Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Att
aldrig ta upp frågan om organdonation med anhöriga innan patienten har avlidit är i många fall säkert en god regel , men det är en regel som gör intensivvård av potentiell donator omöjlig av etiska skäl .Enligt vår erfarenhet kan man i utvalda fall bryta mot denna regel – i artikeln redovisas två sådana fall .Förhoppningsvis kommer det snart nya rön från forskning och utvecklingsarbete som kan ge oss allmänt accepterade riktlinjer för vård av potentiell donator .KARIN OLOFSSON överläkare , anestesi- och intensivvårdsenheten , Helsingborgs lasarett karin.olofsson@helsingborgslasarett.seDonation betyder stor gåva .Begreppet » att donera « står normalt för » att ge « och görs frivilligt .Bristen på organ för transplantation är fortfarande stor i Sverige , och stora ansträngningar görs för att försöka öka tillgången på organ .En debatt om intensivvårdens och intensivvårdsläkarnas roll i detta arbete har under fjolåret förts i Läkartidningen [ 1-5 ] .Lundberg och medarbetare [ 1 ] framhåller
med emfas och med all rätt att en patient inte får användas som medel . » En etiskt trovärdig intensivvård måste värna den terminalt sjuka patienten . « Det får inte ens misstänkas att patienter i livets slutskede hålls vid liv med intensivvård för att bli möjliga organdonatorer . » Döende intensivvårdspatienter och deras anhöriga har en oinskränkt rätt att förvänta sig en vård som är fokuserad på deras eget bästa . « Vad menas med potentiell donator ?Men hur ska vi finna fler organ ?Kan potentiella donatorer bli möjliga donatorer ?Gustafson [ 5 ] diskuterar detta och definierar begreppet » potentiell donator « : » Komatös patient med irreversibel cerebral skada som sannolikt kommer att utveckla en total hjärninfarkt innan den terminala cirkulationskollapsen inträder . « Respiratorbehandling av sådan patient brukar kallas » elektiv ventilation « och förekommer vid intensivvårdsavdelningar i Sverige , och det kanske oftare än vi vill erkänna .Ett typfall utgörs av en patient som behandlas
med respirator på grund av svår cerebral skada , t ex stor hjärnblödning , och där tillståndet successivt försämrats .Om en pågående behandling inte längre bedöms meningsfylld bör den avbrytas , men i denna situation kan det förekomma att man låter intensivvårdsbehandlingen fortgå ytterligare en-flera dagar och kanske till och med trappas upp , i väntan på att inklämning ska ske och donation bli möjlig .En del intensivvårdsläkare upplever detta som ett övergrepp på patienten och ställer sig frågan om det är rätt .Vid diskussion om att påbörja elektiv respiratorbehandling när patient bedöms vara potentiell donator blir det etiska dilemmat ännu tydligare .Många intensivvårdsläkare värjer sig mot att starta elektiv ventilation i denna situation , och det har tidigare , bl a i en debattartikel i Läkartidningen 1998 , argumenterats emot detta förfaringssätt [ 6 ] .Patientens viljaOm elektiv ventilation inte tillåts blir donation i dessa fall omöjlig .Transplantationsförespråkare brukar
framhålla att man därmed inte bara undanhåller möjliga organ för transplantation utan också riskerar gå emot deras vilja som gärna hade donerat .Men naturligtvis är det också så att det motsatta , att starta elektiv ventilation , kan innebära risk för att vi bryter mot patientens vilja , dvs om patienten tillhör den grupp som är emot donation .Och är det säkert att en människa som visserligen kan tänka sig att donera sina organ efter sin död även är villig att som potentiell donator få intensivvård ?Hur vet vi att denna respiratorvård inte är plågsam ?Så länge inte alla svenskar är positiva till att donera sina organ efter döden blir elektiv ventilation av potentiell donator inte möjlig , åtminstone inte generellt .Ska elektiv ventilation komma i fråga borde den föregås av ett oavvisligt krav att först ta reda på patientens ställningstagande .Enda sättet är då oftast att fråga närstående .Enligt gällande förordningar kan ju uppgifter i donationsregistret inte efterforskas förrän efter
