Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Såväl
juridiska , moraliska och religiösa som psykologiska skäl har framförts för och emot legalisering av dödshjälp , dvs avsiktligt dödande av en svårt och obotligt sjuk person i syfte att bereda denne en lugn och smärtfri död .En rad händelser har haft betydelse för debatten , t ex 1962 års utredning kring Brottsbalken , förekomsten av dödshjälp och legaliseringen i Nederländerna .Vad gäller Sverige finns få kartläggningar av attityder till och förekomst av dödshjälp .Först under andra hälften av 1900-talet har artiklarna i Läkartidningen innehållit personliga ställningstaganden beträffande dödshjälp .Det finns dock ett viktigt undantag .von Rosen skrev redan 1939 [ 1 ] att » direkt förkorta eller utsläcka en obotlig sjuks liv … kan givetvis under inga förhållanden vinna en ansvarskännande och samvetsgrann läkares anslutning « .Han betonar emellertid också att det är » läkarens oavvisliga skyldighet att medelst smärtstillande och sövande medel bringa dessa patienter lindring och ro
« .Det är alltså inte läkarens uppgift att med alla » till buds stående medel söka vidmakthålla den döendes liv « .Vad gäller yrkesetik antog Läkarförbundet , efter många års utredande , 1951 de första reglerna : » § IV .Läkaren skall besinna sin plikt att skydda och bevara människoliv alltifrån dess tillkomst i moderlivet « [ 2 ] .Denna regel förbjuder inte bara provocerad abort utan också läkarassisterad dödshjälp , menar von Stapelmohr [ 3 ] .Reglernas tillkomst sägs vara ett resultat av de riktlinjer som 1949 utfärdats av World Medical Association ( WMA ) .Här meddelas » att praktiserande av eutanasi fördömdes under alla förhållanden « .Läkaren tillåts » under inga omständigheter … att göra något , som kan försvaga människans fysiska eller psykiska hälsa på andra än strikta terapeutiska och profylaktiska indikationer i patientens intresse « .När sedan abort blev mer accepterat upplevs regelns ord om plikten att skydda och bevara människoliv av många inte som absolut eller kategorisk
. » Om det är tillåtet , ja påbjudet , att utsläcka liv , som kanske skulle haft möjligheter till en lång , glädjerik och välsignelsebringande tillvaro , varför skulle det då vara otillåtet att hjälpa en gammal människa , som har hela sitt liv bakom sig och som sannolikt aldrig mera kommer att uppleva ett medvetet ögonblick , över gränsen ? « [ 4 ] .Senare har abortfrågan relativt sällan jämförts med dödshjälp [ 5-7 ] .Debatten avstannade helt med följande uttalande : » Abortproblematiken inbegriper ( minst ) två individer , nämligen modern och det ofödda barnet .Eutanasifrågan gäller endast en person och därmed går det inte att jämföra dessa två dilemman « [ 8 ] .I den senaste versionen av Läkarförbundets yrkesetiska regler från 2002 heter det : » § 3 …. Läkaren får aldrig medverka till att aktivt påskynda döden « [ 9 ] .Syftet med denna artikel är att presentera dödshjälpsdebatten så som den kommer till uttryck i Läkartidningen under 100 år .Vi gör först några begreppsliga klargöranden .Därefter presenteras argumenten och avgörande händelser i Sverige och utomlands .Till slut redovisar vi kartläggningar av attityder och rådande praxis samt möjliga samband mellan inställning och argumentation .Begreppen och definitionernaBegreppet » dödshjälp « användes första gången i svenska språket 1944 och definieras som » medvetet påskyndande av annan persons död ( vid hopplös sjukdom etc ) « [ 10 ] .Begreppet » eutanasi « förekommer dock redan ca 1860 men då i den ursprungliga grekiska betydelsen » en god död « .Det är denna betydelse som anges i Henrik Bergs läkarbok från 1924 : » … normala döden är den av ålderdomssvaghet , åldersavtyning , vid slutet av ett långt liv inträffade , smärtfria , utan sjukdom inträdande , av en allt djupare sömn föregående avslutning på livet som med ett utländskt ord av läkarna kallas eutanasi « [ 11 ] .I Läkartidningen 1965 sägs att » dagens debatt har gett detta ord [ eutanasi ] en belastning , som vi svårligen kan befria det ifrån
