Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Torkel
Åberg , docent i toraxkirurgi , chef för staben för verksamhetsledning , Västerbottens läns landsting , Umeå ( torkel.aberg@vll.se )Jan Hentschel , datasystemansvarigGunnar Engström , docent , specialitetsansvarig för toraxkirurgi ; båda Hjärtcentrum , Norrlands Universitetssjukhus , UmeåSammanfattatVia ett elektroniskt uppföljningssystem har medicinska , administrativa och ekonomiska data följts i nio år vid en toraxkirurgisk verksamhet .Den operativa mortaliteten för elektiv förstagångs kranskärlsoperation var 2000-2002 0 , 26 procent .Medelåldern hos patienterna ökade , medan de medicinska resultaten förbättrades .Kostnaderna minskade med upp emot 20 procent .Uppföljning av relevanta data varje vecka , månad eller år medförde ett intresse för och aktivitet kring förbättringsarbete .När thoraxkliniken i Umeå startades 1988 byggde man i organisationen in faktorer som skulle hjälpa till att utveckla den totala kvaliteten .Ett totalkvalitetssystem i medicinska sammanhang omfattar
förstås i första hand medicinska faktorer som risk , morbiditet och mortalitet .Lika viktiga är faktorer som kapacitet , ekonomi , arbetsmiljö samt patienters och andra intressenters attityder .Genom en ändamålsenlig datorisering skulle vi få aktuell information » nerifrån och upp « om verksamheten för att kunna reagera .Genom återkoppling av aktuell information skulle alla involverade kunna reagera på sina speciella intresseområden .Registreringssystemet utvecklas fortfarande .De väsentligaste delarna var färdiga 1992 .En bärande princip har varit att låta den individ som kan mest om patienten vid registreringstillfället utföra registreringarna , en annan har varit att inrätta spärrar , dels så att den som för in data inte kan lämna en fråga obesvarad , dels med kontroll av att ett värde är rimligt .OrganisationThoraxkliniken ( och nuvarande toraxverksamhet inom Hjärtcentrum vid Norrlands Universitetssjukhus ) är en separat enhet med egen operationsavdelning , intensivvårdsavdelning och
vårdavdelning .Anestesiologer ingår också , och de sysslar således enbart med toraxkirurgiska frågeställningar .Det ekonomiska uppföljningssystemet till exempel kan på ett mycket enkelt sätt relateras till verksamheten .Ett par företeelser skiljer kliniken från de flesta andra enheter i Sverige .Dels har vi praktiserat » primary nursing « .Dels införde vi tidigt ett arbetstidssystem med flexibelt schema samt införde så kallad korskompetens , där sjuksköterskor på frivillig basis kan inskolas och arbeta på flera enheter .En ytterligare faktor är en relativt låg kirurgtäthet i akt och mening att ge kirurgerna mer tid vid operationsbordet .Medicinska aktiviteterAntalet operationer har varit kring 1 200 per år .De kan delas in i ren kranskärlskirurgi , andra hjärtoperationer samt allmän toraxkirurgi ( 63 procent , 28 procent samt 9 procent ) .I norra regionen föreligger en relativt hög frekvens av kranskärlssjukdom .Verksamheten gör kliniken till en av Sveriges största kliniker .Transplantationskandidater
och barn med medfödda hjärtfel skickas söderut .I vårt medicinska avvikelseregister [ 1 ] registreras allt som inte är normalt .Därigenom vidgas komplikationsbegreppet för att göra det postoperativa förloppet mer synligt , analyserbart och möjligt att åtgärda ( Tabell II ) .Denna vidgade syn på avvikelser under det postoperativa förloppet medför att enbart cirka 40 procent går igenom operationen helt utan avvikelser .MaterialAlla 10 828 större operationer under åren 1994-2002 analyserades .Mindre operationer eller operationer som följd av en annan , större operation har inte inkluderats i kalkylerna .Undersökningsperioden har delats in i tre treårsperioder för att få stabilitet i beräkningarna .Avsikten har inte varit att söka riskfaktorer eller att söka kausala samband utan att göra en sammanställning av resultat .ResultatDemografi och mortalitet redovisas i Tabell I. Medel- och medianåldern har ökat från 64,2 till 65,3 år respektive 66 till 67 år .Andelen patienter
