Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Vid
överförandet av forskningsresultat till klinisk praxis bör de etiska principerna om nytta , rättvisa , autonomi och ansvar tillämpas .Författarna diskuterar frågan utifrån två kliniska forskningsstudier rörande hjärtsviktspatienter , Consensus-studien och Madit II-studien .Goda intentioner , adekvat genomförande och tillförlitlig rapport respektive uppföljning kan underlätta övergången från forskning till praktik .RURIK LÖFMARK överläkare , docent , kardiologiska kliniken , Karolinska Universitetssjukhuset , Solna rurik.lofmark@telia.comTORE NILSTUN professor , avdelningen för medicinsk etik , Lunds universitetTore.Nilstun@medetik.lu.seFyra möjliga sätt att kombinera införande respektive utmönstring av en diagnostisk eller terapeutisk metod finns : två oproblematiska och två problematiska .Den första oproblematiska kombinationen innebär att en ny metod redan tillämpas i den kliniska verksamheten , vilket den bör .Den andra att en ny metod inte bör införas och att den inte heller används
i den kliniska verksamheten .Det är de två övriga kombinationerna som ger upphov till etiska problem : En ny metod bör införas , men används inte i den kliniska verksamheten , åtminstone inte i tillräcklig omfattning ( A ) , och en ny metod tillämpas redan , men bör utmönstras ( B ) .I denna artikel vill vi visa på användbarheten av några etiska principer som kan underlätta införandet av A respektive utmönstringen av B.Principerna ligger till grund för Helsingforsdeklarationen [ 1 ] .Nyttoprincipen anger att fördelarna ska rättfärdiga de risker som forskningen kan medföra .Rättviseprincipen kräver bl a att urvalet av försökspersoner är sådant att man i ett senare skede kan generalisera sina fynd .Autonomiprincipen innebär bl a att försökspersonen ska få tillräcklig information om studiens fördelar och nackdelar .Ansvarsprincipen inbegriper ambitionen att på sikt utveckla vården , att använda adekvata forskningsmetoder , att genomföra forskningen på ett tillfredsställande sätt samt
att publicera en tillförlitlig rapport .Införandet av ACE-hämmare ( fall A )Patienter med svår hjärtsvikt hade före den s k Consensus-studien en årlig mortalitet på över 50 procent .ACE-hämmare hade visat gynnsamma effekter på hemodynamik och symtom .Effekten på överlevnaden var dock okänd .Studien planerades att omfatta 400 patienter med svår hjärtsvikt ( NYHA klass IV ) , som förutom sedvanlig behandling fick upptrappade doser av kaptopril eller placebo vid 33 centra i Skandinavien .Primärt utfallsmått var mortalitet .Studien avbröts när 253 patienter inkluderats sedan en oberoende säkerhetskommitté kunde konstatera att dödligheten var signifikant högre i placebogruppen .Rapporten beskriver urvalet av patienter noga .Förutom symtomlindring och mortalitetssänkning beskrivs dödsorsakerna i detalj , liksom nackdelar med hypotension , njurpåverkan och kaliumförändringar .Studien bekostades av läkemedelstillverkaren [ 2 ] .Från nyttosynpunkt indikerar denna studie att ACE-hämmaren kaptopril
kan minska sexmånadersdödligheten från 44 till 26 procent .Behandlingen kan även lindra symtomen .Antalet patienter som måste behandlas i sex månader för att en extra ska överleva ( number needed to treat , NNT ) är beräknat till 5,7 ( 22 av 126 ) .På motsvarande sätt kan antalet som utsätts för risk att skadas ( number needed to harm , NNH ) anges till 32 ( 3 av 97 ) .Vad gäller rättvisa är urvalet av patienter tydligt redovisat , och därmed finns möjlighet till generalisering .Ett förslag till vertikal prioritering av hjärtsjukdomar är framfört av Socialstyrelsen , och behandling med ACE-hämmare hamnar då i prioriteringsgrupp 1 av 10 [ 3 ] .Enligt autonomiprincipen bör patienten informeras innan behandlingen påbörjas .Efter en relativt enkel information om behandlingens för- och nackdelar bör patienten kunna lämna sitt samtycke till eller avstå från behandlingen .Enligt ansvarsprincipen bör läkaren , i analogi med det forskningsetiska ansvaret , ha som mål att hjälpa patienten ,
