Till den debatt som jag och Edward Palmer fört i Läkartidningen [1-3] beträffande Försäkringskassans antologi [4] om sambanden mellan attityder och sjukskrivning fogar nu Palmer ytterligare ett svar [5]. Inlägget stärker snarast min kritiska uppfattning om centrala inslag i studien och hur de tolkas.
Palmers genomgående svar på den kritik jag riktat mot rapporten är: »Det spelar ingen roll, utfallet står sig ändå«. Detta förefaller vara en vågad ståndpunkt med tanke på de svagheter som rapporten lider av.
Alla studier har svagheter, men Försäkringskassans rapport har så allvarliga brister att den inte skulle passera en vanlig seminariebehandling. Det hindrar emellertid inte Palmer från att i sitt senaste inlägg hävda att studien genomförts med en »väl genomtänkt undersökningsstrategi«. Man kan undra över vilka kriterier Palmer använder sig av när följande arbetssätt skulle överensstämma med en »väl genomtänkt undersökningsstrategi«:

1. Studien nonchalerar och utelämnar en drygt 70-årig litteratur kring rapportens primära frågeställning om och hur attityder påverkar individuellt beteende (sidan 54). Den tidigare litteraturen visar att orsakssambanden mellan attityder och beteende är komplexa. Såväl negativa eller inkonsistenta samband som omvända kausala mönster uppstår ofta.
En väl genomtänkt undersökningsstrategi hade därför innehållit inte bara ett referat av tidigare litteratur utan även formulering av och diskussion om konkurrerande hypoteser. Inget av detta återfinns i rapporten.
De senare inslagen vore speciellt motiverade eftersom attitydpåverkan på begränsat viljestyrda beteenden som sjukskrivning är svårförutsägbar. Detta borde också föranlett en kraftig nedtoning av grundantagandet att sjukskrivningsattityder påverkar faktisk sjukskrivning.

2. I studien mäts sjukskrivningsattityder genom situationsbedömningar. Attityderna mättes med frågor om man ska kunna bli sjukskriven i situationer som »när man är mobbad på arbetsplatsen«, »när man har konstant värk som man inte kunnat få någon hjälp med« osv. Ingen information gavs om situationerna medförde sjukdom, skada eller nedsatt arbetsförmåga.
I frågorna målades därmed upp en hypotetisk fantasivärld där enbart de situationer som människor befinner sig i skulle vara tillräcklig grund för att besluta om sjukskrivning – inte människornas hälsotillstånd eller arbetskapacitet. Situationer bedöms, inte individers tillstånd, varför begreppet »sjukskrivning« ges en alldeles ny och främmande mening.
Detta väckte en begriplig och uttrycklig förvirring bland många inom undersökningsgruppen, som fann frågorna närmast obesvarbara. Troligt är att de erhållna svaren mäter något helt annat än vad som avsetts, nämligen situationernas riskfylldhet.
Detta märkliga mätförfarande diskuteras inte alls i rapporten. En väl genomtänkt undersökningsstrategi hade inneburit att mätningen av sjukskrivningsattityder hade utgått från personbeskrivningar i stället för situationsbeskrivningar. Det har inte skett.

3. Kända riskfaktorer i regressionsanalyser av sjukskrivning utesluts i studien. Några för studien avgörande regressionsanalyser genomfördes för att belägga att sjukskrivningsattityder bidrog till att förklara individuell sjukskrivning. En häpnadsväckande brist var att man inte kontrollerade för människors arbetsförmåga. Arbetsförmåga, en välkänd riskfaktor och som blivit den centrala bedömningsfaktorn i Försäkringskassans nya sjukskrivningspraxis, ingick inte ens i analyserna.
Det spelar ingen roll, framhåller Palmer – subjektiv hälsa som ingick i analyserna kan ersätta subjektiv arbetsförmåga. Detta påstående kan emellertid tillbakavisas. Subjektiv arbetsförmåga är en klart viktigare förklaringsfaktor till sjukskrivning än subjektiv hälsa. Utöver subjektiv hälsa förklarar subjektiv arbetsförmåga åtskilligt av variationen i sjukskrivning, vilket framgår av representativa SCB-material och sjukskrivningsdata från Försäkringskassan som jag studerat.
Det är därför högst troligt att attitydfaktorernas ringa bidrag i regressionsanalyserna skulle reduceras ytterligare eller alldeles försvinna om arbetsförmåga ingått. En väl genomtänkt undersökningsstrategi hade inneburit att kända riskfaktorer för sjukskrivning hade inkluderats i analyserna. Det har inte skett.