över 70 år ökade från 33,6 till 38,7 procent och över 80 år från 2,9 till 5,5 procent .Mortaliteten är oförändrad över period I-III med en sjukhusmortalitet på strax över 2 procent , 30-dagarsmortalitet på 2,5 procent och ettårsmortalitet på cirka 6 procent .För undergruppen med isolerad kranskärlssjukdom har 30-dagarsmortaliteten minskat , vilket ses bäst i subgrupperingarna i Tabell I.I Tabell II beskrivs de avvikelser som förekommer inom toraxkirurgin .Som generell tendens har avvikelserna minskat i frekvens , det gäller till exempel för reoperation för blödning , reoperation av andra orsaker samt infektioner .Neurologiska avvikelser har minskat vad gäller de svåra permanenta och temporära cerebrala komplikationerna .Förvirringstillstånden har ökat , möjligen på grund av en förbättrad diagnostik eller ökat antal patienter i hög ålder [ 2 ] .Patienter utan avvikelser , det vill säga » normala « patienter , har ökat från 37,2 till 42,5 procent .Några administrativa och ekonomiska data
redovisas i Tabell III .Sjukvårdsepisodens längd minskade med 2,9 dagar i medeltal .Detta berodde i huvudsak på en minskning av tiden på vårdavdelningen med 2,5 dagar .Operationstiden minskade med 0,68 timmar per operation .Antalet personaltimmar ( förutom läkartid ) per operation på operationsavdelningen minskade med 1,1 timme .Antalet personaltimmar per anestesitimme ( ett uttryck för arbetskraftsmängden som är nödvändig för verksamheten ) ligger kring 9 timmar och har ökat något , liksom motsvarande siffra för antalet timmar per operationstimme .Detta inkluderar förstås också andra nödvändiga arbetsuppgifter som jourscheman , administration , städning och förberedelser .Intensivvårdstiden är i medeltal 40 timmar med en median kring 21 timmar .Mediantiden för respiratorbehandling minskade från 9,5 till 5,3 timmar .Däremot var respiratortiden per patient oförändrat 22 timmar i medeltal .Antalet timmar för intensivvårdspersonal ( läkare undantagna ) per operation minskade från ett medeltal
på 62 till 58,3 timmar .Antalet arbetstimmar för intensivvårdspersonal per patienttimme har minskat från 1,59 till 1,39 timmar .Antalet patienter som lämnar intensivvårdsavdelningen inom 24 timmar har ökat från 77 till 79,5 procent .Däremot har antalet patienter med en förlängd intensivvårdstid ökat .Antal personaltimmar per operation på vårdavdelningen minskade med 6,9 timmar medan antalet personaltimmar per patientdag ökade med cirka 2 timmar .Kostnaden per operation ( korrigerat för inflation ) har minskat med cirka 11 procent .Kostnaden för en personaltimme har ökat med cirka 10 procent ( korrigerat för inflation ) .Av Tabell IV framgår att antalet avvikelser per patient samt intensivvårdsbehovet är starkt relaterat till ålder men också till perioden , med ett minskande antal avvikelser inom motsvarande ålderskohort .DiskussionAv tabellerna framgår att det går att få en god bild både av hur det ser ut i dagsläget och av hur utvecklingen har varit .Förutom de angivna data föreligger annan information , till exempel kliniska bedömningar från personal och remitterande läkare samt uppgifter från patienter .I strävan efter en hög totalkvalitet är förstås dessa delar av totalkvalitetsbegreppet mycket viktiga , men det för alltför långt att i detalj redovisa dem här .Av data framgår att det varit en avsevärd utveckling såväl i den medicinska kvaliteten som i det bredare totalkvalitetsbegreppet .Man kan också påvisa den förändring i sammansättningen av patienter som skett över åren .Två tendenser kan tydligt urskiljas : organisationen genomför behandlingen av rutinpatienten på ett enklare och smidigare sätt under period III än under periodI ; vi får idag oss tillskickade och accepterar för operation en ökande andel patienter över 80 år .Detta innebär framför allt för intensivvårdsavdelningen ett annat sätt att arbeta .Rutinpatienten behöver inte lika mycket resurser som tidigare , riskpatienter , till exempel de över 80 år , behöver mer .Samtidigt har vi i en separat
analys undersökt de postoperativa resultaten och livskvaliteten hos patienter över 80 år och funnit dem vara övertygande [ 3 ] .Begränsningar i studienStudien är genomförd på grundval av rutinregister .Det är känt att rutinregister har varierande kvalitet .Kvaliteten i datafångsten har säkrats genom vissa spärrfunktioner i datorn samt genom att göra datafångsten till en del av det normala dokumentationsarbetet ( det vill säga inget dubbelarbete ) .Ändå måste reservation göras för vissa data som till sin natur är mjuka .Hårda data som mortalitet , antalet reoperationer och ekonomi vet vi att vi kan lita på , medan andra data kan vara föremål för en personlig tolkning .Med dessa reservationer är det ändå de bästa tillgängliga data vi har .Uppgiften för en toraxkirurgisk klinik är att producera operationer .Det är därför intuitivt korrekt att relatera resursåtgången till antalet operationer .Operationer kan dock ha helt olika resurskrav .Några krav måste tillfredsställas för att kunna
