blivit bättre på 30 år .Författarna måste återkomma med en detaljerad beskrivning av den sensationella uppgiften om de 3 procenten eller ange vilken rapport Region Skåne tillhandahåller .Detta är absolut centralt i diskussionen om olika primärvårdsmodellers möjlighet att befria specialisterna på sjukhusen , få dem att sluta trampa vatten , få dem att simma ut på djupet där deras specialistkunskaper verkligen gör nytta .Prestationsersättningens
effekterI Distriktsläkaren 8/2002 , ett temanummer om Protos , säger SPLFs representant : » Jag är nästan gråtfärdig av lycka över det som sker just nu « .I Charlotte Baroumas och Ulf Lindéns ( B-L ) inlägg ( LT 8/2003 , sidorna 663-4 ) anses en diskussion om prestationsersättningens konsekvenser som en » skymf mot privatläkarkåren « .Jag tycker att SPLF ska lämna den här formen av emotionell överkänslighet .Ska den svenska sjukvårdsorganisationen , dess bassjukvård , göras helt om med Protos , måste ju sansat olika konsekvenser av reformen kunna diskuteras .Jag är övertygad om att prestationsersatta läkare jobbar hårt och att , som B-Lskriver , » moroten « – det ekonomiska incitamentet – inte föraktas .Men diskussionen gäller hur det medicinska innehållet påverkas av prestationsersättning och vilka kostnader skattebetalarna i sista hand ska stå för .SPLFs företrädare kan inte i en seriös debatt låtsas som att problem med taxeglidning , medikalisering , övervård och kostnadsproblem
inte existerar .ST-läkare från TysklandMan behöver inte gå till den rikhaltiga internationella litteraturen på området ( och som för övrigt tas upp i andra inlägg i Läkartidningens Protosdebatt ) .Det räcker med att fråga det ökande antal ST-läkare som kommer till Sverige från andra europeiska länder , t ex Tyskland .Fria från det kontinentala , prestationsersatta sjukvårdssystemet – det som Protos nu vill närma Sverige till – vittnar de om uttalade problem med taxeglidning , fusk , upptrissande av undersökningar och besök för att generera intäkter .Behövs en ultraljudsundersökning på ett knä tas om möjligt en bild även på det andra , och försäkringssystemet , som inte kan kolla s k medicinska bedömningar , får pröjsa .Jag säger inte att Protos vill ha det precis så här , men de föreslår en modell där denna typ av krafter styr läkares handlande .Behovet av diskussion om ekonomiska ersättningssystems nackdelar måste även SPLF kunna inse .Prestationsersatta system gynnar det enkla och snabba
.Det står många gånger i konflikt med de genuina allmänmedicinska målen : helhetssyn , teamarbete , satsning på kronisk , långvarig , från etisk synpunkt högprioriterad vård .Norge : Mer tid – högre ersättningDet är därför intressant att Norge nu för bl a patienter med smärtproblematik och psykiska besvär försöker en modell där alla besök som tar mer än en viss tid ger högre ersättning .Ser man på !Sätter » Protoskusinen « med sin 30/70-variant ( mest prestationsersättning ) viktiga patientgrupper i kläm ?Här lägger man grunden för ett differentierat taxesystem med välkända problem som indikationsglidning och bristande kostnadskontroll .SamarbeteSFAM/DLF med Meta Wiborgh/Benny Ståhlberg skriver ( LT 8/2003 , sidan 632 ) att det inte finns någonting i Protosförslaget som talar emot samarbete med andra personalkategorier .SPLF klämmer till med att teamarbetet » ges förutsättningar för en utveckling « , då samverkan » är en medicinsk överenskommelse , inte en administrativ rutin « .Jaså
?En medicinsk del finns förvisso , men spelar inte organisationen längre någon roll ?Det här börjar likna politik , där försämringar beskrivs som förbättringar .Ska Protos tas på allvar måste ju dess konsekvenser analyseras .Vad händer med samverkan om diabetessköterskan , demenssköterskan och sjukgymnasten på vårdcentralen inte ingår i gruppraktiken ?Skiljs åt organisatoriskt eller lämnas åt sitt öde när några läkare flyttar och öppnar egen butik – utan annan ambition än att sköta sina mottagningsbesök för listade ?*
