Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
..Betydelsen
av lagstiftning för prevention och behandling av HIVinfektion och andra sexuellt överförda sjukdomar diskuteras och har nyligen framhållits [1 ].Samtidigt är ämnet kontaktoch smittspårning åter föremål för debatt [2 ]. Mot denna bakgrund torde det vara rimligt att jämföra HIV-utvecklingen i de två nordiska länder som för femton år sedan valde helt skilda strategier på detta område. Danmark och Sverige hade under många år en i stort sett identisk lagstiftning om bekämpning av könssjukdomar,tills båda länderna samtidigt 1988 upphävde dessa lagar.Sverige införde omedelbart de sexuellt överförda sjukdomarna (STD),inklusive HIV-infektion och klamydia,i sin smittskyddslag,medan Danmark som enda nordiska land har saknat lagstiftning om könssjukdomar sedan dess. Danmark var det första landet som införde en lagstiftning om könssjukdomar.Från 1773 var principen att rätt till fri behandling och skyldighet att låta sig undersökas skulle följas åt.I dag finns inga sådana skyldigheter.Den
absoluta friheten att inte ens vilja veta om man är HIV-positiv måste under de första åren ha varit dyrköpt.Eftersom sjukdomen i början så gott som uteslutande drabbade manliga homosexuella,kom detta att slå extra hårt mot denna minoritet. Förebyggande vården lidande Den tidigare lagstiftningen,och den nya svenska,innehöll bestämmelser om läkarens plikt att företa smitt-och kontaktspårning.Då lagen upphävdes drabbades ett av de bäst fungerande leden i förebyggandet av STD.Ännu olyckligare var det att den danska Sundhedsstyrelsen i de första riktlinjerna för förebyggande av HIV-infektion i juli 1988 ansåg att »uppspårning inte – som vid andra sexuellt över-förda sjukdomar – kan betraktas som ett väsentligt medel mot epidemins spridning « [3 ].Trots att man ett år senare kom med uppmaningen att arbetet med smittspårning vid STD skulle fortsätta var skadan redan skedd.Smitt-och kontaktspårning har aldrig kommit i gång igen.Den danska signalen var och blev i alla avseenden att »det måste
du ta hand om själv «. Full frihet I Danmark har man sedan 1988 slagit sig till ro med detta.Politiker och deras rådgivare har alltid hävdat att »det är den nuvarande ordningen med full frihet,absolut tystnadsplikt,anonymitet och ingen registrering eller kontroll som är orsaken till att så många låter testa sig i Danmark och till att HIV-epidemin är under kontroll «. Offentliggörandet att man hade två till tre gånger så många aidsfall per invånare i Danmark som i Sverige och att man i Köpenhamn hade fyra gånger så många fall som i Stockholm [4 ] gjorde inget intryck.Det hände heller inget när man i Sverige lät meddela att man genom kontaktspårning hade funnit 118 nya HIV-fall bland 561 tidigare inte undersökta partner till 463 HIVpositiva [5 ].Motsvarande data har aldrig kunnat visas i Danmark. HIV idag en kronisk sjukdom Det är med tillfredsställelse man kan konstatera att man med senare års framsteg inom HIV-behandlingen inte bara förbättrat patienternas liv,utan även förlängt det
så pass att man i västvärlden betraktar HIV-infektion som en kronisk sjukdom.Detta har emellertid också medfört att antalet levande HIV-smittade varit stadigt stigande och att det nu potentiellt finns ett ökat antal människor som utsätts för smitta.Samtidigt medför en ökad förekomst av de klassiska könssjukdomarna och kondylom [6 ] en större risk för HIV-smitta.Det bör därför vara viktigt att välja rätt strategi för den förebyggande vården. Utöver den jämförande studie av antalet aidsfall i Danmark och Sverige från 1995 [4 ] finns en utvärder-ing av Else Smith [7 ] från 1997 av HIV-/aidsutvecklingen i de båda länderna.I denna drar hon slutsatsen att den svenska strategin inte är effektivare än den danska.Mot detta invände från svensk sida Christenson och Parment [8 ].År 2003 ingick,som ett stöd för den svenska ståndpunkten,i en krönika i Ugeskrift for Læger av undertecknad en sammanräkning av svenska HIVfall som hade aids vid tidpunkten för diagnosen [9 ].Dessa angavs till 3 procent.Det
