Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Förslag till riktlinjer för när det är försvarbart att offentligt rapportera om oetisk verksamhet inom den egna organisationen » Whistleblowing « betecknar en offentlig varning som utfärdas av en anställd ( eller tidigare anställd ) vid en organisation om att något är fel .Den yrkesetiska koden för läkare innehåller knappast någon vägledning för potentiella varnare .Vi har därför formulerat en uppsättning rekommendationer för att skydda läkare som offentligt rapporterar oetisk verksamhet på sin arbetsplats eller i sin organisation .Innan man blåser i visselpipan och går ut med offentlig kritik mot den egna organisationen bör man försöka åstadkomma önskade förändringar genom interna åtgärder .Man bör vidare noggrant dokumentera och bekräfta fakta kring missförhållandet .Det bör finnas goda skäl att tro att en offentlig varning kommer att leda till önskade ändringar .Man bör också bedöma syftet med varningen , sina egna motiv , de personliga kostnaderna och möjliga effekter på närstående
.TORE NILSTUN professor , avdelningen för medicinsk etik , Lunds universitet( Tore.Nilstun@medetik.lu.se )PETER WESTERHOLM professor emeritus ; Arbetslivsinstitutet , Stockholm ( peter.westerholm@arbetslivsinstitutet.se )Ordet » whistleblowing « betecknar en offentlig varning som utfärdas av en anställd ( eller tidigare anställd ) vid en organisation om att något är fel [ 1 ] .Den som utfärdar varningen tar avstånd från en handling eller en praxis inom organisationen .Han eller hon handlar i strid med krav på lojalitet inom organisationen genom att anklaga en individ eller en grupp individer .I vardagsspråket används ibland metaforen » väckarklocka « i beskrivning av varnarens roll .Whistleblowing måste skiljas från intern kritik .Den förra kallas ibland » extern whistleblowing « [ 2 ] och den senare » intern whistleblowing « [ 3 ] .Enbart i det förra fallet används till exempel en tidning för att förmedla det kritiska budskapet .Det finns därvid en beredskap eller rent av en avsikt att
få personlig publicitet .På svenska skulle man kunna använda uttrycket » offentlig varnare « .Av en rad olika skäl kan det vara svårt för en anställd att offentligt meddela att oetisk verksamhet förekommer eller har förekommit på arbetsplatsen [ 4-6 ] .Förutsatt att rimliga försök att framföra kritik internt har misslyckats , är frågan när det är etiskt försvarbart att offentligt kritisera den egna organisationen .Anställda som ställer denna typ av frågor konfronteras med svårförenliga lojaliteter – personliga , organisatoriska och sociala .Det kan vidare vara mycket svårt att fastställa den aktuella orsaken eller orsakerna till den situation som anses rättfärdiga varningen .Oberoende av motiv och den sakliga korrektheten vad gäller grunderna för anklagelse och de konsekvenser varnaren önskar påtala , försätter » blåsandet i visselpipan « varnaren i fara .Han eller hon saknar oftast makt inom organisationen och kan bli föremål för även extrema former av vedergällning .Några exempel är
förlust av anställning och karriärväg , förflyttning , svartlistning , förtal , anklagelse för mental instabilitet och trakasseri av familjemedlemmar .Det kan vara förenat med ett betydande personligt risktagande att utmana makt .Även den aktuella organisationen kan få betala ett högt pris .Det har därför gjorts försök att formulera riktlinjer , ibland även rättsliga , för att skydda den som » blåser i visselpipan « [ 7-9 ] .I de fall anklagelserna är överdrivna eller ogrundade kan företagets kostnader givetvis upplevas som orättvisa .Denna artikel är ett försvar för den offentliga varnaren .Så som världen är beskaffad kan varnare inte avvaras .Att han eller hon överhuvudtaget finns är i allmänhet uttryck för en brist inom en organisation eller i ett samhälle .Den yrkesetiska koden för läkare innehåller ( i sin nuvarande form ) knappast någon vägledning i sammanhanget [ 10 ] .Vi kommer därför , som avslutning , att formulera en uppsättning rekommendationer för att skydda läkare som offentligt
