Turbulensen på Radiumhemmet, Karolinska Universitetssjukhusets klinik för onkologi, har uppmärksammats i dagspress, sedan flera läkare i ledande ställning offentligt demonstrerat sitt missnöje. Verksamhetschefen, Ulrik Ringborg, har »avskedats« och tjänsten ledigförklarats.
Kontroverserna på Radiumhemmet ger en blixtbelysning av hur sjukvården drivs på Sveriges största cancerklinik. En omedelbar iakttagelse är att det finns många chefsskikt i klinikens hierarki. Grälet började – eller blev offentligt – när sex läkare i chefsställning, sektionschefer, i ett brev till sjukhusledningen anmälde missnöje med divisionschefen och begärde att denne skulle avsättas. Detta föranledde inte någon åtgärd.
Verksamhetschefen Ulrik Ringborg förklarade sig då överens med underställda chefer, vilket ledde till att divisionschefen, placerad omedelbart över verksamhetschefen, kallade in denne och avskedade honom. Detta skedde med sjukhuschefens goda vilja.


Många chefsnivåer
Den onkologiska kliniken har tydligen fyra chefsnivåer – sektionschefer, verksamhetschef, divisionschef och sjukhuschef. Det hör till pjäsen att sjukhuschefen inte är läkare och divisionschefen inte onkolog, medan cheferna på nästa nivåer är specialister i onkologi. Dessa chefer skall se till att underordnad personal, främst läkare på »verkstadsgolvet«, i direktkontakt tar hand om patienter.
Dessa läkare är antingen under utbildning till specialister eller just färdiga, flera med pågående eller just avslutade avhandlingsarbeten. Det är inte klart för mig om också sjuksköterskorna på avdelningarna är underställda verksamhetschefen eller om det finns en särskild omvårdnadschef (sjuksköterska). Det är inte konstigt att verksamheten blir svårstyrd.


Avskedades verksamhetschefen?
Vad innebär sparkandet (mediernas uttryck) av verksamhetschefen? Fick Ringborg lämna Radiumhemmet med svansen mellan benen? Ingalunda. Tjänsten som verksamhetschef var ett sidouppdrag till hans överläkartjänst, som är ett tillsvidareförordnande. Han förlorade alltså endast ett sidouppdrag till sin huvudbefattning, en professur vid Karolinska institutet.
Långt ifrån att bli utkastad från sjukhuset, befriades han från ett besvärligt uppdrag i mellanställning mellan administration och sjukvård, en känslig position. Han kan – liksom Hugo Lagercrantz, professor i pediatrik, som för något år sedan sade upp sig från verksamhetschefsbefattningen vid Astrid Lindgrens barnsjukhus, en annan missnöjesyttring med ledningen på KU – återgå till en behagligare och välbetald professor/överläkartjänst med forskning och undervisning som huvudsaklig sysselsättning, eventuellt med några veckotimmars konsultverksamhet i sjukvården.


Hur administreras svenska sjukhus?
Turbulensen på Karolinska är specifik såtillvida som sjukhuset är enormt stort och befinner sig under sammanslagning med Huddinge. Liknande förhållanden torde förekomma på andra sjukhus, men omfattningen är osäker.
Svensk sjukvårdsdebatt rör sällan eller aldrig hur sjukhusens inre organisation egentligen ser ut, om sjukhusen har styrelser, nämnder eller ledningsgrupper, sammansättningen av dessa eller hur sjukhusägarna är involverade i sjukvårdshierarkin. Inte heller diskuteras det ansvar som åligger dem som leder ett sjukhus eller hur chefsansvaret avgränsas [1]. Chefernas hierarki har i allmänhet förblivit en angelägenhet för det lokala landstinget.
Verksamhetschefen, den befattning som ersatte chefsöverläkaren i den senaste sjukvårdslagen, behöver inte längre vara läkare. Definitionen av det verksamhetsområde som denne skall ansvara för, får det lokala landstinget bestämma. Det behöver inte vara kopplat till medicinsk specialitet, men många landsting låter det sammanfalla med en sådan och vill då också ha en specialist som verksamhetschef.
Andra landsting blandar friskt och slår ihop flera specialiteter till ett verksamhetsområde och tillsätter en chef som inte behöver vara läkare. Man ser ofta i pressen att chefer inom sjukvården »hoppar av«, men det är sällan som deras ställning diskuteras eller vad ett sådant avhopp innebär.