var korrekt refererade data,som kunde läsas i Smittskyddsinstitutets HIV/aidsLäkartidningen .Nr 13 .2004 .Volym 101 1223 Lönar sig lagstiftning för att förebygga HIV? En jämförelse mellan Danmark och Sverige ger inget svar Har den svenska lagstiftningen haft någon inverkan på behandlingen av HIV-infektion? Gäller den effektiva svenska smittspårningen från 1991 också år 2003? Har utgifterna för den massiva insatsen på området kontakt- och smittspårning varit lönsam? Tre frågor som författaren inte får svar på då han gör en jämförelse mellan Danmark och Sverige när det gäller den preventiva vården av HIVinfektion. HUGH ZACHARIAE professor, Højbjerg, Danmark hzach@dadlnet.dk Går det att göra en jämförelse mellan Danmark och Sverige när det gäller den förebyggande vården av HIV/aids? ILLUSTRATION FRÅN JYLLANDS POSTEN .ANNONS ANNONSrapport 2002 (www.smittskyddsinstitutet.se).Statens Serum Institut har emellertid genom förfrågan till Smittskyddsinstitutet [10 ] fått nya och andra tal från
den svenska HIV-övervakningen,där det framgår att sammanlagt 35 – och inte 9 – av 287 personer hade fått di-agnoserat HIV-infektion och aids samtidigt under år 2002,dvs 12,2 procent.Då den samtidiga danska siffran var 40 av 283 (14 procent)är det ingen signifikant skillnad,vilket har medfört en rättelse [11 ].Däremot är det fortfarande så att incidensen av nydiagnostiserad HIV-infektion under senare år är ungefär dubbelt så hög i Danmark som i Sverige, dock så att siffran för 2002 var 1,6. Skillnader i kulturmönster I ett svar från det danska hälsoministeriet till Folketingets hälsoutskott den 4 november 2003 [10 ] kom man ännu en gång fram till att det inte finns något som talar för att den svenska aidsstrategin har varit bättre än den danska.Förklaringen till en högre incidens är inte längre att sjukdomen kom tidigare till Danmark utan att Köpenhamn i början av 1980-talet hade en mer öppen homosexuell miljö än Stockholm.Det kan vara riktigt, men det finns inga tillräckligt säkra
data som styrker att det skulle finnas några skillnader i kulturmönster och sexuellt beteende. Dessutom var spridningen av aids i riskgrupperna redan 1992 identisk i de två länderna,och detsamma gällde den geografiska fördelningen av aids mellan huvudstad,större städer och landsbygd [4 ].Dessa förhållanden tycks ha varit oförändrade genom åren.Skillnaden är fortfarande att den svenska lagstiftningen i sig stödjer kontaktspårning,liksom att det i Sverige har varit tio gånger så många anställda för kontaktspårning som i Danmark. Diagnos ställs alltför sent Man måste emellertid fundera över att det,trots massiv insats på området kontaktspårning i Sverige,konstaterades att under perioden 1995 -2002 hade i genomsnitt 13,5 procent av de nydiagnostiserade svenska HIVpatienterna samtidigt aids,mot 14,2 procent i Danmark.Det är otillfredsställande att så många i båda länderna får sin sjukdom diagnostiserad så sent i förloppet att de under en längre period fungerar som smittorisk.De data som föreligger
kan knappast skyllas på att upplysningarna erhålls på olika sätt. I Danmark tar man direkt reda på om en nydiagnostiserad HIV-smittad också har aids.De siffror som används i Sverige är antalet nydiagnostiserade HIV-infektioner i förhållande till antalet personer som fick diagnosen aids högst 3 månader efter påvisad HIVinfektion. Tre frågor De frågor som måste ställas är:Har den svenska lagstifningen haft någon inverkan på den fortsatta epidemin?Gäller den effektiva svenska smittspårningen från 1991 också år 2003?Har utgifterna för den massiva insatsen på området kontakt-och smittspårning varit lönsam? Den danske statsministern Jens Otto Krag sade en gång att man har en åsikt tills man skaffar sig en ny.Hans politiska motståndare uppfattade det som ett uttryck för vankelmod.Det var det inte, det var en klok inställning med tanke på nya situationer och upplysningar som dyker upp.Jag ändrar gärna åsikt om det finns data som med rimlig säkerhet kan underbygga den.Ett klargörande är
