Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Elektiv
ventilation innebär att patienter som bedöms ha en så grav hjärnskada att endast letal utgång är möjlig ändå intensivvårdas i respirator i syfte att möjliggöra organdonation .Om detta i utvalda fall ska kunna accepteras behövs stöd av riktlinjer och föreskrifter som kan godtas av både allmänhet och profession .Att ta fram dem kan vara en lämplig uppgift för det nationella råd som föreslagits från 2005 .KRISTINA SÖDERLIND samordnare av donationsverksamheten i Landstinget i Östergötland ; överläkare vid Hjärtcentrum , Universitetssjukhuset i Linköping ; för närvarande visiting professor vid Dartmouth Medical School , Hanover , New Hampshire , USA Kristina .Soderlind@lio.seKarin Olofsson har i Läkartidningen 5/2004 skrivit en tänkvärd artikel om elektiv ventilation av potentiella organdonatorer [ 1 ] .Den är ett led i en debatt som förts under en längre tid [ 2-7 ] .Karin Olofsson argumenterar nu för att elektiv ventilation är acceptabel i utvalda fall och under vissa förutsättningar
.Hon belyser också detta med två fallexempel och skriver att elektiv ventilation » förekommer vid intensivvårdsavdelningar i Sverige , och det kanske oftare än vi vill erkänna « .Det är inte bra att en » tyst praxis « utbildas utan tydlig problemformulering och öppen diskussion om hur vi bör förhålla oss .Vi behöver hitta gemensamma handlingsmönster inom svensk intensivvård – riktlinjer som kan accepteras både av en majoritet av allmänheten och av professionen .Karin Olofsson har i sitt debattinlägg , genom att hävda respekten för de närstående i deras svåra situation liksom respekten för människors olika uppfattning i donationsfrågan , gett uttryck för två grundläggande förutsättningar för en trovärdig och nyanserad debatt om en av intensivvårdens komplexa etiska frågor : elektiv ventilation av den döende patienten , inte till gagn för honom eller henne , men till gagn för andra – mottagare av donerade organ .Elektiv ventilation innebär att patienter som bedöms ha en så grav hjärnskada
att endast letal utgång är möjlig ändå intensivvårdas i respirator med syftet att en organdonation ska bli möjlig .Man kan urskilja två typer : i den ena förlängs pågående intensivvård trots att den hopplösa prognosen klarlagts ; i den andra påbörjas intensivvården då det redan står klart att patienten inte kan räddas .Frågor att diskuteraNågra frågor som bör diskuteras är :Kan vi acceptera båda formerna av elektiv ventilation i utvalda fall ?Den ena formen är mer passiv ; den andra mer aktiv – Karin Olofsson har själv skrivit att den aktiva handlingen att påbörja elektiv respiratorbehandling gör det etiska dilemmat tydligare .Vilka är då de utvalda fallen ?Förutsättningen är att fall med medicinska eller möjligen medikolegala kontraindikationer redan har valts bort .De utvalda fallen är då den grupp där samtycke till organdonation kan tänkas föreligga .Precis som Karin Olofsson påpekar skulle man då » i förtid « ( när ? ) behöva gå in i donationsregistret , något som idag är förbjudet
, och sedan låta resultatet av denna nödvändiga kontroll påverka den fortsatta handläggningen , vilket väl var just det man ville undvika när man tillät sökning i registret endast efter inträffat dödsfall .De närstående måste ju dessförinnan ha förstått fullt ut att patienten är utom räddning och acceptera att situationen nu värderas ur donationssynvinkel .Ett nej i registret leder till avslutande av intensivvården .Ett ja i registret ( eller på donationskort/via anhöriga ) skulle då via elektiv ventilation ( sannolikt ) leda fram till diagnos av en total hjärninfarkt och i så fall också organdonation .Risken för vegetativt tillståndÄven om ett samtycke erhålls behöver vi reflektera kring några frågor , vilket Karin Olofsson också gör när hon skriver : » Och är det säkert att en människa som visserligen kan tänka sig att donera sina organ efter sin död även är villig att som potentiell donator få [ förlängd ] intensivvård ?Hur vet vi att denna respiratorvård inte är plågsam ? « Vem