En annan märklighet i dessa analyser var att det faktiskt inte visades att de föregivna sjukskrivningsattityderna förklarade något av sjukskrivningarna. Däremot lämnade ett par andra attitydvariabler ett begränsat bidrag – framför allt välfärdspolitisk uppfattning, som rörde hur generösa offentliga välfärdssystem för förtidspension och sjukskrivning bör vara (sidorna 322–3).
Enligt Palmers senaste inlägg ges intrycket att sjukskrivningsattityder ersattes av välfärdspolitisk uppfattning i analyserna. Det spelar ingen roll, resonerar Palmer – restriktiv sjukskrivningsattityd kan ersättas med restriktiv välfärdspolitisk uppfattning.
Uppgifter om sådant variabelutbyte fattas emellertid i rapporten, och en sådan förändring förefaller osannolik med den särställning som sjukskrivningsattityder har i antologin. I alla händelser saknas data i rapporten som visar att sjukskrivningsattityder förklarar något av variationen i sjukskrivning.
De kvarvarande svaga sambanden med välfärdsuppfattningar kan också mycket väl ha varit följder av omvända orsakssamband, att sjuklighet påverkar välfärdsuppfattningar. Detta lämnas också helt utanför diskussionen liksom en annan sannolik förklaring till skillnader i sjukfrånvaro mellan olika orter och områden: selektiv, hälsorelaterad migration [6] till följd av att sjukliga personer har ett annat flyttningsmönster än friska personer.
Rapporten innehåller även flera andra betänkligheter utöver dem som nämns här, bla en rad sambandsanalyser med aggregerade data som är notoriskt svårtolkbara och ofta förvillande. Värre än dessa svagheter är emellertid att rapporten framstår som uppenbart tendentiös.
Försäkringskassans antologi är bland de mest vinklade forskningsrapporter jag läst under min drygt 40-åriga yrkesverksamhet. Förhållanden som kunnat vederlägga den grundläggande hypotesen negligeras, och motsägande resultat omtolkas spekulativt. Alternativa hypoteser framläggs inte, och kritiska metod- eller resultatdiskussioner undviks.
Sjukfrånvarotal över normalzonen uppmärksammas och tolkas som tecken på systematiskt överutnyttjande av sjukförsäkringen. Sjukfrånvarotal under normalzonen betraktas däremot som rimliga och eftersträvansvärda. Farhågor för negativa hälsokonsekvenser av ett underutnyttjande av sjukförsäkringen och av en alltför restriktiv sjukskrivningspraxis framförs inte.

Sammantaget framstår antologins slutsatser om attityders betydelse för sjukskrivningar som grovt vilseledande. Mitt intryck kvarstår, att det inom projektet funnits en stark strävan att bevisa ett systematiskt överutnyttjande av sjukförsäkringen för att kunna legitimera en hårdare sjukskrivningspraxis.
Vidare misstänkliggörs grupper och aktörer inom sjukskrivningen på ett oberättigat sätt. Antologin får dock genom sin uppläggning och genomförande ett pedagogiskt värde. Den kan ses som ett intressant tidsdokument från en tid när sjukförsäkringen befann sig i rikspolitikens blickpunkt med krav riktade mot myndigheter och aktörer om snabb och effektiv kostnadsreduktion.
Rapporten kan därför rekommenderas till metodkurser som ett illustrativt diskussionsunderlag för frågor om hur brännande samhällsproblem kan influera val av teoretisk och empirisk förankring, studiedesign, mätningar och resultattolkningar.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.