nödvändigt.Svar på frågorna torde ha betydelse för såväl Sverige som Danmark. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden:Inga uppgivna. Referenser 1.Cason C,Orrock N,Schmitt K,Tesoriero J, Lazzarini Z,Sumartojo E.The impact of laws on HIV and STD prevention.J Law Med Ethics 2002;30(3 suppl):13945. 2.Golden M.HIV partner notification:a neglected prevention intervention.Sex Transm Dis 2002;29:4725. 3.Sundhedsstyrelsen.AIDS – sygdommen AIDS og retningslinier til forebyggelse af HIV-infektion.København:Sundhedsstyrelsen;1988. 4.Zachariae H.AIDS i Danmark og Sverige. Ugeskr Laeger 1995;157198201. 5.Giesecke J,Ramstedt K,Granath F,Ripa T, Rådö G,Westrell M.Efficacy of partner notification in HIV-infection.Lancet 1991; 338:1096100. 6.Gottlieb H,Sand C.Patients with condyloma acuminatum an increasing burden.A characterisation of patients attending an inner-city STD clinic in Copenhagen.Forum for Nordic dermato-venereology 2003;8: 1036. 7.Smith E.HIV-AIDS-udviklingen i Danmark og
Sverige.Er der forskelle?Ugeskr Laeger 1997;159:142933. 8.Christenson B,Parment P.HIV/AIDS-udviklingen i Sverige og Danmark.Der er forskelle!Ugeskr Læger 1997;159:48689. 9.Zachariae H.Frivillighedens pris.En kommentar til aids-strategien – 15 år efter »Lovens fald «.Ugeskr Laeger 2003;165:354950. 10.Indenrigs-og Sundhedsministeriet.Besvarelse af spørgsmål nr 243 (Alm.del -bil 866).København:Ministeriet 2003. 11.Zachariae H.Frivillighedens pris – en kor-rektion.Ugeskr Læger 2003;165:4669. Läkartidningen .Nr 13 .2004 .Volym 101 1225 Svar: Lag bidrar till att begränsa spridning av HIV Det är sannolikt så att lagstiftning hjälper till att begränsa spridningen av HIV och aids, men något vetenskapligt oantastligt svar på frågan finns inte. Det är inte heller så enkelt att man genom att titta på incidensen i två länder kan få en bra jämförande bild av hur infektionen spridits i de båda länderna. ÅKE ÖRTQVIST docent, smittskyddsläkare, Stockholm ake.ortqvist@sme.sll.se JOHAN GIESECKE professor,
statsepidemiolog, Stockholm INGELA BERGGREN PALME med dr, bitr smittskyddsläkare, Stockholm ..I sitt intressanta inlägg jämför Hugh Zachariae HIV-förekomsten i Sverige och Danmark och frågar sig om lagstiftning »lönar sig « när det gäller att före-bygga infektionen.Vi menar att det sannolikt är så att lagstiftningen hjälper till att begränsa spridningen,men att varken vi,eller någon annan,har något vetenskapligt oantastligt svar på frågan.Det är inte så enkelt att man bara genom att titta på incidensen i två länder,eller andelen av patienter med HIV-infektion som vid upptäckten redan har aids,kan få en bra jämförande bild av hur infektionen spridits i de båda länderna. Hur HIV utvecklas i ett samhälle är beroende av ett flertal faktorer,bl a kunskapsnivå,sexuella mönster,förekomsten av intravenöst missbruk,invandring från delar av världen där incidensen är hög samt ekonomiska förutsättningar och (politisk)vilja att bekämpa spridningen.Förutsatt att det senare gives, dvs vilja
och pengar,är en smittskyddslag som den svenska till stor hjälp i arbetet. Vad innebär Smittskyddslagen när det gäller HIV?Jo,att den som kan misstänka sig vara smittad är skyldig att söka läkare och låta sig undersökas samt vidta nödvändiga åtgärder för att skyddaandra för smitta.Vidare att han eller hon ska medverka i partnerspårning och följa de förhållningsregler som behandlande läkare utfärdar.Förhållningsreglerna innehåller förutom krav på regelbundna kontroller hos behandlande läkare bl a alltid förbud mot att »dela spruta «,krav på »säkert sex « samt krav på att sexual-partner ska informeras om smittan. Partnerspårning effektivaste metoden För en smittsam sjukdom med låg incidens är partnerspårning den mest effektiva metoden att klarlägga hur smittan sprids i befolkningen.Det gäller att försöka få fram vem som smittat indexpatienten,hur denne kan ha fått smittan och till vem mer han/hon kan ha spridit smittan.Vidare att försöka reda ut vem/vilka indexpatienten kan ha smittat