vet säkert ?Kan vi helt bortse från den lilla , men inte helt försumbara risken för att ett vegetativt tillstånd utvecklas istället för den förväntade totala hjärninfarkten ?Hur länge ska den elektiva ventilationen fortgå ?Är 24 timmar , som föreslås i debattartikeln , en rimlig gräns ?Behöver vi regler kring detta ( liksom 24-timmarsbegränsningen av fortsatt intensivvård efter fastställd total hjärninfarkt ) ?När ska intensivvården avslutas ?Om den totala hjärninfarkten inte blir ett faktum inom den stipulerade tidsrymden – ska intensivvården helt enkelt avslutas då ?Egentligen skulle inte organdonation behöva vara omöjlig då heller ; man kan tänka sig ett avslutande av intensivvård under kontrollerade former som leder till att vi får en » non-heart-beating donor « ( och därmed förknippade ytterligare medicinsk-etiska problem ) .Etablerandet av s k DCD-program ( Donation after Cardiac Death ) ökar successivt i USA .Är det en möjlig utveckling även i Sverige ?Kanske bör vi också diskutera
nästa steg : att inte invänta utvecklingen av en total hjärninfarkt ( i utvalda fall ) , utan genomföra donationsingrepp efter det att beslut fattats om att avbryta behandlingen ; dock innan detta faktiskt har skett ?Ett sådant fall , som nyligen publicerades i JAMA , har lett till en intensiv diskussion i USA [ 8 ] .Ingvar Gustafsson menar i sitt debattinlägg i Läkartidningen [ 9 ] att dessa frågor inte förefaller ha diskuterats särskilt mycket internationellt .Men visst finns läsvärda arbeten kring etiken kring elektiv ( icke-terapeutisk ) ventilation , t ex i Bioethics [ 10-12 ] .De närståendes utsagaOm det inte finns någon skriftlig eller muntlig viljeyttring från den döendes sida måste vi lita till de närstående i samtyckesfrågan .De har då att försöka tolka vilken uppfattning den döende kan ha haft i donationsfrågan .Inför detta ställningstagande måste de ha förstått patientens hopplösa situation tillfullo och att fortsatt behandling endast syftar till att möjliggöra en organdonation
.Vi behöver då klargöra det presumerade samtyckets avgränsning : räcker det med att de närstående väljer att inte använda sin vetorätt för beslut om elektiv ventilation i syfte att få till stånd en organdonation ?De anhörigas insyn , förståelse och samförstånd är centrala faktorer i denna komplicerade situation .De får aldrig undanhållas insikten om att vården nu inte längre ges i den döendes intresse , utan för andras räkning .Den uppfattningen formuleras också tydligt av Karin Olofsson i hennes inlägg .Medicinsk-etiska aspekterBakom konceptet elektiv ventilation finns större medicinsk-etiska frågor : – Vad får vi göra med icke beslutskompetenta patienter/människor som inte gagnar dem själva utan enbart sker i andras intresse ?- Vem har rätt att besluta om sådana åtgärder ?- När når man en punkt då respekten för den döendes människovärde och integritet underordnas andra/-s intressen ?- Vilka skäl motiverar detta ?Det kan synas som att risken för upplevd plåga är liten för
den döendes vidkommande , liksom risken att ett vegetativt tillstånd utvecklas .Men risken finns också att värden/intressen som varit viktiga för den döende åsidosätts .Behov av föreskrifter och riktlinjerKarin Olofsson har säkert helt rätt när hon beskriver den individuella behandlingen av varje fall som central .Trots detta är det av vikt att föreskrifter och riktlinjer tas fram till stöd för vårt förhållningssätt till elektiv ventilation – även om fallen är noggrant utvalda och speciella förutsättningar råder – om konceptet ska kunna accepteras .Detta borde kunna bli en uppgift för det nationella råd som man i Socialdepartementets utredning » Transplantationer räddar liv « ( Ds 2003:57 ) föreslagit ska inrättas den 1 januari 2005 .* Potentiella bindningar eller jävsförhållanden : Inga uppgivna .