« [ 12 ] .Men i en insändare tio år senare nämns emellertid att eutanasi i dess egentliga betydelse förekommer redan i Odysséens femtonde sång [ 13 ] .I denna artikel diskuteras dödshjälp enbart i den moderna betydelsen ( se Fakta 1 ) .Blomquist om dödshjälpRedan 1963 gjorde Clarence Blomquist en sammanställning och kritisk granskning av argumenten [ 14 ] .Mot eutanasi beskrev han olika typer av argument : juridiska , moraliska , religiösa , psykologiska , det sluttande planet , missbruk och fel diagnos .För eutanasi betonade han barmhärtighet , nationalekonomiska synpunkter , att patienten bör ha frihet att välja om han eller hon vill fortsätta att leva med sin sjukdom och den medicinska vetenskapens framsteg .Enligt Blomquist har » de juridiska , moraliska och olika religiösa [ argumenten mot dödshjälp ] … förkastats .Däremot har tämligen stor vikt lagts vid de psykologiska , … [ och ] viss vikt … vid möjlighet till missbruk och misstag . « Blomquists slutsats är att det inte finns
absoluta argument vare sig mot eller för eutanasi .Han skriver dock att » tillsammans kanske dessa [ skälen mot ] väger tyngre än skälen för eutanasi « .Timglaset har använts som illustration i en del av de mer än 100 artiklar och insändare om dödshjälp som publicerats i Läkartidningen bara under 1990-talet .De flesta inläggen handlar varken om kartläggning av attityder eller om rådande praxis .Det är författarens egen inställning som redovisas .Hermerén om dödshjälpMedan Blomquist antyder att han motsätter sig legalisering av eutanasi tar Göran Hermerén ställning för [ 15 ] .Inledningsvis skiljer Hermerén mellan olika typer av oenigheter .Det kan t ex gälla definitioner , antaganden om praxis eller människors attityder , värderingar av mål och medel samt olika typer av konsekvenser .En helt central fråga gäller hur vi kan veta att en begäran om hjälp att dö är ett uttryck för patientens egen vilja .Kanske den står för något annat , t ex en önskan om uppmärksamhet , mer tid eller
att inte ligga omgivningen till last .Han betonar att ingen princip gäller absolut eller obetingat utan måste vägas mot andra krav .Patientens autonomi måste ställas mot läkarens och den övriga vårdpersonalens .Ingen får tvingas att medverka till eutanasi mot sin vilja .Det finns , enligt Hermerén , en brist på konsekvens om man samtidigt hyllar autonomiprincipen för ett ändamål men inte ett annat eller om man själv vill ha dödshjälp och avvisar sådan hjälp till andra .Motsvarande gäller också om man håller fast vid principen att göra gott och motsätter sig dödshjälp på den svårt lidande patientens begäran .Speciellt viktigt är att riskerna vägs mot varandra .Det finns en uppenbar risk att inte alla patienter i dagens vård får en värdig och smärtfri död .Vilka risker bör man acceptera för att undvika något annat ?Hermerén menar att det är bättre att dödshjälp förekommer i noga reglerade former än enligt regler som ingen känner till .Det måste finnas möjlighet till insyn och kontroll .Han
säger sig vara beredd att ompröva sin positiva inställning till eutanasi om* berörda patienter kan få adekvat smärtlindring ,* patienterna kan få vad de själv anser vara en värdig död ,* utvecklingen av den palliativa vården avstannar och* det finns risk att distinktionen mellan dödshjälp med och utan begäran inte upprätthålls .Brottsbalkens oklarheterUtredning om 1962 års brottsbalk beskrevs i Läkartidningen tio år senare [ 6 ] .Där sägs bl a att det » ursprungligen föreslogs en regel om straffrihet eller straffnedsättning vid dödande med samtycke .Domstolen skulle där ta hänsyn till gärningens art , bevekelsegrunderna och omständigheterna i övrigt i fallet .Detta stadgande togs emellertid inte med i propositionen till brottsbalk .I stället infördes i brottsbalken en generell regel [ 33:4 st 2 ) av innehåll att domstolen kan eftergiva påföljd , om det på grund av särskilda omständigheter är uppenbart att påföljd för brottet ej är erforderlig .Möjlighet finns också att , om synnerliga
skäl är därtill och hinder uppenbarligen ej möter av hänsyn till allmän laglydnad , ådöma lindrigare straff än som är stadgat för brottet ( 33:4 st 2 ) . « Vidare anförs att » regeln om påföljdseftergift i brottsbalken kompletteras av ett stadgande i rättegångsbalken [ 20:7 st 3 ) som ger RÅ rätt att besluta att inte påtala brottet , om det av särskilda skäl är uppenbart att påföljd ej erfordras för att avhålla den misstänkte från vidare brottslighet och att med hänsyn till omständigheterna ej heller eljest är påkallat att åtal väcks .Aktiv eutanasi är följaktligen inte tillåten , men den som företar en sådan åtgärd kan i exceptionella fall gå fri från straffrättslig påföljd .Detta är emellertid beroende av en skönsmässig bedömning av RÅ eller domstolen . « Lagen kunde prövas sedan en man dödat sin sambo som skadats i ett allvarligt suicidförsök [ 16-18 ] .Hovrätten fastställde tingsrättens villkorliga dom för dråp .Strax efteråt begärde en jurist , Bertil Wennergren , en klarläggning
