En systematisk sammenstilling av behandlingsformene ved langvarige smertetilstander kan være et godt hjelpemiddel for valg av terapi. Dette forutsetter at informasjonen er av god kvalitet og i ut-gangspunktet uselektert, samt at pasientutvalget ved de ulike intervensjonene lar seg sammenlikne.
I den nye SBU-rapporten »Metoder för behandling av långvarig smärta« [1] hevdes det at man har basert seg på søk i faglitteraturen etter systematiske oversikter (SR) og randomiserte kontrollerte studier (RCT) til og med år 2004. SBU-rapporten angir i sine konklusjoner at »Artros- och artritsmärtor lindras till ca 30 % av NSAID/coxiber (evidensstyrka 1)« [1, 2].
Sammenliknende studier av to eller flere legemidler uten placebokontroll sier intet om hvorvidt midlene er effektive i seg selv, men gir bare informasjon om deres relative effekt. SBU-rapporten angir for eksempel at de »olika NSAID och coxiberna är effektmässigt likvärdiga« [1], noe vi for så vidt er enige i. For å finne den reelle effekten av et legemiddel, må det testes mot placebo i RCTs.
SBU angir at fem randomiserte studier med pasienter med artritt er inkludert i grunnlagsmaterialet. Disse studiene sammenliknet forskjellige NSAIDs, og inkluderte ikke placebogrupper. Dette datagrunnlaget understøtter derfor ikke konklusjonen om at NSAIDs gir en smertelindring tilsvarende 30 prosent [1, 2].

Når det gjelder artrose, henviser SBU-rapporten til 11 randomiserte placebo-kontrollerte studier [1]. Siden en av disse manglet placebogruppe [3], dreier det seg i realiteten om 10 studier. En av dem påviste ingen analgetisk effekt av NSAID over placebo [4]. Samtlige studier hadde en varighet på 1–6 uker [1], hvilket i utgangspunktet reiser spørsmålet om deres relevans ved en kronisk og progredierende sykdom.
Det er ellers bemerkelsesverdig at en SR med meta-analyse av effekten av NSAIDs ved kneleddsartrose med bakgrunn i 23 RCTs [5] ikke er inkludert i SBU-rapporten. I tillegg finnes en rekke RCTs hvor NSAIDs sammenliknes med placebo ved kombinert kne- og hofteleddsartrose. I sum betyr dette at SBUs utredning om effekten av NSAIDs er basert på en seleksjon som omfatter mindre enn 1/3 av det tilgjengelige datagrunnlaget i form av RCTs.
Data fra de 10 inkluderte placebokontrollerte studiene har heller ikke blitt gjenstand for en samlet analyse, idet man kun angir prosentuelle endringer for gruppene fra fem av studiene. Endringen i smerteopplevelse fra behandlingsstart var 28–54 prosent i NSAID-gruppene og 9–33 prosent i placebogruppene, og dette begrensede materialet gir da en gjennomsnittlig smertereduksjon på henholdsvis 39 og 18 prosent i de to gruppene [1]. Hvordan dette blir til en påstand om at »smärtor lindras till ca 30 %« [1, 2] er vanskelig å forstå.

I vårt arbeid med meta-analysen av effekten av NSAIDs, inklusive coxiber, ved kneleddsartrose [5] fant vi at 91 prosent av de inkluderte studiene var finansiert av legemiddelindustrien. Et karakteristikum ved denne litteraturen er at bare studier med de beste resultatene angir effektstørrelsen (ES) direkte, mens andre henviser til statistisk signifikante forskjeller uten å angi ES.
I meta-analysen brukte vi statistiske metoder for å kalkulere ES også for disse studiene. Dette materialet er både større (23 versus fem RCTs) og trolig også mer representativt enn datagrunnlaget i SBU-rapporten. I vårt materiale var ES i beste fall 0,32, noe som betyr at NSAIDs gav en gjennomsnittlig smertereduksjon på 16 prosent i forhold til placebo ved kneleddsartrose [5].
Materialet var imidlertid gjenstand for seleksjonsbias, idet inklusjon i et flertall av studiene omfattet etablerte NSAID-brukere hvor man krevde en smerteøkning over et visst nivå i »wash out«-perioden før behandlingsstart. En slik prosedyre betyr at kun NSAID-respondere inkluderes i studiene, noe som vil inflatere ES.
Skal sammenlikninger med andre intervensjoner skje på et riktig grunnlag, bør bare studier som ikke anvender slike seleksjonsprosedyrer inkluderes. Da vi gjorde dette i meta-analysen, falt ES til 0,23, som betyr at NSAIDs gav en gjennomsnittlig grad av smertelindring som kun var 9 prosent bedre enn placebo ved kneleddsartrose [5].

Et annet forhold som gjør SBU-rapportens håndtering av det vitenskapelige grunnlaget for å anbefale NSAIDs problematisk, er det faktum at flere av gruppens medlemmer har tilkjennegitt interessekonflikter i form av relasjoner til NSAID-produsenter. Dette er kontroversielt – tidsskriftet »Nature« har for eksempel tatt til orde for at aktører med interessekonflikter bør ekskluderes fra denne type arbeid [6]. Både dette eksemplet [1, 2] og nyere utredninger fra Norge [7] kan tyde på at veien til dette målet er lang.