Problemet med den högt värderade svenska sjukvårdskatten

Problemet med den högt värderade svenska sjukvårdskatten (fredag fm)


Många beskrivningar av svensk sjukvård liknar beskrivningen av huskatten: oförutsägbar, otillgänglig, lämnar ingen garanti och styrs av egna behov mer än av kundens. Älskad och behövd av många. Hatad av andra (inte minst råttorna!?) – ja en del blir t o m bevisligen allergiska av den. Bondvarianten är billig, men det finns extremt dyra varianter, förbehållna en exklusiv kundkrets. Och vissa förespråkare tycker kattskatten ska höjas, andra tvärtom.
Sent på riksstämmans första dag fanns ett symposium om vårdgarantin och förhoppningen att denna ska lösa bristen på tillgänglighet. Hej och hå.
Det återstår mycket att göra för att förbättra både den sk vårdkedjan och handläggandet av stora patientgrupper, bl a inom ortopedin. Någon form av vårdgaranti kan säkert bidraga till en sådan förbättring. Men en vårdgaranti ger oss inte fler läkare, och framför allt inte fler allmänläkare (kanske snarare motsatsen?).
Om ett flygbolag får hög efterfrågan och köer till vissa avgångar så löser man inte problemet med att garantera att man kommer med – säkerheten går före och man tillåter inte två i samma stol eller ståplats. Och man säger definitivt inte till piloten: ”du som är så duktig – kan inte du köra två plan?” . Man sätter in fler flyg OCH anställer fler piloter.
Vi i sjukvårdsproduktionen har svårt att få ihop alla krav – att vara tillgängliga, prioritera och garantera.
En länschef i Norrbotten, Inger Westborgh, Ögonkliniken, har med benäget bistånd av sina medarbetare en för mig vacker hållning till vårdgarantin. Hon säger att det är inga problem att klara alla ögonoperationer inom 90 dagar från beslut. Men man väljer att komplettera garantin med en medicinsk prioritering. Så allt högprioriterat opereras raskt och enstaka patienter som utan risk eller lidande kan vänta mer än tre månader får göra så.
Eller ska vårdgaranti och tillgänglighet prioriteras före medicinska prioriteringar?








Byt pensions- mot passionsförsäkring? (fredag morgon)


På pendeltåget på väg mot stämman hör jag delar av ett samtal mellan två grånade, piggögda gentlemän. De ondgör sig tämligen högljutt över försäkringsbolaget SalusAnsvar, och vad jag kan förstå upplevelsen av svikna löften i fråga om pensionsförsäkring.
Jag minns ett telefonsamtal med en representant från bolaget för ca 15 år sedan. Han ville övertyga mig om vikten av en trygg pension. Jag svarade att när det gäller jämnåriga och äldre kollegor ser jag sällan eller aldrig någon ekonomisk problematik, inga tecken på någon uttalad penningbrist. Däremot en tilltagande trötthet, en brist på entusiasm och en matthet i den tidigare så vakna blicken.
Således – min bild är att vi läkare löper större risk tappa passionen före ekonomin.
Jag framförde i telefonsamtalet med ynglingen från Salus – delvis på skämt, men med ett inslag av djupaste allvar: ”Har ni någon försäkring mot förlorad passion?”
Det hade man inte då – och inte heller idag. Jag inser förstås svårigheterna vad gäller det praktiska utformandet. Och naturligtvis är vi läkare betjänta av en ekonomiskt trygg ålderdom.
Men jag vidhåller utan tvekan – svensk läkarkår vore mer betjänt av en fungerande passionsförsäkring.








Kalkylerad risk eller BNT (balls needed to treat)? (torsdag efter lunch)


Missade onsdagens idrottsmedicinska symposium: ”Risken för skada i fotboll 1000 gånger större än vid industriarbete – vad göra?”
Som relativt talanglös bollspelare med ett förflutet som korpfotbollsspelare under 23 år kan jag bara säga:
1) Det låter förstås inte bra,
2) Jag tycker fotboll verkar minst 1 000 gånger roligare,
3) För åtminstone några bollspelare skiljer väl sig också lönen tusenfalt mot industriarbetarens.