av rättsläget [ 19 ] , vilket genast ifrågasattes av en etiker och en teolog [ 20 ] .Ännu ett symposium i Läkaresällskapets regi vidhöll dock att » lagen tycks vara dåligt anpassad till sjukvårdens verklighet « [ 21 ] .Höga jurister svarade genom att vara oense om lämpligheten av ny lagstiftning [ 22-25 ] .Förespråkarna för dödshjälpDen förste förespråkaren för dödshjälp som presenterades i Läkartidningen var en engelsk psykiater , Eliot Slater [ 26 ] .Den första svenske läkaren var Ragnar Toss , som från 1974 [ 27 ] skrev åtskilliga inlägg om dödshjälp [ 28-30 ] .Han förlorade sedan sin legitimation under upprörande former , enligt flera kolleger [ 31 , 32 ] .Även Berit Hedeby , som försvarar människors rätt till sin egen död , förekom ofta i Läkartidningen [ 33-37 ] .Hon fick mycket kritik av läkare och andra [ 34 , 38 ] och dömdes 1980 av Högsta domstolen till ett års fängelse för dråp av en man som bett om att få dö .Skiljelinjen eutanasi/suicid ansågs ligga mellan att tillhandhålla
ett dödligt gift och att aktivt tillföra giftet [ 39 ] .Sjukhusprästen Stensnäs argumenterade 1978 [ 40 ] för en strikt reglerad eutanasi baserad på patientens önskan .Inrättandet av Statens institut för dödshjälp ( SIDÖ ) har föreslagits av överläkare Sven Rosengren [ 41 ] .F d överläkare Mats Pers är ännu en som kräver att samhället engagerar sig bättre för de patienter vars plågor man inte kan lindra [ 42 , 43 ] .Är debatten slut ?Vintern 1986 utropades i en ledare i Läkartidningen att dödshjälpens förespråkare hade kapitulerat [ 44 ] .I nästa nummer presenterades emellertid det nederländska lagförslaget om att eutanasi under vissa omständigheter skall kunna legaliseras [ 45 ] .Det starkaste skälet anges vara rätten till personlig integritet .Flera artiklar belyser den nederländska inställningen [ 46-51 ] , bl a genom följande formulering : » Det är märkligt att i ett land som Holland inte bara en majoritet bland folket , utan också bland läkarna , tycks dela åsikten att eutanasi
i vissa fall kan vara en samhällsuppgift .Att det gått därhän måste bero på att förhållandena tidigare varit otillfredsställande « [ 52 ] .År 1991 redovisas samstämmiga dokument från Socialstyrelsen [ 53 ] och Läkaresällskapet [ 54 ] med budskapet att behandling får avbrytas , omvårdnad måste ges , patientens vilja vägleder , men läkare beslutar .Från Norge redovisas ökande stöd för eutanasi på patientens begäran [ 55 ] .I Sverige kommer en ny generation av debattörer på 1990-talet , såväl förespråkare för som motståndare till dödshjälp .Återkommande bland de förra märks Boris Silfverskiöld [ 56-58 ] , Torbjörn Tännsjö [ 59-68 ] , P C Jersild [ 69-75 ] och Göran Hermerén [ 15 , 76 ] .Bland motståndarna märks Jan-Otto Ottosson [ 76-78 ] , Johan Frostegård [ 79-81 ] , Susanne Ringskog [ 82-87 ] och Danuta Wasserman [ 87-89 ] .Några inlägg är mera neutrala , t ex de från Per Sundström [ 90 ] , Fallberg och Borgenhammar [ 91 , 92 ] , Bengt Lindqvist [ 93 ] , Acke Hallén och Gösta Häggblom
[ 94 ] , Hans Reichard [ 95 , 96 ] och Gunnar Hagberg [ 7 , 87 ] .Få studierAtt kartlägga olika gruppers inställning till dödshjälp är inte bara arbetskrävande utan också svårt .Än svårare är det att jämföra resultaten .Det är därför knappast överraskande att mycket få empiriska studier presenterats i Läkartidningen ( Tabell I ) .Ingen av studierna utgör ett representativt urval av respektive grupper , men de antyder att blivande läkare är mer positiva till att tillåta dödshjälp än erfarna läkare .Vidare tycks båda grupperna vara klart mindre negativa till dödshjälp på uttrycklig begäran än utan sådan begäran .Ett liknande resultat framkom vid en senare kartläggning [ 99 ] .Lundastudenter på terminerna 1 , 5 och 11 ( n = 135 ) fick först en kort förklaring till begreppet » läkarassisterad dödshjälp på begäran « .De fick därefter ange den påföljd ( om sådan dödshjälp ges ) som de ansåg mest rimlig : inget åtal ( 4 procent ) , åtalseftergift ( 45 procent ) , straffeftergift ( 33 procent
