Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Lägst
antal vårdplatser i storstadsregionerna visar rikstäckande enkätstudieSten M Walther , överläkare , thorax-kärlkliniken , Universitetssjukhuset i Linköping ( sten.walther@lio.se )Carl-Johan Wickerts , docent , överläkare , intensivvårdsavdelningen , anestesi- och intensivvårdskliniken , Danderyds sjukhus , StockholmSammanfattatEn enkätundersökning som skickades till alla intensivvårdsenheter i Sverige visar på en ojämn tillgång till intensivvårdsresurser under våren 2002 .Endast cirka 75 procent av de vårdplatser som enheterna byggts för kunde nyttjas under vecka 17 2002 på grund av brist på ekonomiska medel och/eller svårigheter att rekrytera personal .Antalet vårdplatser per 100 000 invånare samt antalet tjänster per vårdplats varierade från 4,82 vårdplatser med 8,2 tjänster per vårdplats i Stockholmsregionen till 13,85 vårdplatser med 3,7 tjänster per vårdplats i norra sjukvårdsregionen .De regionala , ibland relativt stora skillnaderna i vårdplatser och bemanning behöver diskuteras
närmare med hänsyn till bl a avstånd mellan enheterna och befolkningens sammansättning ( storstad kontra glesbygd ) .Intensivvård är resurskrävande , såväl när det gäller bemanning och personalens kompetens som teknisk utrustning .I flera sammanhang – bl a vid Läkaresällskapets riksstämma 2000 ( symposiet » Den överfulla intensivvårdsavdelningen – etik och prioriteringar i en svår arbetsmiljö « ) , i Läkartidningen 2002 [ 1 ] , i Sjukhusläkaren 2004 [ 2 ] och i Socialstyrelsens tillsynsverksamhet [ Torsten Mossberg , Stockholm , pers medd , 2002 ] – har det framkommit dels att det råder brist på intensivvårdsresurser i Sverige , dels att de resurser som finns är ojämnt fördelade .Någon heltäckande studie av landets resurser på området har dock hittills inte funnits .En undersökning har därför genomförts på initiativ av Socialstyrelsen i samverkan med referensgruppen för intensivvård inom Svensk förening för anestesi och intensivvård ( SFAI ) .Initialt planerades även att Socialstyrelsen
skulle publicera resultaten av undersökningen , men sedermera valde man att avstå från detta och i stället överlämna materialet till SFAIs referensgrupp för intensivvård .MetodSyftet med undersökningen var att belysa tillgången till vårdplatser och personal inom intensivvården .Intensivvård av nyfödda barn och vård på hjärtinfarktavdelningar ( s k HIA-vård ) exkluderades .Däremot inkluderades avdelningar där HIA-vård förekom tillsammans med intensivvård och postoperativ vård .Undersökningen bygger på två webbaserade enkäter till samtliga intensivvårdsavdelningar i Sverige .Den första enkäten sändes ut under vecka 42 2001 .Den andra enkäten , som innehöll samma frågor samt några kompletterande frågor , sändes ut under vecka 17 2002 .Vi har beräknat att det fanns maximalt 89 IVA-enheter vid tidpunkten för enkäterna , vilket innebär en svarsfrekvens på 90 procent för enkätI och på 95 procent för enkät II .I Tabell I redovisas antal svar fördelade per sjukvårdsregion ( inklusive uppgifter
om befolkningsstorlek ) , sjukhuskategori och intensivvårdsenhetens inriktning .Tillgång till intensivvårdsplatserVi efterfrågade antalet intensivvårdsplatser på tre nivåer :* Hur många platser fanns det utrymmesmässigt ?* Hur många platser skulle vara öppna enligt budget eller verksamhetsplanering ?* Hur många platser var faktiskt tillgängliga ?Intensivvårdsplatser definierades som vårdplatser vars utrustning och bemanning gör att en patients vitala funktioner kan övervakas och understödjas .Inventeringen av platser var mer fullständig under enkät II( vecka 17 2002 ) än under enkätI ( vecka 42 2001 ) , vilket framgår av att det totala antalet utrymmesmässiga platser hade ökat från 749 till 835 platser .I fortsättningen redovisas därför i huvudsak resultaten från vecka 17 2002 .ResultatAndelen av de budgeterade vårdplatser som var faktiskt tillgängliga i hela riket var 93,6 procent ( Tabell II ) .Det fanns i genomsnitt 7,2 intensivvårdsplatser per 100 000 invånare i Sverige .När