Evidensbaserad rekrytering? (torsdag lunch)
Jag noterar två tydliga inslag i utställningshallarna vid årets riksstämma, nya jämfört med 90-talet. Eller snarare: ett nytt inslag och ett nygammalt.
Det nya är firmorna som vill att jag ska förstå lockelsen i att arbeta i ett stafettlag, att arbeta privat, att bli dansk doktor osv.
Det reinkarnerade inslaget är de sex landstingsmontrarna, som jag känner igen från 80-talet. Då fick man fler ”presenter” – i dag får man spela golf eller fylla i ett formulär och kan sedan vinna en bok eller något annat som påminner om just detta landstings särart. Region Skåne försöker till exempel i feta annonser tuta i oss att man blir lyckligare doktor i Skåne.
I Norrbottens monter träffar jag personalspecialister, och till min stora glädje såväl AT-läkare som gamla erfarna kollegor. Jag är övertygad om vikten av att läkare rekryterar läkare. Efter första dagen på stämman fanns en ensam intresseanmälan till en av våra glesbygds-vårdcentraler. Men vi hade också en hel del besök och förfrågningar. Evidensbaserad medicin (EBM) blir alltmer etablerat, men finns något skrivet om EBR – evidensbaserad rekrytering? En uppenbart eftersatt forskningsnisch.
I dystra stunder kan jag tänka att enda sättet att uppnå målet 1 allmänläkare per 1 500 invånare i Norrbotten är att skicka 50 000 invånare söderut – i gammal hederlig AMS-anda.
I mindre dystra stunder tycker jag mig se signaler om den ljusnande framtid. Till exempel att platserna blir fler på läkarutbildningen, att läkare återtar initiativet på chefsbefattningar. Min förhoppning är också att vi ska tillgodose patienternas önskan om fast husläkare.
Naturligtvis innebär inte en monter på riksstämman att det veckan efter väller in horder av läkare från ”Sydbotten” till Norrbotten. Men som en liten bricka i det stora rekryteringsspelet kan det vara guld värt om några förstår tjusningen i att arbeta som läkare på nordsvenskt vis. Och vid besök i Norrbottens monter strax före lunch möts jag av hoppfullhet: under förmiddagen har man haft en del kontakter av mer ”skarp” natur. Det handlar om kollegor som redan har börjat fundera över att bryta upp på något vis. Måhända kan montern bli den Lovikkavante som passar en sökande hand?








Läkarrally – på jakt efter patienten? (torsdag fm)


Sal C6 torsdag morgon. Betydligt varmare än gårdagens C4 – är det dagens tema ”livsstil” eller den månghövdade publiken som värmer? Eller språngmarschen från pendeltåget? Tempot hos den hop av läkare som strömmar från tågstationen och 300 meter medlut till mässhallarna måste vara nära folkhopspromenadrekord! Trots att jag ligger i högerfil i jämn hög takt hinner jag endast med två omkörningar, men blir samtidigt förbisprungen av fyra kollegor, i en jämn könsfördelning! Är de sena? Eller passar de på att träna/tävla en stund? Eller är vardagens och arbetets krav sådana att långsamt gående rationaliserats bort? Just när jag sitter och skriver detta avslutar filosofie doktor Sofia Kjellström sin del av detta livsstilssymposium med orden: ”Många människor har i dag svårt att ta ansvar för sin hälsa och hantera livets krav.” Och strax efter fyller allmänläkaren Malin André på med Kierkegaards visdomsord: ”Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål måste jag först finna henne där hon är och börja just där.”
Är det därför vi springer? För att hinna ikapp våra patienter?