I USA diskutera oftas ansvarsfrågor
Jennings och medarbetare har nyligen diskuterat de problem som möter medlemmarna i styrelserna för »not-for-profit hospitals« i USA [2]. De uppehåller sig i första hand vid de etiska problem som kan uppkomma men tar också upp en rad andra problem som möter dem som skall bestämma över inriktning, ekonomi och kvalitet i driften av denna typ av sjukhus, som ofta drivs av stiftelser eller ideella organisationer.
»Not-for-profit« innebär att eventuella överskott återförs till verksamheten. Sjukhusens speciella ställning innebär att de är befriade från skatt. Jennings och medarbetares inlägg baseras på amerikanska förhållanden, men problemen för ett sådant amerikanskt sjukhus är inte olika dem som möter styrelsen för ett svenskt offentligtägt sjukhus. Ingetdera kan någon längre tid gå med underskott.
De mål som Jennings och medarbetare sätter upp för verksamheten är generella:
»Den generiska missionen för ett ’not-for-profit hospital’ har tre mål: att arbeta för patienternas hälsa och välmående, att vara en resurs för sociala och medicinska frågor i samhället och att vara en respekterad, välskött och kompetent hälso- och sjukvårdsorganisation.«
De konstaterar också:
»Ibland kan ett sjukhus fungera som ett affärsdrivande företag, ibland kan man begära att det skall vara en välgörenhetsorganisation, men framför allt är det en samhällelig institution. Sjukhuset blir ansvarigt för livskvaliteten i hela samhället.«
Även om detta sällan sägs ut explicit torde denna beskrivning kunna gälla även ett svenskt sjukhus. De råd som ges för styrelsearbetet skulle därför mycket väl kunna tillämpas i den svenska verkligheten:
»När en konflikt upppstår mellan fundamentala värden och principer, kan det vara lika viktigt hur styrelsen bestämmer, som vad det är som bestäms. När frågor uppstår rörande mål för verksamheten, service, kvalitet eller juridiska avgöranden, måste styrelsen se till att alla synpunkter får komma fram, att de tas på allvar, att alla möjligheter till kompromisser undersöks och att det ges tillräcklig tid för att konsensus skall kunna åstadkommas.«


Svåra beslut
Jennings och medarbetare framhåller att ett beslut om att lägga ned ett sjukhus eller en klinik – eller delar av verksamheten – är ett av de svåraste som en sjukhusstyrelse kan stå inför. Detta torde även svenska sjukvårdspolitiker eller administratörer utan vidare instämma i.
Däremot är det mera sällan som svenska sjukhusstyrelser hävdar att det allt överskuggande målet är att tillgodose patienternas intressen. Den målformulering som amerikanska sjukhus tillämpar sätter dessa högst, medan styrelser eller ledningar i Sverige knappast formulerat sitt uppdrag så konkret.
Jennings och medarbetare diskuterar också konflikter mellan sjukhusets styrelse och dess uppdragsgivare. Framför allt då kommer styrelsens inställning till etiska frågor att sättas på prov. I en sådan situation är det styrelsens uppgift att i första hand se till patienternas intressen, inte till den ideella (eller offentliga) uppdragsgivarens:
»Den etiska begränsningen av styrelsens ansvar till dess uppdragsgivare är ansvaret för att angivna mål uppnås. Om ägare eller uppdragsgivare har andra önskemål med verksamheten, är styrelsen ansvarig för att fatta beslut som stämmer med de angivna målen.«
Svenska sjukhus kan inte helt jämföras med sina amerikanska motsvarigheter. Hur de styrs diskuteras sällan i detalj [1,3]. Delvis beror det på att sjukhusen i Sverige så gott som helt styrs av politiker eller av dem tillsatta styrelser. Ledningen av sjukhusen är också beroende av de ombud för de fackklubbar (ofta fyra olika) som representerar de anställda. Dessa har oftast varit mest intresserade av att bevaka sina uppdragsgivares intressen.
Kontroverser i en svensk sjukhusledning beror nästan alltid på ekonomiska problem, eventuellt bemanningsfrågor, medan man i det mer privatekonomiskt orienterade amerikanska samhället betonar frågor som kvalitet eller etik [1].