behandla » operation « som ett enhetligt begrepp : Sammansättningen av operationer bör vara oförändrad över tiden .Toraxkirurgin har utvecklat flera riskpoängsystem där olika riskfaktorer vägts samman för att ge en kontinuerlig riskskala .Vi har under hela den undersökta perioden använt oss av Higgins? skala [ 4 ] , som visat sig vara i medeltal oförändrad .Förhållandet hjärtoperationer/lungoperationer har också varit oförändrat .Den förändring vi kan iaktta är en förskjutning mot äldre åldrar .Vi vet från egna och andras undersökningar att ålder är en riskfaktor för höga kostnader .Kostnaderna har tvärtom sjunkit vilket tyder på en rationaliseringseffekt som är högre än framräknade 11 procent .Det faktum att sjukvårdens löner har ökat mer än den allmänna inflationen talar i samma riktning .Den » sanna « medicinska rationaliseringsfaktorn kan därigenom vara så stor som 20 procent .Den arbetsprocess som har tillämpats är registrering och återkoppling av data till organisationen .Härigenom
uppkommer ett intresse kring kvalitetsfrågor bland stora delar av medarbetarna .Vid flera tillfällen har mer formella projekt satts igång , till exempel för att minska andelen reoperation för blödning .Till att börja med hade vi en total reoperationsfrekvens på 7,4 procent .Vi gick då igenom tekniken för blodstillning , slutningen av sternum , tillgängliga hemostatika och deras användning .Resultaten av detta projekt var tillfredsställande , vi fick ned reoperationsfrekvensen till 4,5 procent , varav 2,6 procent för blödning och 1,9 procent för sårruptur eller infektion , internationellt sett en låg frekvens .Det hindrar inte att ytterligare ansträngningar för att få ned denna siffra är angelägna .Den största undergruppen ( elektiv förstagångsoperation för kranskärlssjukdom ) hade en sjukhusmortalitet på 0,26 procent under den senaste treårsperioden .Vi har här kommit fram till en synnerligen hög medicinsk säkerhet .Här har vi tagit visst intryck av flygindustrins säkerhetsarbete
som mer radikalt än sjukvården i allmänhet har arbetat med system som kan hjälpa den enskilda aktören att hamna rätt i beslut och handlande .I detta sammanhang kan det vara värt att påpeka att anestesin , bland annat genom att systematiskt analysera den » svarta lådan « – narkosjournalen – som fortlöpande registrerar narkosförloppet , har fått ned de rena narkoskomplikationerna till synnerligen låga tal .Kommer kirurgin att kunna följa efter ?Vilka mänskliga faktorer måste man räkna med kommer i spel under en operation [ 5 ] ?Vårdtiden på kliniken har minskat med 2,9 dagar .Är detta en sann besparing eller är det enbart en övervältring av ansvaret och kostnaderna på någon annan ?Det finns många sätt att ordna den nödvändiga återhämtningen och läkningen efter en stor operation , och det bästa är kanske inte att patienterna ligger kvar på den toraxkirurgiska kliniken .Vi tror dock att vi nu har kommit ned till en vårdtid där ytterligare reduktion inte skulle medföra fördelar för patient
eller totalekonomi .Kliniken kan minska sina kostnader genom att skriva ut patienten tidigare , men kostnaden för läkningen måste i så fall tas över av någon annan .De allra flesta komplikationer har sitt ursprung under tiden på operationssalen där det nödvändiga kirurgiska traumat skapas .Komplikationerna tas oftast om hand på intensivvårdsavdelningen , som använder cirka 23 procent av klinikens resurser ( läkartid oräknad ) .Profylax mot komplikationer har en stor potential att minska belastningen på intensivvårdsavdelningen .Ett sådant arbete måste koncentrera sig på såväl den pre- som den perioperativa perioden .Det finns fortfarande många tillvägagångssätt för att höja kvaliteten inom den kirurgiska verksamheten , inte enbart inom toraxkirurgin .Att samla liknande patienter på samma ställe så att alla engagerade kan få tillräcklig exponering för just dessa patienters behov och villkor är en princip som den svenska toraxkirurgin alltid har tillämpat .De svenska toraxkirurgiska klinikerna
