Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Christina
H Stenström , docent , leg sjukgymnast , universitetslektor , institutionen Neurotec , sektionen för sjukgymnastik , Karolinska institutet , enheten för sjukgymnastik , Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge ( christina.stenstrom@neurotec.ki.se )Nina Sturk , MSc , leg sjukgymnast , doktorand , institutionen Neurotec , sektionen för sjukgymnastik , Karolinska institutet , sektionen för sjukgymnastik , Danderyds sjukhus , StockholmSammanfattatFysiska och psykologiska funktionshinder utgör tillsammans med ökad risk för hjärt-kärlsjuklighet och för tidig död indikation för fysisk aktivitet och motion vid reumatoid artrit ( RA ) .Det finns idag god evidens för att måttligt intensiv träning medför positiva effekter vid RA utan att öka smärta eller inflammation .Neuromuskulär adaptation , förändrad neuropeptidutsöndring och interaktion med den immunologiska processen är några tänkbara bakgrundsmekanismer till positiva effekter av fysisk aktivitet vid RA .Reumatoid artrit ( RA ) är
en kronisk , systemisk inflammatorisk sjukdom , som medför smärta , svullnad och stelhet .På sikt kan sjukdomen också resultera i nedsatta kroppsfunktioner , begränsning i aktivitetsförmåga och inskränkt delaktighet i samhällslivet .Reumatologisk rehabilitering inkluderar därför sedan länge olika typer av lågintensiv fysisk träning för att förebygga och reducera dessa funktionshinder .På grund av sjukdomens natur , med återkommande skov och remissioner , måste den eventuella nyttan av fysisk träning i varje läge vägas mot de risker för ökade symtom och den ökade inflammation och leddestruktion som kan bli följden .Detta , tillsammans med det faktum att det tidigare saknats evidens för positiva effekter , är förmodligen bakgrunden till att man inom sjukvården traditionellt har varit återhållsam med att rekommendera mera intensiv styrke- och konditionsträning till patienter med RA .Överdödlighet i hjärt-kärlsjukdom hos RA-patienterDen förväntade livslängden hos individer med RA är kortare
än hos befolkningen i stort , och reduktionen är mera uttalad hos kvinnor än hos män .Den främsta orsaken till överdödligheten är hjärt-kärlsjukdom [ 1 ] .Detta ger i sig indikation för rekommendationer om fysisk aktivitet i hälsobefrämjande syfte , men även frekvent förekomst av osteoporos och ökad risk för ångest och depression ger underlag för sådana rekommendationer vid RA .Den nedsättning av muskelfunktion och kondition som ofta observeras vid RA [ 2 ] kräver mera strukturerad och planerad träning .Enligt studier från USA är en högre andel individer med reumatisk sjukdom helt fysiskt inaktiva , och en lägre andel uppnår hälsosamma nivåer av fysisk aktivitet jämfört med befolkningen i stort [ 3 , 4 ] .Svenska epidemiologiska studier som verifierar dessa resultat saknas dock , men några äldre studier i kliniska material indikerar att även en hög andel svenska patienter med diagnostiserad RA är fysiskt inaktiva [ 5 , 6 ] .Orsaken till den begränsade fysiska aktiviteten antas ofta
vara den smärta och svaghet som orsakas av den inflammatoriska processen , men även kognitiva och emotionella faktorer spelar säkerligen roll [ 7 ] .Studerad effekt av styrke- och konditionsträning vid RADet finns ännu inga kontrollerade studier som undersökt effekter av fysisk aktivitet vid RA med avseende på sjuklighet och livslängd .Däremot har en hel del studier med syfte att utvärdera styrke- och konditionsträning utförts .Viktiga pionjärarbeten på området gjordes i Sverige [ 8 , 9 ] , och befintlig evidens för nyttan av sådan träning har nyligen sammanställts [ 10 ] .Översikten behandlar 15 randomiserade kontrollerade studier , beskrivna i 17 vetenskapliga artiklar , publicerade mellan 1989 och 2000 .I de flesta fall studerades deltagare med RA , men ett mindre antal individer med annan perifer artrit ingick i några studier .I allmänhet var deltagarna självständiga i dagliga aktiviteter och hade låg till måttlig sjukdomsaktivitet , men några studier fokuserade på patienter med aktiva