rapporterar oetisk verksamhet på sin arbetsplats eller i sin organisation .Riktlinjerna ska uppfattas som ett diskussionsinlägg .Fallet Barry AdamsDet har funnits offentliga varnare inom en rad olika områden .Några exempel kan nämnas .Den sovjetiska marinofficeren Alexander Nikitin varnade för kärnvapen i Norra Ishavet , israelen Mordechai Vanunu varnade för att Israel var i färd med att konstruera atombomber och den holländske EU-tjänstemannen Paul van Buitenen avslöjade korruption i EU-kommissionen .Forskaren David Kelly har i Storbritannien nyligen bidragit till att ta fram fakta om den brittiska regeringens motiv för militära åtaganden i Irak .I Sverige kan under senare år uppmärksammade fall av forskningsfusk nämnas som exempel där whistleblowing lett till utredningar och även sanktioner av disciplinärt slag inom universitetsväsendet .I Dagens Nyheter publicerades den 10 maj 2004 ett reportage ( » Piloten som inte höll tyst « av Mats Holm ) om piloten och flygingenjören
Lennart Richholtz som på 1950-talet uppträdde som varnare när det gällde flygvapnets bristfälliga haveriutredningar och den omfattande alkoholkonsumtionen bland flygvapnets piloter som orsak till brister i flygsäkerheten .Med tanke på tidskriftens målgrupp ska vi emellertid här presentera ett fall från sjukvården .Det har publicerats [ 11 ] och inträffade för snart tio år sedan på ett sjukhus i New England , USA .En sjuksköterska , Barry Adams , var den som » blåste i visselpipan « .Han hade observerat , och allt mer bekymrats över , vad han bedömde vara en för patienter riskabel praxis i vårdarbetet på sin arbetsplats .Beroende på ekonomiska nedskärningar kunde , enligt hans uppfattning , inte kvalitet , säkerhet och värdighet garanteras .Speciellt var bristen på erfaren personal ett stort problem .Antalet patienter som föll ökade , de fick ligga för länge i sin egen urin och avföring , en del behandlingar avslutades aldrig och allvarliga misstag inträffade vad gäller medicinering .Detta
sammanföll , enligt hans uppfattning , med en väsentlig ökning av antalet patienter som varje sjuksköterska ansvarade för .Under tre månader följde Adams och hans kolleger mycket noggrant den föreskrivna proceduren och meddelade sina misstankar om brister till ledningen .Snart förstod Adams att ledningen inte var intresserad av att använda informationen , utan hans insamling kritiserades .Han beslöt sig därför att ändra på den rådande principen » om det inte har dokumenterats , så har det inte gjorts « till » om det inte har gjorts , dokumentera ! « Efter en rad hotelser från ledningen blev Adams uppsagd , och detta trots de genomgående positiva vitsord han tidigare erhållit .Han gick till domstol och vann målet .Hans advokat var också sjuksköterska .Sjukhuset överklagade domen men förlorade den juridiska överprövningen .På sjukhuset stängdes därefter fem avdelningar – » av ekonomiska skäl « – och Barry Adams avskedades .Våra sympatier ligger i detta exempel på Barry Adams? sida .Varningens
socialpsykologiAllmänt gäller att varnare uppfattar sig själva som motiverade av att skydda andra individer , ibland hela samhället .Deras uppträdande i offentliga sammanhang i samband med varningen kan grundas på ett sådant ädelt motiv .Det finns dock även varnare som drivs av andra motiv , till exempel en önskan om hämnd eller repressalieåtgärd för verkliga eller upplevda orättvisor .Det kan alltså vara fråga om allt från rent personliga missnöjesyttringar till kritik av ideologisk karaktär .Det grundläggande krav som måste ställas på var och en som överväger att » blåsa i visselpipan « är att kunna grunda anklagelserna på fakta .Ett problem kan givetvis vara att organisationer ibland helt avvisar intern kritik .Därigenom blir det svårt , för att inte säga omöjligt , att åstadkomma önskvärda förändringar .Endast externa påtryckningar kan leda till det av varnaren önskade resultatet .Den skada och de konsekvenser som uppstår till följd av en offentlig anklagelse kan bli betydande