ge adekvat behandling och följa upp behandlingen .Målet kan vara att öka patientens livskvalitet och/eller överlevnad .När det gäller ACE-hämmare tycks både livskvalitet och livslängd öka , och därmed kan denna behandling anses vara adekvat .Utmönstringen av ICD-behandling ( fall B )Madit II var en öppen studie vid 76 centra där 60 procent av patienterna fick implanterbar defibrillator ( ICD ) .Inklusionskriterierna var hjärtinfarkt mer än en månad tidigare och EF < 0,3 , men utan känd ventrikulär rytmrubbning .Efter fyra år utökades studien från 1 200 till 1 500 patienter .Alla patienter skulle ha optimal medikamentell behandling .Studien bekostades av ICD-fabrikanten genom ett anslag till universitetet [ 4 ] .I rapporten redovisas inga tidigare kända nackdelar med ICD , inte heller att över 80 procent av patienterna haft sin hjärtinfarkt mer än sex månader före inklusionen [ 5 ] .Endast 33 procent hade fullständig hjärtsviktsbehandling , och 10 procent av patienterna fick en eller flera
adekvata och måhända livräddande el-chocker .Vidare fick 20 procent en eller flera inadekvata elchocker [ 5 ] .Varken detta eller dödsorsakerna redovisas i Madit II-rapporten .På grund av en signifikant minskad dödlighet i ICD-gruppen avbröts studien i förtid sedan 1 232 patienter inkluderats .Hur detta gick till i praktiken redovisas inte [ 4 ] .Kända fördelar från nyttosynpunkt tycks vara god livskvalitet [ 6 ] , en känsla av säkerhet och tacksamhet , att finnas till , att ha ett nätverk , men också av framtidstro [ 7 ] .Omkring 10 procent får en eller flera adekvata defibrilleringar [ 6 ] .NNT har beräknats till 11 [ 5 ] .NNH kan inte utläsas av rapporten , men med ledning av andra studier [ 8-11 ] tycks varannan patient drabbas av negativa effekter .NNH blir i så fall 2 .Från rättvisesynpunkt är det viktigt att känna till hur urvalet till studien gått till .Rapporten [ 4 ] är inte helt klar på den punkten .Socialstyrelsens förslag till vertikal prioritering ger ICD-behandling enligt
» Madit II-kriterierna « plats i grupp 9 av 10 [ 3 ] .I detta fall vet läkaren att patienten haft hjärtinfarkt och har kraftigt nedsatt myokardfunktion .Med en ICD-implantation kan livet i genomsnitt förlängas något till priset av betydande biverkningar .När detta enligt autonomiprincipen förmedlats till patienten kan han eller hon lämna sitt samtycke .Enligt ansvarsprincipen bör läkaren ha som mål att öka patientens livskvalitet och/eller överlevnad .När det gäller ICD-behandling kan livet förlängas , men livskvaliteten påverkas inte till det bättre , snarare tvärtom .Det kan därför ifrågasättas om ICD-behandling vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt är adekvat .Avslutande kommentarTrots att många studier av ACE-hämmare genomförts och att svenska vårdprogram rekommenderat sådan behandling vid hjärtsvikt sedan 1992 [ 12 ] , tycks endast hälften få denna behandling [ 13 ] .Åtskilliga studier har genomförts och det finns viss uppföljning av rutinbehandlingen , men det saknas ännu t ex
uppgifter om varför inte alla patienter får rekommenderad behandling .Systematiska studier vad gäller ICD-behandling vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt saknas till stor del , vilket gör att grunden för sådan rutinbehandling är svag .Ytterligare studier som kan ge svar på frågor om den fysiska , psykiska och existentiella livskvaliteten är angelägna innan metoden kan accepteras .Det finns oklarheter även beträffande urvalet av patienter och när behandlingen bör startas .Det kan vara svårt för den enskilde läkaren att ta ställning till frågor av detta slag .Det bör dock ligga på alla läkares ansvar att bidra till att uppföljningar genomförs och att vårdprogram upprättas , görs kända och följs .* Potentiella bindningar eller jävsförhållanden : Inga uppgivna .