artriter [ 11 ] eller dem med skörhet efter långvarig steroidbehandling [ 12 ] .Antalet deltagare varierade mellan 18 och 100 i de olika studierna [ 10 ] .Träningen var inriktad på att förbättra muskelfunktion och/eller kondition och jämfördes oftast med kontrollgrupper som var obehandlade , tränade rörelseomfång eller avspänning .Längden på interventionerna varierade i de olika studierna mellan en månad och två år .Träningsprogrammen genomfördes minst två gånger per vecka , men varierade ända upp till två gånger dagligen .Konditionsträningen , i form av cykling , raska promenader , vattengymnastik och olika typer av cirkelträning , var ofta progressiv , och intensiteten varierade mellan 50 procent och 85 procent av uppmätt eller beräknat maximum .Belastningen i styrketräningsprogrammen startade ofta på 30-50 procent och justerades gradvis upp till 80 procent av maximum .Träningen utfördes i apparatur på klinik eller gym , hemma med gummiexpandrar , viktmanschetter , hantlar eller
delar av kroppstyngden som motstånd eller i bassäng där vattnets motstånd utnyttjades [ 10 ] .Resultaten av träningsprogrammen [ 10 ] redovisas i Tabell I. Fem av åtta studier påvisade ökad kondition .I åtta studier påvisades ökad muskelfunktion i något avseende , medan belägg för sådana effekter saknades i fem studier .De studier där inga positiva effekter kunde påvisas hade litet deltagarantal och/eller för låga belastningar i träningsprogrammen .Smärtan var oförändrad i alla utom tre studier .Viss indikation på reducerad sjukdomsaktivitet efter träning fanns i sex studier medan den var oförändrad enligt åtta studier .Självrapporterad ADL förbättrades endast i två av elva studier .Leddestruktionen ökade inte i träningsgrupperna jämfört med kontrollgrupperna i de två studier som utvärderade detta [ 13 , 14 ] .Nyligen publicerades den första randomiserade kontrollerade konklusiva studien om träning vid RA [ 15 ] .Programmet var högintensivt och genomfördes två gånger per vecka .Träningen
utfördes i grupp under totalt 75 minuter och bestod av uppvärmning , 20 minuters cykelträning på 70-90 procent av beräknad maxpuls , 20 minuters cirkelträning med 8-10 övningar för styrka , uthållighet , ledrörlighet och ADL och 20 minuters bollspel ( badminton , volleyboll , inomhusfotboll , basket ) samt nedvarvning .Även under uppvärmning och cirkelträning hölls belastningen på en intensiv nivå .Efter två år påvisades ett flertal statistiskt säkerställda och kliniskt relevanta förbättringar , såsom självrapporterad förmåga i dagliga aktiviteter , bättre kondition och muskelstyrka samt mindre ångest och depression , i träningsgruppen jämfört med kontrollerna .Inga skillnader i utveckling av leddestruktion eller sjukdomsaktivitet mellan grupperna påvisades .Dock fanns tendenser till en svag ökning av leddestruktion jämfört med resten av deltagarna hos dem i träningsgruppen som haft omfattande leddestruktion från början .Huruvida ett intensivt träningsprogram är överlägset ett med
måttlig intensitet är ännu oklart eftersom de aldrig jämförts .Tabell I. Sammanställning av effekter rapporterade i 15 randomiserade kontrollerade studier av styrke- och konditionsträningsprogram för deltagare med RA .+ = förbättring ;0 = oförändrat ;- = försämring jämfört med kontrollgrupper ; iu = inte undersökt .Muskelsvaghet , fysiskt funktionshinder , ökad infektionsrisk , ökad risk för hjärt-kärlsjukdom , typ 2-diabetes och artrosFigur 1 .Modell för interaktion mellan den immunologiska processen , fysisk aktivitet och komorbiditet vid RA , modifierad från Walsmith och Roubenoff [ 19 ] med tillstånd från Elsevier Ireland Ltd .Basal energiomsättning är förhöjd vid aktiv RA .Bakgrundsmekanismer till effekterna av fysisk aktivitetNeuromuskulär adaptation bidrar säkerligen i varierande grad till styrkeökning efter träning vid RA .Det verkar också som om den selektiva typ II-fiberatrofin , som följer med sjukdomen , minskar [ 16 ] .Viss påverkan på neuropeptidutsöndring vid träning har