man studerar den faktiska tillgången av vårdplatser i relation till befolkningsantal , finner man stora skillnader mellan sjukvårdsregionerna ( Figur 1 ) .I anslutning till befintliga intensivvårdsavdelningar finns i allmänhet uppvakningsplatser med möjlighet till respiratorvård .Under vecka 17 2002 fanns det i genomsnitt 137 sådana respiratorplatser måndag-fredag med en avsevärd regional variation ( Figur 1 ) .Sammantaget varierade summan av antalet intensivvårdsplatser och vårdplatser för postoperativ respiratorvård från 4,82 platser i Stockholmsregionen till 13,85 platser i norra sjukvårdsregionen , med ett nationellt genomsnitt på 8,7 vårdplatser per 100 000 invånare .Vid inledningen av vecka 17 2002 vårdades 439 patienter på Sveriges intensivvårdsenheter , enligt de 81 av sammanlagt 84 som rapporterade dessa data ( information från 3 mindre enheter saknas ) .Medelbeläggningen var lägst i norra sjukvårdsregionen ( 50 procent ) och högst i Stockholmsregionen ( 80 procent ) .Figur
1 .Antalet vårdplatser för intensivvård ( grön stapel ) och postoperativ respiratorvård ( gul stapel ) per 100 000 invånare och sjukvårdsregion .Beräkningen inkluderar platser på specialintensivvårdsenheter ( t ex barn- , neuro- , torax- och brännskadevård ) men inte enheter med endast neonatalvård eller hjärtinfarktvård .Figur 2 .Personaltätheten ( bemannade tjänster ) per tillgänglig intensivvårdsplats under vecka 17 2002 .Mörkgrön stapel = specialistläkare ; gul = ST-läkare ; vinröd = sjuksköterska ; ljusgrön =undersköterska .Tabell I. Antal intensivvårdsenheter som svarat på enkäternaI och II .Fördelning efter sjukvårdsregion , sjukhuskategori och enhetens inriktning .Tabell II .Antal intensivvårdsplatser vecka 17 2002 fördelat per sjukvårdsregion .Tabell III .Antal tillgängliga tjänster ( vakanser inom parentes ) per yrkeskategori på de aktuella intensivvårdsenheterna under vecka 17 2002 .Personaltillgången för olika personalkategorierMellan 78 och 80 intensivvårdsenheter ( 93-95
procent ) rapporterade antalet tillgängliga tjänster för olika kategorier av läkare , för sjuksköterskor och för undersköterskor samt vakansläget .Av Tabell III framgår antalet tjänster och andelen vakanser per yrkeskategori .Det framgår också att proportionen mellan sjuksköterske- och underskötersketjänster var generellt 1:1 .Personaltätheten per tillgänglig vårdplats var lägst i norra sjukvårdsregionen och högst i sydöstra sjukvårdsregionen ( Figur 2 ) .DiskussionSvarsfrekvenserna i dessa undersökningar var höga – av landets 89 intensivvårdsenheter ( april 2002 ) besvarade 90 procent enkätI och 95 procent enkät II .Få av de enheter som besvarade enkäterna underlät att ge svar på enstaka frågor ; det interna bortfallet på enstaka frågor var alltid mindre än 10 procent .Metoden med online-registrering via Internet ter sig därför ändamålsenlig .De höga svarsfrekvenserna och det låga interna bortfallet gör att de data som redovisas i denna rapport är representativa för landets intensivvård
och därmed speglar förhållandena hösten 2001 och våren 2002 .Vårdkapacitet beskrivet som antal vårdplatser är problematiskt , eftersom den arbetsmängd som åtgår för patientvården , inte antalet patienter , bör vara den kapacitetsbegränsande faktorn .Brist på accepterade system för mätning av arbetsmängd ( vårdtyngd ) och ovana att utnyttja de system som finns har gjort att resurstillgången oftast beskrivs i antalet vårdplatser .Därför har också vi valt att spegla resurstillgången inom intensivvården genom att inventera antalet vårdplatser .För att få en fördjupad bild av resurstillgången har vi dessutom kompletterat med att analysera bemanningen på intensivvårdsenheterna .Antalet vårdplatser med fysiskt utrymme och utrustning för intensivvård var avsevärt större än det antal som var faktiskt tillgängligt .I Sverige finns alltså vårdplatser med utrustning för intensivvård som idag inte används men som skulle kunna öppnas vid behov och under förutsättning att det finns personal att tillgå