.Ofta är de oreparabla – inte bara för organisationen utan också för varnaren och dennes familj .Läkarna har därför ingen a prioriskyldighet att uppträda heroiskt självuppoffrande .Det är också svårt att korrekt beräkna eller bedöma risker för skada och möjliga nyttoeffekter .I sådana fall måste ett eventuellt beslut om att offentligt varna grunda sig på reflexion , individuell övertygelse och praktisk klokskap .I en uppsats från OECD sägs bland annat [ 8 ] : » Whistleblowing berör alla organisationer och alla människor , inte bara de som är korrumperade eller kriminella .Anledningen härtill är att varje offentligt eller privat företag konfronteras med risken att fel uppstår eller att man är ovetande om att i organisationen finns en korrupt individ .Där sådana risker finns , är de som arbetar i organisationen som regel först att inse eller misstänka att något är fel .Dessa personer är emellertid också de som har mest att förlora om de offentligt skulle varna om missförhållandena
.Företagets kultur , rådande praxis och gällande lag bör tydligt ange att man tryggt kan diskutera frågor om korruption och olagligheter .Om inte , kommer de anställda att utgå från att de riskerar att bli offer .De kan förlora sin anställning eller förstöra sin karriär . « En modell för etisk analysDen grundläggande frågan att förhålla sig till i fallet Barry Adams är om offentlig varning var etiskt försvarbart .Det finns flera sätt att analysera frågan .Här presenteras en modell för att visa hur en mer systematisk etisk analys kan vara till hjälp .Först identifieras de personer som är berörda i den aktuella situationen , därefter de etiska principer som är relevanta i sammanhanget .För att undvika missförstånd vill vi betona att modellen endast är ett hjälpmedel för att identifiera och analysera etiska konflikter , inte en beslutsmodell .Involverade personer :Den första uppgiften är att identifiera personer som är berörda i den etiska konflikten .I detta fall är de viktigaste Barry Adams
själv , andra anställda på den aktuella sjukhusavdelningen eller möjligen även på sjukhuset i sin helhet , patienter och arbetsgivaren .Val av etiska principer :Den andra uppgiften är att identifiera och formulera de relevanta etiska principerna .Dessa bör tillsammans vara intellektuellt och känslomässigt tillfredsställande för de personer som involveras i eller berörs av den aktuella konfliktsituationen .Tre principer är sannolikt tillräckligt i detta fall :* Nyttoprincipen anger att alla personer har en skyldighet att förebygga , minska och eliminera skada och främja nytta .Hälso- och sjukvårdspersonal har en särskild skyldighet att observera denna princip – ibland refererad som » samaritprincipen « [ 12 ] .* Autonomiprincipen ( eller respekt för person ) anger skyldigheten att respektera andras rätt till självbestämmande och att skydda dem som inte kan skydda sig själva .* Rättviseprincipen anger dels skyldigheten att inte diskriminera , dels skyldigheten att visa solidaritet med
svaga eller sårbara individer .Dessa har på grund av sina egenskaper eller sin livssituation ett ökat beroende av sin omgivnings stöd .Användning av modellenModellen används här för att identifiera och analysera etiska kostnader och etiska vinster .De tolv cellerna kallas A-L för att det ska vara klart för läsarna vilka celler vi syftar till i den följande analysen .Dessa representerar en kombination av fyra grupper av personer och tre etiska principer ( Tabell I ) .NyttoprincipenFörst tillämpas nyttoprincipen ( kolumn A-D i Tabell I ) .Kostnaderna för Barry Adams orsakade av varningssignalen var avsevärda .Vad gäller de övriga anställda är kostnader och vinster mer osäkra på kort sikt .På lång sikt är vi dock övertygade om att nyttoeffekterna överväger .Vinsterna för patienterna är uppenbara .Arbetsgivaren , som vägrade att vidta de nödvändiga åtgärderna , förlorade i domstolen och fick därigenom bära avsevärda kostnader .AutonomiprincipenAutonomiprincipen ( kolumn E-H i Tabell I )