Svensk undersökning
Inom Norrbottens läns landsting gjorde Komrev (revisorerna Jan-Erik Wuolo och Lars-Börje Sehlberg) 1998 en undersökning av första linjens chefers, arbetsledarna, ställning [4]. I förvaltningsområdet Luleå-Boden ingick det nya Sunderby sjukhus. Det adminstrationsschema som presenteras i utredningen visar hur komplex organisationen av sjukvården är. Ovanför arbetsledarna, den första linjens chefer, fanns åtminstone tre chefsnivåer under landstingsdirektören. Turbulensen på Radiumhemmet har också demonstrerat en komplicerad chefshierarki.
Wuolo och Sehlberg framhöll »att förvaltningarna, i samband med anställning av arbetsledare, behöver bli tydligare i sin information om vilka krav och riktlinjer landstinget har avseende chefsrollen.« Detta exempel från ett landsting, rörande en typ av chefer, visar på ett behov av en mer allmän undersökning av hur sjukvårdens chefer på olika nivåer anställs, informeras och stöds i fortsättningen.


Sjukhusledning och cheferna i linjen
Ledningens arbete är endast en del av hur verksamheten vid ett sjukhus styrs. Hierarkin i sjukvården – hela vägen mellan sjukhusägaren, landstinget, dess förvaltningsutskott och den enskilde sjukhusarbetaren – behöver klarläggas.
Hierarkin är olika vid olika sjukhus, inte bara beroende på storlek och uppgifter utan också på politiska ställningstaganden. Alla landsting har inte samma organisation för vare sig sjukvården i stort eller för sina sjukhus.


Hur fattas beslut i sjukvården?
De många konflikter som kommer upp till ytan visar på ett behov av att klargöra hur sjukvården egentligen styrs. En sådan undersökning borde inte bedrivas av revisorer utan av en grupp utsedd av och med deltagande av patientrepresentanter.
En enkät, eventuellt följd av en hearing till befattningshavare i olika positioner, skulle kunna belysa beslutsgången inom ett sjukhus. Förekommande rutiner skulle behöva klarläggas vid tre kategorier av sjukhus: universitetssjukhus, länssjukhus och länsdelssjukhus. Dessa kunde väljas inom samma landstingsområde eller spridas över hela landet.
En sådan studie måste se på sjukhuset i stort, dess relation till landstinget/ägaren och hur sjukhusledningen definierar och styr olika verksamhetsområden. Dessutom måste styrningen inom sjukhuset belysas – från dess ledning via sektioner, divisioner eller verksamheter ner till kliniska enheter som vårdavdelningar eller laboratorier.
Enkäten borde ställas såväl till dem som arbetar på övergripande nivå som till dem som arbetar inom olika specialiteter, inte bara medicin och kirurgi. Onkologi, pediatrik, röntgen och obstetrik har varit aktuella orosområden. Den bör omfatta alla med patientkontakt och deras chefer: avdelningsläkare, överläkare, klinikchef, verksamhetschef, divisionschef, sjukhuschef och handläggare i landstingets förvaltningsutskott.
Det är möjligt att enkäten också skall omfatta ansvariga sjuksköterskor och omvårdnadschef samt dem som arbetar inom sidoordnade laboratorieverksamheter. Den borde belysa hur ett beslut (som exempelvis tagits av sjukhusledning eller landstingsdirektör) kungörs och sprids inom organisationen.


Dags för allmän debatt
Det är hög tid för en mer allmän svensk debatt om hur sjukhus styrs. För att en sådan skall kunna komma till stånd fordras en bättre kunskap om hur hierarkierna i sjukvården ser ut, både inom och utom sjukhusen. En bred enkät, med personlig uppföljning, borde kunna ge ett underlag för en diskussion om hur sjukhus styrs, hur beslutsgången är, jämte säkerheten för dem som arbetar eller vårdas på sjukhus. Diskussionen borde leda till det mål som Healy och McKee satt upp [5]:
»This requires new ways of working for both managers and health professionals. Management and quality assurance activities have often proceeded along two parallell but separate trajectories. The concept of clinical governance requires that these activities converge. This calls for involvement by all those working in the hospital in improving the quality of care, within a wider framework for optimizing the achievements of the health care system.«