också påvisats [ 17 , 18 ] .En intressant modell ( Figur 1 ) för interaktion mellan den immunologiska processen , fysisk aktivitet och komorbiditet vid RA har föreslagits av Walsmith och Roubenoff , vilka också belagt delar av modellen empiriskt [ 19 , 20 ] .Modellen utgår ifrån den stora mängd av de inflammatoriska cytokinerna tumor necrosis factor-a ( TNF-a ) och interleukin-1ß ( IL-1ß ) som produceras vid RA .TNF-a och IL-1ßsamverkar till en förändring av proteinmetabolismen mot en katabol reaktion , medierar led- och bennedbrytning och orsakar ledsmärta och stelhet .Detta leder till minskad kroppsmassa , främst muskelmassa , och minskad fysisk aktivitet , vilka i sin tur förstärker varandra och leder till ytterligare förlust av muskelmassa och ökar benägenheten för fettinlagring .Ökad fettinlagring ökar nivåerna av cirkulerande TNF-a ( producerade av adipocyter ) och predisponerar för insulinresistens och ytterligare muskelförlust .Så drivs den negativa cykeln av muskelförlust och
fettinlagring vidare och orsakar så småningom » kakektisk fetma « .Tillsammans orsakar dessa metabola förändringar på sikt muskelsvaghet , fysiskt funktionshinder , ökad infektionsrisk samt ökad risk för hjärt-kärlsjukdom , typ-II-diabetes och artros [ 19 , 20 ] .Sarkopeni , förlust av muskelmassa , är en del av normalt åldrande och kan mildras med träning , diet och kanske med hormonersättning .Å andra sidan kan också olika sjukdomar öka effekten av sarkopeni genom två olika processer : » wasting « och kakexi . » Wasting « är den förlust av vikt som uppkommer vid otillräckligt intag av energi och protein , t ex vid svält , cancer , aids , tbc och andra sjukdomar som orsakar anorexi .Detta är aggressivt och kan vara dödligt inom ett par veckor om det lämnas obehandlat .Kakexi däremot , anger ett tillstånd med förlust av kroppsmassa som uppkommer trots adekvat näringsintag och en relativt liten förlust av kroppsvikt .Det beror på att den förlorade muskelmassan ersätts av annan kroppsmassa
, vid RA av fett .De flesta patienter med inflammatoriska sjukdomar lider av kakexi , och de med välbehandlad RA har ungefär 15 procents lägre kroppsmassa än ålders- , köns- och rasmatchade kontroller .Om vi accepterar att en förlust av 40 procent av den totala kroppsmassan är dödlig , så har dessa individer redan förlorat en tredjedel av vad de har råd att förlora [ 19 , 20 ] .Traditionell läkemedelsbehandling med t ex metotrexat dämpar inflammation och kontrollerar symtom , men den verkar inte avhjälpa de förändringar i kroppssammansättning och metabolism som uppkommer vid inflammation , eftersom de är kliniskt » tysta « och därmed svåra att upptäcka och behandla .Starka skäl finns för en fysiskt aktiv livsstilSammantaget verkar det alltså som om det för individer med RA finns särskilt starka skäl till att vara fysiskt aktiva .Samtidigt utgör fysiska begränsningar och psykologiska hinder hos individen , liksom en rädsla hos vårdgivare för att på kort och lång sikt förvärra sjukdomsförloppet , barriärer för initiering , genomförande och vidmakthållande av en fysiskt aktiv livsstil .Det finns nu ett antal väldesignade studier som ger evidens för att måttligt intensiv träning medför positiva effekter vid RA utan att öka smärta eller inflammation .Vilka de ytterligare vinsterna med högintensiv träning skulle kunna vara är ännu oklart .Neuromuskulär adaptation , förändrad neuropeptidutsöndring och interaktion med den immunologiska processen är några tänkbara bakgrundsmekanismer till positiva effekter av fysisk aktivitet vid RA .Rekommendationer för förskrivning av adekvata doser av fysisk aktivitet vid RA för olika ändamål finns att hämta i Fyss .* Potentiella bindningar eller jävsförhållanden : Inga uppgivna .SUMMARYRheumatoid arthritis ( RA ) often confers disability and increased risk of coronary heart disease and premature death .Decreased body functions and psychological obstacles in the individual with RA , and health care workers? fear of causing shortterm and
long-term aggravation of the disease , might represent barriers to starting and maintaining physical activity .However , there is now good evidence for the safety and benefit of moderately intensive exercise for individuals with RA .Thus , these people should be recommended , and actively supported in , physical activity .Christina H Stenström , Nina SturkCorrespondence : Christina H Stenström , Institutionen Neurotec , Sektionen för sjukgymnastik , Karolinska institutet , 23100 , SE-141 83 Huddinge , Sweden
