Vårt bidrag till klamydiadebatten har väckt uppmärksamhet och mötts med positiva kommentarer, vilket gläder oss. Många av de argument och budskap vi framfört ifrågasätts emellertid av kollegan Mårdh, som tidigare verkat som professor i klinisk bakteriologi i Uppsala. Vi lämnar därhän de synpunkter Mårdh på nytt framför på Björn Herrmanns Uppsala-studie, som vi bland andra refererat till, och begränsar oss i stället till vad vi själva kan stå för.

Mårdh opponerar sig starkt mot vårt resonemang att salpingit (AS)/pelvic inflammatory disease (PID) under nu pågående klamydiaepidemi handläggs i öppen vård och därmed inte kommer med i diagnosregistret. Mårdh menar att salpingiter i själva verket minskat, vilket inte stämmer med vår hänvisning till ökad förekomst av utomkvedshavandeskap. Borde det inte vara tvärtom? frågar sig Mårdh.
Det förvånar oss att Mårdh, som numera är verksam i Lund, förefaller ovetande om att ektopisk graviditet ökat med nästan 70 procent i Malmö under den senaste 5-årsperioden [1], vilket man där tolkar som en direkt effekt av den höga klamydiaincidensen. Om man antar att hälften av fallen har en salpingit i bakgrunden skulle detta innebära att flera av dessa handlades i öppen vård under 1990-talet och därmed inte blev noterade i diagnosregistret [Kenneth Persson, personligt meddelande; 2006].
Mårdh torde heller inte vara helt okunnig om att s k atypisk AS/PID kan förekomma hos fertila kvinnor, inte minst vid klamydia, och som primärt inte presenterar smärtor i nedre delen av buken. Detta är för flertalet läkare ett »conditio sine qua non«, varför klinisk diagnos, eller laparoskopi för att bekräfta denna, inte ställs.
Det finns även skäl förmoda att det under nu pågående klamydiaepidemi finns ett inte oväsentligt mörkertal av genital klamydia. Den snabba ökningen av adulta ögoninfektioner med klamydia i Malmö ger indirekt belägg för detta [1]. Neonatala ögoninfektioner med klamydia har däremot inte ökat eftersom man behandlar eventuell klamydia hos blivande mammor, en klar sekundärpreventiv åtgärd.

Mårdh förefaller, trots bred kunskap och erfarenhet inom området, ha missat ett av våra huvudbudskap, nämligen att den svenska modellen med sekundärpreventiva åtgärder, dvs tidigdiagnostik och adekvat behandling av STI i allmänhet och gonorré och klamydia i synnerhet, väsentligt bidrar till att minska risken för sequelae. Mycket talar för att informationen om detta nått fram till flertalet kvinnor i fertil ålder, något som säkert bidragit till ändrat sökbeteende, vilket både STD- och primärvården svarat upp mot.

De primärpreventiva effekterna av kondomkampanjerna för säkrare sex, dels under 1960- och 1970-talen i samband med »gonorréepidemin«, dels under andra halvan av 1980-talet och första halvan av 1990-talet inför ett reellt hot av HIV/aids och hög klamydiaincidens, torde vara ställda utom allt tvivel.
Dessa kampanjer i kombination med sekundärpreventiva insatser med diagnostik och behandling påverkade incidensen av akut salpingit/pelvic inflammatory disease högst påtagligt, något som visats såväl i vår [2] som i Malmö-gruppens longitudinella studier [3]. I båda dessa påvisades cirka 10–15 år efter toppincidenserna för AS/PID en signifikant nedgång av utomkvedshavandeskap hos fertila kvinnor, mest påtagligt i åldersgruppen 15–24 år men även i den 25 år och äldre. Våra observationer var klara kvitton, åtminstone temporärt, på förbättrad sexuell och reproduktiv hälsa hos både yngre och äldre fertila kvinnor, vilket däremot den senaste 5-årsperiodens höga klamydiaincidens knappast utgör.

Den rapporterade nedgången av antalet anmälda klamydiafall under årets två första kvartal, jämfört med motsvarande period 2005, har vi självfallet noterat. Vi ville emellertid inte dra alltför stora växlar på detta före årets slut, då flera olika förklaringar till nedgången kan finnas förutom ett reellt trendbrott. Det kan vara så att en inte oväsentlig del av klamydiafallen, enligt vissa källor 10 procent eller mer, missats i diagnostiken med de nukleinsyraförstärkande test som saluförs av våra dominerande diagnostikaföretag och som används på de flesta av våra laboratorier.

Mårdh tycks inte gilla att vi föreslår cervicit med bäckeninflammation som ersättning för PID-begreppet. Det förvånar oss eftersom uppåtstigande infektion i kvinnans reproduktiva organ förutsätter cervicit. Vi är övertygade om att våra kliniska kollegor mycket väl har förmåga att göra en klassisk »wet smear« som del av en klinisk undersökning och bedömning. Cervicit med bäckeninflammation har trots allt en annan innebörd än okomplicerad genital klamydia och kräver, för att minimera risk för sena sequelae, vad vi kallar tertiär prevention.