innan han/hon hade kännedom om sin sjukdom och följa upp varje sådan smittad person som en ny indexpatient. Tidigt under HIV-epidemin visades att partnerspårning var ett effektivt sätt att nå smittade personer [1 ],men så vitt vi vet finns inga data om hur effektiviteten är i Sverige idag.Detta finns däremot visat för klamydia.I aktuella svenska screening-undersökningar har man funnit att mellan 1,1 procent [2 ] och 9 pro-cent [3 ] av ungdomar är infekterade med C trachomatis.Färska data från två län, Värmland och Västmanland,visar dock att personer som undersöks i samband med kontaktspårning har positivt klamydiatest i så mycket som 60 -75 procent av fallen [O Wik och J Boman,pers medd ].Av alla klamydiafall som anmäls till avdelningen för epidemiologi vid Smittskyddsinstitutet är en tredjedel funna via kontaktspårning. I mångt och mycket finns likheter mellan Sverige och Danmark.Sannolikt är kunskapen om HIV och hur man skyddar sig och andra från att smittas ungefär lika god eller
dålig i de båda länderna.Personer,oavsett födelseland, som redan är smittade av HIV innan de kommer till Sverige eller Danmark är svåra att nå med lagstiftningens hjälp. De flesta av dessa känner inte till smittan,andra kanske kommer till det nya landet i hopp om att bli hjälpta,eller kanske undviker att berätta om sin sjukdom av rädsla för att inte få stanna i landet. Främst nytta för redan smittade Lagstiftningen kan därför främst göra nytta när vi fått kännedom om att en person är smittad genom etablerandet av en god patient -läkarrelation,information om sjukdomen och dess smittvägar,förhållningsregler och partnerspårning.För att jämföra HIV-utvecklingen i Sverige och Danmark måste man alltså fokusera på den grupp som smittats inom landet och dessutom skilja ut den del av dessa där en fungerande smittskyddslag borde ha förhindrat smittspridning.Sedan slutet av 1990-talet finns den sannolika smittorten för HIV registrerad.I Stockholm,1998 -2003,har 61,45,45,59, 53,respektive 75 personer
bedömts ha blivit smittade i Sverige.Förhållandet mellan inhemsk och utländsk smittort har under denna period varit ca 40:60, utan någon säker trend att vare sig öka eller minska.Däremot saknas uppgifter på hur många som smittats i Sverige av någon som visste om sin HIVsmitta (och därmed inte borde ha smittat någon annan). Förändrad patientsammansättning När det gäller andelen av HIVsmittade patienter som vid upptäckten redan har aids har den varit relativt konstant i Sverige sedan mitten av 1990-talet.Däremot har patientsammansättningen förändrats.Initialt bestod denna grupp framför allt av homosexuella män,av vilka majoriteten sannolikt smittats i Sverige.Idag är majoriteten personer som är födda och smittade utomlands. Dessutom ser vi att av de heterosexuellt smittade infödda svenskarna har en ökande andel fått sin infektion utomlands.Den senare av dessa två grupper borde till viss del kunna påverkas av inhemska informationsinsatser,men varken för dem eller för de utlandsfödda har det varit möjligt att påverka risken för HIV-smitta med hjälp av lagstiftningen. HIV-epidemin – i både Danmark och Sverige – är sålunda sammansatt av allt-för många komponenter för att man skall kunna göra de direkta jämförelser som professor Zachariae gör.Om man ändå försöker sig på en jämförelse bör man begränsa sig till de fall där en lagstiftning kunde ha haft någon effekt.Då bör också poängteras,att det ansvar den svenska Smittskyddslagen lägger på läkare och sjukvårdshuvudmän att ta hand om patienter med HIV-infektion och andra sexuellt överförda sjukdomar på ett epidemiologiskt korrekt sätt har en lika viktig funktion som reglerna kring den enskildes uppförande. Referenser 1.Giesecke J,Ramstedt K,Granath F,Ripa T, Rado G,Westrell M.Efficacy of partner notification for HIV infection.Lancet 1991; 338:10961100. 2.Novak DP,Edman AC,Jonsson M,Karlsson RB.The internet,a simple and convenient tool in Chlamydia trachomatis screening of young people.Euro surveill 2003;8: 1716.
3.Sylvan SPE,Von Krogh G,Tiveljung A, Siwerth BM,Henriksson L,Noren L,et al. Screening and genotyping of genital Chlamydia trachomatis in urine specimens from male and female clients of youthhealth centers in Stockholm County.Sex Transm Dis 2002;29:37986. 1226 Läkartidningen .Nr 13 .2004 .Volym 101 Debatt * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden:Inga uppgivna. ? När det gäller andelen av HIV-smittade som vid upptäckten redan har aids har den varit relativt konstant i Sverige sedan mitten av 1990-talet. Däremot har patientsammansättningen för-ändrats.