.Dessa vårdplatser skulle också kunna användas i en krissituation eller i ett katastrofläge .Det förelåg avsevärda regionala skillnader i tillgången till vårdplatser för intensivvård och postoperativ respiratorvård i relation till befolkningens storlek .Antalet vårdplatser per 100 000 invånare varierade mellan 4,82 och 13,85 platser , med ett genomsnitt för hela riket på 8,7 platser .Vi har i vår undersökning inte fångat upp eventuella vårdplatser avsedda för intermediär vård .En tendens förefaller att vara att man skapar intermediärvårdsavdelningar när intensivvårdsplatserna inte räcker till för att täcka behovet [ 3 ] .En annan utvecklingsväg är att behandling och utredning inleds på vanlig vårdavdelning i samarbete med en » mobil intensivvårdsgrupp « [ 4 ] .Sådan verksamhet förekom sannolikt endast sporadiskt under de aktuella enkätveckorna .Högspecialiserad vård i storstadsregionernaOptimal dimensionering av intensivvården innebär att kapacitetstaket ibland kommer att överskridas
.Hur ofta detta tillåts ske beror bl a på möjligheten att omfördela patienter till andra intensivvårdsenheter .I praktiken kan detta ske endast när enheterna ligger inom rimligt transportavstånd från varandra .Enheter som ligger isolerat behöver dimensioneras så att kapacitetstaket nås endast undantagsvis .Normering av antalet intensivvårdsplatser per region och invånare blir meningsfull om sjuklighet och sjukvård är geografiskt jämnt fördelat .Det är väl känt att viss specialiserad sjukvård som kräver intensivvård ( t ex brännskadevård , transplantationskirurgi , viss onkologisk kirurgi ) är centraliserad till ett fåtal regioner .Även sjuklighet som kräver intensivvård ( t ex kranskärlssjukdom ) varierar över landet .Dessa faktorer påverkar det regionala behovet av intensivvård .Emellertid är det till storstadsregionerna – Stockholmsregionen , södra sjukvårdsregionen , västra sjukvårdsregionen och i viss mån mellersta sjukvårdsregionen – som viss högspecialiserad vård med behov av
intensivvård är förlagd .Dessa sjukvårdsregioner kan därför komma att svara för intensivvård för en större befolkning än den egna .Trots detta har dessa regioner lägst antal vårdplatser för intensivvård och postoperativ respiratorvård per 100 000 invånare .I en undersökning från ett sjukvårdsområde i Wales med 500 000 invånare och 5 intensivvårdsenheter beräknades behovet av intensivvårdsplatser ( inklusive intermediär vård ) till28 vårdplatser per 100 000 givet att antalet sjukhus bibehölls och att vårdbehovet täcktes 95 procent av tiden .Med endast en intensivvårdsenhet skulle behovet minska till 22 vårdplatser per 100 000 invånare [ 5 ] .Undersökningen har emellertid kritiserats , bl a för att den inkluderar patienter som behöver dialys- och hjärtinfarktvård samt speciell intensivvård [ 6 ] .När merparten av dessa grupper uteslöts var behovet av övervaknings- och intermediära intensivvårdsplatser 11,4 platser per 100 000 invånare , förutsatt att alla vårdades på en intensivvårdsenhet
.Men hur ser verkligheten ut ur en svensk intensivvårdsläkares perspektiv ?I en kommentar till artikeln från Wales [ 7 ] beräknade Hans Blomqvist att det i Stockholmsområdet fanns en brist på minst 37 intensivvårdsplatser för vuxenvård ( mars 2000 ) .Han skriver : » Vi intensivvårdsläkare i Stockholm upplever denna diskrepans i en verklighet med platsbrist , överbeläggningar , uppskjutna operationer , prioriteringar och förtidiga utskrivningar från intensivvårdsavdelningar .En rundringning till intensivvårdsläkare i Göteborg och Malmö-Lund ger en motsvarande bild . « Enligt vår undersökning från våren 2002 var antalet vårdplatser i storstadsregionerna avsevärt under den teoretiska nivå som diskuterats i kommentarerna till arbetet från Wales , men också lägre än det genomsnittliga antalet platser i Sverige .Avvikelserapportering saknasMot bakgrund av den diskussion som på senare år förts om brist på intensivvårdsplatser