är relativt sett stora och kan också uppvisa internationellt mycket goda medicinska resultat .När grunden lades för den stora framgången med barnhjärtkirurgin tillämpades också samma princip .Tyvärr har inte andra delar av kirurgin , framför allt inte allmänkirurgin , fått samma möjligheter .Tabell II .Frekvensen avvikelser från det normala postoperativa förloppet .Totalt antal fallNeurologiska avvikelser , procentMedvetandestörningFörvirringTalsvårigheterSynstörningarPareserBalans- och koordinationsstörningarKramperAndra neurologiska avvikelserHjärta och cirkulation , procentHjärtsvikt med inotrop behandlingHjärtsvikt med behandling med aortaballongpumpArytmierKirurgiskt komplicerat postoperativt förlopp , procentReoperation för blödning .Reoperation av annan anledningInlägg av nytt dränageDränage mer än 24 timmarBlödning med koagulationsstörningPleuratappningAndningsfunktion , procent Respiratorbehandling > 16 timmar Reintubation Trakeostomi/koniotomi SyresättningssvårigheterNjurfunktion
, procentInfektioner , procentInfektion av operationssår , toraxInfektion av operationssår ,Övriga incisionerLunginfektionUrinvägsinfektionSepsisBukorgan , procent PankreatitLeverfunktionsstörningGastrointestinal blödningSvårare postoperativt illamåendeAnestesi , procentVaken under anestesiTandskadaTryckskadaTromboflebitNäsblödningSvårare postoperativ smärta , procentPerifer cirkulation , procent TrycksårCirkulationsrubbningarGangränAndra avvikelser , procentFri från avvikelser , procentUtan spaning , ingen aningÄr registrering kostnadseffektiv ?Registrering genererar information .Det är enbart när information uppmärksammas som registreringen har någon möjlighet att hjälpa till i den cykel av ständig förbättring som bör föreligga i en kunskapsorganisation .Registreringen är dock en förutsättning för att kunna reagera .Utan spaning , ingen aning .Som redskap för att uppnå en högre totalkvalitet är registrering av en medicinsk verksamhet en nödvändighet .* Potentiella bindningar
eller jävsförhållanden : Inga uppgivna .* Artikeln är en bearbetning av en artikel i Interactive Thoracic and Cardiovascular Surgery [ 6 ] .Tabell III .Några administrativa och ekonomiska data .Medelvårdtid , dagar inklusive in- och utskrivningsdagPostoperativa dagar på vårdavdelning , medel/medianPersonaltid vid kliniken , läkare exkluderade , timmarPersonaltid per operation , timmarKnivtid per operation , timmar- Operations-/anestesipersonaltid per operation , timmarSummerad tid för operations- och anestesipersonal per operationstimme och patient , timmar- Operations-/anestesipersonaltid per kirurgtimme , timmarAndel patienter som skrivs ut från intensivvårdsavdelningen inom 24 timmar , procentIntensivvårdstimmar , medel/medianTid i respirator , timmar , medel/medianPersonaltimmar per operation , intensivvårdsavdelningPersonaltimmar per patienttimme , intensivvårdsavdelningPersonaltimmar per operation , vårdavdelningPersonaltimmar per vårddag , vårdavdelningÅrskostnad för verksamheten
, tusen kronorAntal operationerKostnad per operation , tusen kronorMedelkostnad per operation för läkare , tusen kronorMedelkostnad per operation för personal , läkare undantagna , tusen kronorMedelkostnad per personaltimme , läkare undantagna , kronorTabell IV .Avvikelser och intensivvårdstimmar relaterat till tidsperiod och patienternas ålder .SUMMARYMedical , administrative and economic data in a cardio-thoracic unit were followed for 9 years in an extensive monitoring system .Several changes in the practice could be observed .There was a general improvement in total quality factors seen as decreased complication rate especially in normal patients , a change in case mix towards older and more complicated patients and a decrease in the costs .The monitoring was a prerequisite for following , initiating and controlling changes .The article is published in English in Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery .Torkel Åberg , Jan Hentschel , Gunnar EngströmCorrespondence : Torkel
Åberg , Thoraxkliniken , Norrlands Universitetssjukhus , SE-901 85 Umeå , Sweden ( torkel.aberg@vll.se )