Sjukskrivningar på frukostbordet (onsdag em)


”Culture eats strategy for breakfast – every day!” Ett talesätt jag tycker stämmer väl i den stundvis infekterade debatten om sjukskrivningarna – även om den hyfsat till sig betydligt med tiden.
Handuppräckning vid dagens kanske mest välbesökta symposium om Socialstyrelsens nya beslutsstöd: Hur många har tagit del av de övergripande principerna? 10–20 händer höjdes mot mässtaket.
De övergripande principerna tycker jag är rätt bra. Men jag slås återigen av den tydliga kulturkrocken mellan försäkringsmedicinens biokemiska synsätt och primärvårdens blandat biomedicinska/psykosociala/humanistiska synsätt. Och så måste det nog få vara. Och vi ska förstås använda beslutsstöd, sjukskrivningskommittéer och alla andra strategier på bästa sätt. Men försöker vi inte förstå varandra bättre så äter kulturen strategi till frukost – igen.
Så DNs ledarskribent Hanne Kjöller borde sluta skälla på odugliga läkare – och läkare borde sluta skälla på inkompetenta journalister och försäkringstjänstemän – och jag borde inte tala om för Hanne Kjöller och en del kollegor att sluta skälla.








Gör otillgängligheten attraktiv? (onsdag fm)


Vem vinner på vinstdrivande vård, frågade Läkartidningens chefredaktör Josef Milerad på ett symposium onsdag morgon. Isande kyla och kalla fötter i salen, trots en hel del tankeväckande synpunkter. Sparar Stockholmsmässan på värmen? Är den vinstdriven?

Josef sa att privatiseringar är en ideologisk fråga. Kan ideologisk betyda idé-ologisk – dvs ologisk som idé?

Tillgängligheten är ett stort problem i svensk sjukvård. Det kanske beror på att vi relativt sett har så förskräckligt få allmänläkare – de (vi) som ska göra och gör de bästa förstabedömningarna bland oselekterat vårdsökande? Med nuvarande läkarstam i Sverige måste vi väl göra otillgängligheten mer attraktiv?

Det sas på symposiet att Sverige, Portugal och Finland är sämst i Europa på att fördela läkarbesöken efter behoven. För få förstabedömare igen?

Alla verkade överens om vikten av samverkan, som blir viktigare ju mer komplexa vårdbehoven är. Och samtidigt sägs att konkurrens är stimulerande. Men konkurrens främjar väl inte samverkan? Min slutsats är att konkurrens är bra där inte samverkan behövs, dvs när vårdbehoven inte är komplexa.

En allmänläkare från auditoriet sa att han hellre tar en extrapatient på den enhet där han jobbar privat (ger ett slanttillskott). Jag har jobbat 20 år på vårdcentral och där tar jag mer än gärna extrapatienter – om dom är ”mina”, dvs listade hos mig. Däremot är jag mindre benägen ta emot en okänd extra patient där annan doktor kan göra jobbet lika snabbt och väl som jag.

Kontinuitet och en fungerande relation mellan läkare och patient övertrumfar alla ekonomiska incitament.








Glykemiskt intresse (onsdag morgon)


Livsstil, hälsa och miljö är temat för årets riksstämma. Det börjar bra. Hotellfrukost med ägg och bacon. På pendeltåget mot Älvsjö sitter jag skönt och mår GI (gott inombords). Efter första symposiet kaffepaus, tar en morotskaka och noterar att dels fikar kollegorna omväxlande wienerbröd och fralla, dels ser man ut som GI (genomfriska individer).

Raskt vidare till Allmänmedicinens Fria Föredrag, där föredraget Riskbruksprojektet inleds med att Åsa Wetterqvist, allmänläkare, sjunger ”Gladsupen”. Gillar verkligen termen riskbruk. Fri från traditionella synsätt såsom vi-och-dom (vi skötsamma och dom som dricker) och moralpredikan. Här finns förmodligen massor att göra för folkhälsan och evidens finns för nyttan av ”Brief Intervention” vid besök hos allmänläkare. Kanske nästa GI (gudomligt enkel Intervention)? Avslutar förmiddagen med en lunch av typ GI (ganska intetsägande).




Mats Weström, 53, är allmänläkare och har arbetat på Örnäsets Vårdcentral i Luleå sedan 1986. Jobbar numera halvtid som kliniker och halvtid som chefläkare för primärvården i Norrbotten. Ett av hans alster – »Biljakt över fjället« – publicerades i antologin »Att vara doktor«, utgiven av Brombergs 2005. På riksstämman har han bland annat i uppdrag att försöka rekrytera läkare till hemlandstinget. Lycka till!

Mats Weström