Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Magna
Andreen Sachs , docent , chefläkare , Beställarkontor Vård , Stockholms läns landsting ( magna.andreen-sachs@sll.se )När säkerheten i vården brister blir priset högt – både för patienten och för samhället .I Sverige beräknas 150 personer dö varje år i samband med vård och behandling på grund av skador som kunde ha undvikits – och troligen är detta bara toppen av ett isberg .Foto : Rosenfeld Images Ltd/Science Photo LibraryPatientens säkerhet i samband med vård och behandling torde vara den viktigaste kvalitetsdimensionen inom hälso- och sjukvården .Vad hjälper aldrig så god telefontillgänglighet om man inte kan lita på att rätt saker görs på rätt sätt ?Hälso- och sjukvårdslagen föreskriver att vården skall » vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen « .Hälso- och sjukvård är förvisso en riskfylld verksamhet , vilket ställer höga krav på system för riskanalys och förebyggande säkerhetsarbete .Internationellt har patientsäkerhetsfrågorna
kommit i fokus de senaste åren , bl a tack vare en avslöjande rapport från Institute of Medicine , USA , i vilken det beräknades att cirka 44 000 personer – kanske så många som 98 000 – varje år dör som resultat av undvikbara skador i samband med vård på amerikanska sjukhus [ 1 ] .Det är fler än de som omkommer i motortrafikolyckor under ett år i USA !Uppmärksammade avslöjanden om säkerhetsproblem i bl a den engelska hälso- och sjukvården [ 2 ] har också bidragit till den internationella fokuseringen på patientsäkerhet .Socialstyrelsen publicerade förra året rapporten » Patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete « där det anges att 150 personer årligen avlider i Sverige till följd av undvikbara skador uppkomna i samband med vård och behandling .Siffran är sannolikt bara toppen av ett isberg .En dansk journalstudie visade att avvikande händelser inträffade bland 9 procent av inneliggande patienter , att nära hälften av händelserna var undvikbara och att var fjärde ledde till bestående
men eller undvikbar död [ 3 ] .Landstingens patientförsäkring mottar anmälningar om skador i vården från 0,2 procent av samtliga patienter som vårdas på landets sjukhus .Hälften av dessa anmälningar leder till utbetalning av ersättning , dvs skadan bedöms som » undvikbar « [ Kaj Essinger , Stockholm , pers medd , 2003 ] .17 miljarder dollar i extra vårdkostnadNyligen publicerades i JAMA en studie där 18 patientsäkerhetsfaktorer ( » patient safety indicators « [ PSI ] ) applicerats på samtliga utskrivningsregistreringar ( 7,5 miljoner ) från 994 sjukhus i 28 stater i USA ( motsvarande 20 procent av sluten akutsjukvård i USA ) under år 2000 [ 4 ] .Med hjälp av sofistikerade statistiska analyser och noggrann kontroll av s k störfaktorer beräknar författarna att för USA som helhet står enbart dessa 18 PSI för 2,4 miljoner extra vårddagar , 9,3 miljarder dollar i extra vårdkostnader och 32 600 ytterligare dödsfall inom slutenvården per år !Beräkningarna vid Institute of Medicine var högre
vad gäller både dödsfall ( se ovan ) och extra vårdkostnader ( 17 miljarder dollar ) , men dessa beräkningar gällde alla vårdrelaterade skador – inte enbart de som berörs av dessa 18 PSI .PSI är en grupp indikatorer som tagits fram av det statliga amerikanska Agency for Healthcare Research and Quality för att screena administrativa källor på information om avvikande förlopp/komplikationer inom slutenvården i samband med kirurgiska ingrepp samt andra åtgärder och förlossningar .Information om indikatorerna och hur de tagits fram finns på.Ett exempel på PSI är » anestesikomplikation « , vilken motsvaras av ett 15-tal koder enligt den kliniska modifikationen av den internationella sjukdomsklassifikationen ICD 9-CM ( allt från felplacerad endotrakealtub till biverkan/överdos av anestesimedel ) .Exempel på andra PSI är trycksår , förlossningsskada och vårdrelaterad infektion .Studien har gjorts genom sökning på bl a DRG- , diagnos- och åtgärdskoder
, vårdtid och fakturerade kostnader i patientadministrativa system .Författarna inleder artikeln med att konstatera att kunskaperna om vårdskadors prevalens , effekter och prevention är bristfälliga .Den genomförda studien kan dock inte användas för bedömning av skadornas prevalens , vilket författarna själva noga påpekar .Visserligen anges beräknad frekvens för olika PSI i det studerade materialet , men på grund av varierande rapporteringsrutiner kan inga slutsatser dras om verklig förekomst .Uppslag till hur vårdrelaterade skador kan förhindras genom ett systematiskt kvalitetsförbättrande arbete saknas också i artikeln .Men studien ger en god bild av effekterna av PSI-relaterade komplikationer på vårdtider , kostnader och dödlighet .Här skall dock påpekas att det är ökad dödlighet endast under vårdtiden som studerats – inte efter utskrivning från akutsjukhuset .Postoperativ sepsis var den komplikation som orsakade såväl den största ökningen i mortalitet ( + 22 procent ) som
de största extra vårdkostnaderna ( + 57 700 dollar ) och de flesta extra vårddagarna ( + 10,9 ) .Zhans och Millers studie styrker alltså uppfattningen att komplikationer i samband med vård har stora konsekvenser för såväl patienterna och hälso- och sjukvårdssystemet som samhället som helhet .Det räcker inte med siffror – nytt förhållningssätt krävsI en ledare [ 5 ] i samma nummer av JAMA bekräftas studiens resultat som skrämmande samtidigt som värdet av administrativa data och PSI som underlag för ett processrelaterat förbättringsarbete starkt ifrågasätts .Dels förmår inte PSI skilja mellan undvikbara och icke-undvikbara händelser , dels är underrapporteringen av negativa händelser under vårdtiden i administrativa databaser betydande .Sådana databaser är visserligen lättillgängliga och billiga att nyttja för att hämta information ur , men frågan är om de håller måttet för att spegla kvalitet på ett trovärdigt och åtgärdbart vis .Ledarskribenterna jämför sökande i administrativa databaser
med att » leta under lampan « , och de menar att det krävs robustare mått och datakällor , vilka ännu ligger i skuggan .För egen del skulle jag vilja tillägga att det inte räcker med siffror .Det behövs också ett annat förhållningssätt till avvikande händelser och skadeförebyggande arbete i vården än det vi vanligen ser .Det behövs ett förhållningssätt som kännetecknas av öppenhet och aktiv uppmärksamhet på alla avvikande händelser , avsaknad av skuldbeläggande beteende och ett självklart organisations- och professionsöverskridande samarbete inriktat på att analysera avvikelser och risker och på att göra nödvändiga förändringar för att förhindra upprepning .Ett utmärkt och beprövat redskap härvidlag är gemensamma fallkonferenser ( anglosaxiska motsvarigheten : mortality and morbidity conferences ) .Men hur många sjukvårdsorganisationer har idag regelbundna fallkonferenser där det ges möjlighet att öppet och prestigelöst tillsammans lära av inträffade , oplanerade och oönskade händelser
?Ett sådant förhållningssätt och agerande är en förutsättning för att tillgodose patientens behov av att känna trygghet i vården och med behandlingen .* Potentiella bindningar eller jävsförhållanden : Inga uppgivna .