kräver att de olika personernas preferenser bör beaktas i den etiska analysen .Barry Adams önskade att åstadkomma en förändring .Han handlade helt enkelt som en autonom aktör följande sin yrkesmässigt gjorda bedömning .Det är svårt att säga vad de övriga anställda föredrog , men patienterna skulle uppenbart ha önskat en förbättring av situationen .De skulle troligen ha gett sitt stöd till Barry Adams i hans kritik av sjukvården ( förutsatt att de känt till den aktuella situationen ) .Arbetsgivaren var ovillig att åstadkomma kraven på förändringar .I rollen som intressent är emellertid dess autonomi mindre tungt vägande .Anledningen är att den utsätter ovetande patienter för dålig sjukvård – något som patienterna uppenbart inte skulle ha accepterat om de känt till förhållandet .RättviseprincipenDenna princip ( kolumn I-L i Tabell I ) ställer krav att inte diskriminera och att visa solidaritet .Det finns skäl att hävda att det sätt på vilket Barry Adams bemöttes av sjukhusledningen , både
före och efter varningen , bör uppfattas som diskriminering .Han fick bära en orättvis del av kostnaderna för att åstadkomma önskade förändringar .Från rättvisesynpunkt tycks varken patienter , anställda eller arbetsgivare få bära några kostnader eller ta del av några vinster .Utkast till riktlinjerAtt ange en uppsättning villkor för offentliga varningar är både svårt och kontroversiellt .Varje sådan lista kan lätt kräva för mycket eller för litet .Det som här följer ska betraktas endast som ett förslag och bidrag till diskussion .1 .För att minska behovet av offentliga varningar bör effektiva sätt att ta del av klagomål utarbetas , den eller de som klagar skyddas och om klagomålet är rimligt åtgärder snabbt vidtas .2 .Potentiella varnare bör noggrant dokumentera det eller de missförhållanden som ligger till grund för klagomålet .3 .Potentiella varnare bör bekräfta fakta kring missförhållandet , till exempel samråda med någon kollega som man har förtroende för och dokumentera detta
innan offentligt klagomål framförs .4 .Potentiella varnare bör försöka åstadkomma önskade förändringar genom interna åtgärder innan ett offentligt klagomål framförs .5 .De missförhållanden som anses rättfärdiga en offentlig varning bör ur etisk synvinkel väga tyngre än lojalitetsbrottet .6 .Det bör finnas goda skäl att anta att en offentlig varning kommer att leda till önskade ändringar .7 .Potentiella varnare bör överväga syftet med varningen , sina egna motiv för att varna , de personliga kostnaderna med varningen och möjliga effekter av varningen för närstående .8 .Potentiella varnare bör så långt detta är möjligt se till att de undviker att uppträda helt ensamma .9 .Kollegiala sammanslutningar som yrkesföreningar bör stå till förfogande med förmedling av kontakter till erfarna kolleger och mentorstöd .Där så är påkallat kan den potentiella varnaren också behöva fackligt stöd .Men , och detta är viktigt , även om goda skäl föreligger för att varna offentligt , gäller att den som inte
varnar offentligt inte får klandras .Den som varnar offentligt gör alltså mer än vad som krävs .Skulle det komma till utlösandet av en offentlig varning bör hälso- och sjukvårdens tillsynsorgan agera som domare vid en fotbollsmatch – opartiskt och rättvist .Avslutande kommentarAtt varna offentligt handlar om yttrandefrihet .Om en potentiell varnare inte vågar använda denna frihet hotas det öppna samhället .Demokratin är då i fara .Att offentligt varna är fråga om solidaritet , med kolleger och med patienter .I en etisk analys behöver man också beakta de vidare lojaliteter man som yrkesman eller yrkeskvinna i ett hälsoyrke har gentemot samhället ( och dess skattebetalare ) .Att vara lojal mot företaget kan ibland göra en blind för dessa vidare krav på professionell integritet .En långt driven lojalitet med företaget eller organisationen där man är verksam leder till en nedprioritering av yrkesutövarens ansvar gentemot samhället .En sådan lojalitet med företaget innebär också ett avkall
på professionell integritet och självständighet .Vi har här , av naturliga skäl , valt att åskådliggöra vårt resonemang med ett exempel från hälso- och sjukvården .Självfallet finns talrika exempel att hämta från samhället i sin helhet .Whistleblowing berör frågor som i stor utsträckning är allmängiltiga .Den intresserade rekommenderas söka material och inblickar i nutidens mer omskrivna varningar på den internationella Whistleblowing-organisationen InesGlobals webbplats [ www.inesglobal.org] .* Potentiella bindningar eller jävsförhållanden : Inga uppgivna .Referenser1 .Dougherty CD .Whistleblowing in health care .In : Reich WT , ed .Encyclopedia of bioethics ?New