) , fängelse som vid dråp ( 19 procent ) och fängelse som vid mord ( 2 procent ) .Knappt hälften av dessa studenter ansåg alltså att uttrycklig begäran om dödshjälp bör tillåtas ( dvs inget åtal , ingen åtalseftergift ) .Detta ska jämföras med de 48 procent som knappt tio år tidigare ansåg att sådana åtgärder kan vara etiskt försvarbara .Empiriska kartläggningar av inställningen till dödshjälp är alltså mycket få .Försök att studera förekomsten av dödshjälp i Sverige är nästan obefintliga .I Läkartidningen har endast en sådan studie presenterats [ 100 ] ( Tabell II ) .Det finns även en annan studie av svenska förhållanden , och den antyder likartade resultat [ 101 ] .Dödshjälp och läkarassisterat suicid tycks förekomma i Sverige men är synnerligen sällsynt .FaktaDefinitioner » Läkarassisterad dödshjälp « är ett uttryck som betecknar fall då läkaren aktivt och avsiktligt avslutar en patients liv genom att tillföra läkemedel .Syftet är att minska lidandet och åstadkomma en snabb och skonsam
död [ 104-107 ] .Enligt vår uppfattning bör begreppet omfatta både dödshjälp på patientens uttryckliga begäran och dödshjälp utan patientens uttryckliga begäran . » Passiv dödshjälp « är ett uttryck som förekommer i flera av Läkartidningens artiklar , speciellt de äldre .Det innebär att läkaren avstår från eller avbryter potentiellt livsuppehållande behandling .Med » livsuppehållande behandling « avses här varje form av medicinsk åtgärd , teknologi , procedur eller medicin som ges till patienten i syfte att förlänga livet .Det s k Kiruna-fallet i början av 1960-talet [ 107-113 ] och fallet med den drunknade gossen under 1980-talet [ 114-119 ] var typiska sådana fall .Drygt tio år efter Kiruna-fallet kunde Socialstyrelsen fastslå att det inte är fel att avbryta behandling som innebär endast ett kortvarigt uppskjutande av dödsögonblicket [ 120 ] .Samma år uttalade sig Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik i samma riktning [ 121 ] .Ibland förekommer benämningen »
terminal sedering « , dvs läkaren söver ner patienten tills döden inträder samtidigt som ingen artificiell näring och vätska ges .Avsikten är att patienten ska vara medvetslös tills döden inträder .Det händer också att ordet » dödshjälp « används för att beteckna lindring av smärta och symtom .Sådana åtgärder kan ibland påskynda döden : patientens smärta och symtom lindras ( detta åsyftas ) och patienten dör ( detta förutses men åsyftas inte ) .Tabell III .Sammanställning av antalet artiklar med avseende på om de innehåller argument för respektive mot – och författarnas eventuella ställningstagande till – aktiv dödshjälp .100-talet artiklar för och emotEnbart under 1990-talet har mer än 100 artiklar och insändare om dödshjälp publicerats i Läkartidningen .De flesta handlar emellertid varken om kartläggning av attityder eller om rådande praxis .Det är författarnas egen inställning som redovisas .I början var det enbart motståndare till dödshjälp som yttrade sig .Det kanske inte fanns några
förespråkare .Fortfarande tycks dock fler av bidragens författare vara emot än för legalisering av dödshjälp .Åtminstone tyder ett försök till sammanfattning som gjordes under slutet av 1990-talet på detta [ 102 ] .Där redovisas inställningar och argument från 40 artiklar publicerade i Läkartidningen ( Tabell III ) .Artikeln tyder på att det finns en stark ( och förståelig ) benägenhet att lyfta fram de argument som talar för den egna övertygelsen .Kritiska argument , som också skulle kunna anföras , har en tendens att bli osynliga .Avslutande kommentarEnligt vår uppfattning är människor som frågar efter dödshjälp främst rädda för att drabbas av smärta , beroende och sönderfall .Det verkar som om patienter som får omsorgsfull palliativ vård inte frågar efter dödshjälp , eller i alla fall mycket sällan .Men det finns också vittnesmål om att enstaka patienter verkligen drabbas av smärta , beroende och sönderfall därför att sjukvården inte lyckas hjälpa dem på ett för patienterna tillfredsställande
sätt .Vi tror att det finns patienter som sjukvården inte lyckas hjälpa .Hur man ställer sig till legalisering av dödshjälp blir därför ett svar på frågan : Hur kan och bör sjukvården handskas med dessa patienter ?Vi har inte här försökt besvara frågan , utan endast gett en översikt över de uppfattningar och argument som har framförts i Läkartidningen .