patientens död .Här finns ett stort problem .Enligt tradition och praxis har det ansetts olämpligt att ta upp frågan om donation med anhöriga innan patienten dödförklarats .Enda undantaget har varit om anhöriga själva tagit upp frågan .Erfarenheten har visat att anhöriga kan ta mycket illa upp om donationsfrågan aktualiseras i förtid .I de fall som redovisades i Läkartidningen 1998 hade anhöriga blivit tillfrågade och också sagt nej till elektiv ventilation [ 6 ] .Två fallUnder det senaste året har vi haft två potentiella donatorer som behandlats med elektiv ventilation efter det att närstående tillfrågats om patientens inställning .Sjukhistorierna liknar varandra .Det handlade i båda fallen om en medelålders man som plötsligt och oväntat insjuknade med stor hjärnblödning och där neurokirurgisk åtgärd ej var möjlig .Efter samtal med anhöriga , där de informerades om att specifika behandlingsmöjligheter saknades och att det inte fanns indikation för intensivvård , ställdes frågan om
patientens inställning till donation .Man hade inte specifikt diskuterat den egna inställningen till organdonation inom familjen , men efter inbördes diskussion kom de anhöriga fram till att patienten med all sannolikhet varit positiv .Efter några timmars betänketid var alla familjemedlemmar eniga och accepterade ett dygns intensivvård , med respirator vid behov .Efter några timmar skedde inklämning och donationsoperation kom till stånd , i båda fallen med gott resultat .Nöjda med ställningstagandetAnmärkningsvärt är att en av medlemmarna i den ena familjen till en början var mycket negativ till donation och även anmält detta till donationsregistret .Efter upprepade , långa samtal och omfattande information från vår sida samt även diskussioner inom familjen , där en av medlemmarna var aktiv förespråkare för transplantation , kunde de anhöriga enas om en gemensam positiv ståndpunkt .Vid samtal senare har båda familjerna förklarat sig nöjda med sina ställningstaganden .Deras tankar har
inte bara kretsat kring donationen utan väl så mycket kring frågor om själva sjukdomen och om hur man ska kunna hantera sin sorg .Enligt vår erfarenhet kan det alltså i vissa fall vara möjligt att ta upp frågan om donation innan patienten är död .Men det förutsätter säkert att anhöriga först förstått att patienten är döende och utom terapi samt att de upplever att vi gjort allt som är möjligt .Om de anhöriga dessutom i förväg känner till den sjukes inställning till donation underlättar det oerhört för dem .Elektiv donation borde kunna accepterasMed rimlig sannolikhet är elektiv ventilation inte plågsam för den aktuella patienten .I Sverige accepterar vi levande givare för t ex njurtransplantation , under förutsättning att det sker av donatorns egen fria vilja .I analogi med detta borde vi kunna acceptera elektiv ventilation av potentiell donator , men bara om det sker efter patientens medgivande .Hur ska vi få ett sådant medgivande om vi inte kan tala med anhöriga ?Kan man ändra reglerna
för donationsregistret ?Rimligtvis måste även tiden begränsas i de fall inklämning inte sker .I de två fallen som refererats ovan bedömdes ett dygn vara en rimlig tid .Förtroendet en utgångspunktPatienter och deras anhöriga ska kunna lita på att svenska intensivvårdsläkare aldrig utan deras vetskap och tillåtelse ger intensivvårdsbehandling som enbart är till för någon annans skull .Att aldrig ta upp frågan om organdonation med anhöriga innan patienten har avlidit är i många fall säkert en god regel , men det är en regel som gör intensivvård av potentiell donator omöjlig av etiska skäl .Enligt vår erfarenhet kan man i utvalda fall bryta mot denna regel .Förhoppningsvis kommer det snart nya rön från forskning och utvecklingsarbete som kan ge oss allmänt accepterade riktlinjer för vård av potentiell donator .* Potentiella bindningar eller jävsförhållanden : Inga uppgivna .