borde det vara en självklarhet att avvikelser beträffande t ex möjligheten att ge adekvat intensivvård rapporteras och följs upp såväl på varje klinik som på sjukhusnivå .Till sådana avvikelser hör när patienter nekas inläggning , när patienter flyttas till annan intensivvårdsavdelning på grund av platsbrist , när patienter återintas efter kort tid och när operationer måste ställas in på grund av platsbrist inom den postoperativa intensivvården .Tyvärr kan vi konstatera att endast knappt hälften av alla svenska intensivvårdsenheter registrerade denna typ av avvikelser våren 2002[ opubl data ] .Enligt våra enkäter var vakanserna bland personalen mycket stora .Det är svårt att förstå hur det var möjligt att bedriva god sjukvård och god personalvård med vakanser på 16-20 procent för specialistläkare , för läkare under utbildning till specialister och för sjuksköterskor .( För undersköterskor rapporteras vakanser under 10 procent . ) Det kan tänkas att enkätfrågorna om vakanser varit otydliga eller olämpligt formulerade , och därmed svåra eller omöjliga
att besvara korrekt .De borde dock ha uppfattats som tydligare i den andra enkäten där vi också efterfrågade hur många personer som avsågs finnas i schema för den aktuella personalkategorin .Trots detta var svaren likartade , vilket antyder att de speglar verkliga förhållanden .Den regionala tillgången till antalet bemannade schemarader per vårdplats varierade högst påtagligt .Tyvärr saknar vi kunskap om arbetsbelastningen på de aktuella enheterna och kan därför inte bedöma personaltätheten i relation till arbetsmängden .Detta är en viktig aspekt att beakta när behovet av personal diskuteras , eftersom det finns data från bl a pediatrisk intensivvård [ 8 ] som visar på ett samband mellan ökad arbetsmängd och försämrat vårdresultat .Likaledes talar studier för att ökad arbetsvolym leder till minskad handtvätt bland vårdpersonal [ 9 ] , vilket i sin tur är en känd riskfaktor för spridning av infektioner inom vården .En första undersökning – som bör upprepasDetta är den första undersökning
som gjorts i Sverige för att studera tillgången på intensivvårdsplatser , platsernas användning samt personalbemanningen .Resultaten kan förhoppningsvis ligga till grund för sjukvårdens huvudmän och för verksamhetscheferna när det gäller att planera och leda intensivvården .Det kan också finnas skäl att upprepa liknande undersökningar vid senare tillfällen för att studera förändringar över tiden .Nyttan av sådana förnyade undersökningar skulle öka om relationen mellan resurstillgång och intensivvårdens kvalitetsindikatorer ( t ex förekomst av återinläggningar och komplikationer ) kunde analyseras med hjälp av intensivvårdens kvalitetsregister ( Svenskt intensivvårdsregister < www.icuregswe.org> ) .*Potentiella bindningar eller jävsförhållanden : Inga uppgivna .* Undersökningen har genomförts med stöd från Socialstyrelsen .SUMMARYShortage of beds in intensive care units has been an issue of intense debate .We studied the distribution of ICU-beds and staffing by sending two web-based
questionnaires ( Oct 2001 and April 2002 ) to the director of all single- and multi-disciplinary intensive care units ( ICUs ) in Sweden .Responses were received from 90% and 95% of a total of 89 ICU directors .During April 2002 782 ICU-beds were available ( 8.7 per 100 000 inhabitants ) .Almost 200 beds were not available due to budgetary reasons or lack of personnel .Bed availability and staffing varied from 4.82 ICU-beds and 8.2 staff per bed in the Stockholm area to 13.85 ICU-beds and 3.7 staff per bed in one of the other healthcare regions ( Northern Healthcare Region ) .These differences in regional distribution of ICU-beds and staffing must be discussed carefully taking factors such as distance between units and case-mix into consideration .Sten M Walther , Carl-Johan WickertsCorrespondence : Sten M Walther , Thorax-kärlkliniken , Universitetssjukhuset , SE-581 85 Linköping , Sweden ( sten.walther@lio.se )
