Betydelsefulla studier med potential att påverka framtida läkemedelsval inom kardiologin har stått som spön i backen de senaste månaderna. På det kardiovaskulära vårmötet i Malmö diskuterades några av dem.
Hypertoni är i dag den viktigaste globala risken för förtida död och det är klart visat att blodtrycksbehandling hjälper och är kostnadseffektivt. Men för äldre patienter över 80 år har kunskapen varit dålig. Därför välkomnar många att den så kallade Hyvet-studien på närmare 4 000 patienter nu är publicerad.
Den visar att behandling med ett diuretikum plus ACE-hämmare av patienter över 80 år med systoliskt tryck över 160 mm Hg reducerar förekomsten av hjärtsvikt och fatal stroke samt minskar total dödlighet.
– Det är ganska ovanligt att få så tydlig effekt på död i hypertonistudier, det handlar oftare om stroke eller infarkt, säger Thomas Kahan, adjungerad professor och överläkare vid Danderyds sjukhus.
Number needed to treat, NNT, var också relativt lågt. För att undvika en stroke behövde 94 patienter behandlas i två år, medan samma siffra för att undvika ett dödsfall var 40 patienter.
– I dag kan vi säga att det finns skäl att börja behandla relativt friska 80−85-åringar för man har klara vinster, men sedan om 90-åringar eller 100-åringar ska behandlas, det vet vi inte. Där får vi vara goda kliniker, säger Thomas Kahan.
Men vilken kombination av läkemedel är den bästa? I den ännu opublicerade studien Accomplish på drygt 11 000 högriskpatienter över 55 år jämfördes ACE-hämmaren benazepril (inte godkänd i Sverige) i kombination med kalciumantagonisten amlodipin (Norvasc m fl) med ACE-hämmaren tillsammans med hydroklortiazid. Båda behandlingarna sänkte blodtrycket bra, kombinationen med kalciumantagonisten sänkte trycket aningen mer. Men framför allt minskades antalet kardiovaskulära händelser med 20 procent mer i den gruppen, enligt Thomas Kahan.
– Det är en större reduktion än vad jag förväntar mig med den lilla skillnaden i blodtryckssänkning som man ser, säger han.
Resultaten presenterades tidigare i år på den amerikanska hjärtläkarkonferensen American College of Cardiology och Thomas Kahan vill gärna vänta tills studien är publicerad innan han tar fullständig ställning. Men han flaggar för att det kanske är dags att utmana mantrat att alltid använda tiazider tillsammans med ACE-hämmare.
– Frågan är om inte kalciumblockad sänker trycket bättre och har en bättre effekt på utfallet, säger han.
Men skulle en angiotensin II-receptorblockerare, ARB, kanske till och med vara bättre än en ACE-hämmare? Det var frågeställningen i studien Ontarget som undersökte drygt 25 000 högriskpatienter. En tredjedel fick ARB telmisartan (Micardis), en tredjedel fick ACE-hämmaren ramipril (Pramace m fl) och en tredjedel fick båda två.
Resultatet visade dock att det inte var någon skillnad på utfallet mellan de båda läkemedlen, och trots att kombinationen av dem sänkte trycket mer så var den enda kliniska effekten av det en ökad förekomst av biverkningar.
– Studien visar att det är fritt fram att använda en ARB, de är nog lika bra som ACE-hämmare, men man kanske ändå inte ska välja den dyraste behandlingen utan den biligare. Och man ska inte använda en kombination av dem på vanliga patienter, det behöver inte diskuteras mer, säger Thomas Kahan.

Den omdiskuterade Enhance-studien visar att tillägget av ezetimib (Ezetrol) till högdos simvastatin (Zocord m fl) till patienter med familjär hyperkolesterolemi inte har någon effekt på surrogatparametern tjockleken av intima media i karotis. Detta trots att kombinationen tydligt sänker både LDL-kolesterol och totalkolesterol mer än simvastatin ensamt.
Arne Martinsson, överläkare och kardiolog vid Capio S:t Görans sjukhus i Stockholm, menar att studien visar vikten av att vara återhållsam med nya terapier.
– Innan vi, i stor skala, börjar använda något måste vi ju ha bevis för att det gör nytta, säger han.
Han menar att studiens resultat bör leda till en begränsning av användningen av Ezetrol i Sverige.
– I patientgrupper med kolesterolvärden mellan 3,5 upp till 8 ser jag ingen anledning att använda något annat än statiner, säger han.

Ett lite udda inslag på en kardiologkonferens är endokrinologen Mats Palmér, docent och överläkare vid endokrinologkliniken på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Och att han vill diskutera osteoporos med kardiologer är ännu mera udda. Men han kunde presentera en ny studie som visar att tillskott av kalcium till kvinnor med osteoporos ökar risken för hjärtinfarkt, stroke och plötslig död.
Tillskott av kalcium och D-vitamin ges i dag regelmässigt till kvinnor, och i vissa fall även män, med nedsatt bentäthet eller osteoporos. I dag skrivs tillskotten ut för över 100 miljoner kronor per år i Sverige.
– Det handlar om en 50 ton kalcium per år som svenska kvinnor käkar, säger Mats Palmér.
Han menar att det vetenskapliga underlaget för behandlingen är tunt och egentligen baseras på endast en studie från 1992 av riktigt gamla kvinnor. De senaste åren har flera stora studier pekat på att tillskott till kvinnor under 80 år inte har någon effekt på frakturrisken.
De nya resultaten kommer från en randomiserad, placebokontrollerad studie från Nya Zeeland som studerade effekten av kalciumtillskott på hjärt−kärlhändelser på 1 400 kvinnor med snittålder 74 år. Det visade sig att risken för hjärtinfarkt var fördubblad liksom även det kombinerade effektmåttet infarkt, stroke och plötslig död.
Studien har svagheter, till exempel var hjärt−kärlhändelserna självrapporterade, men den förhöjda risken för infarkt kvarstod efter verifiering i journaler.
Mats Palmér menar dock att det ännu är lite för tidigt att dra i bromsen.
− Vi kanske ska lugna oss lite det närmaste halvåret eftersom det kommer fler studier. Men vi kommer nog att bli försiktigare med att sätta in detta, säger han.
För kardiologers del är den viktigaste frågan vad som ska göras med patienter med hjärtproblem som även står på kalciumtillskott. Moderatorn Stefan Agewall ställer frågan om tillskotten ska tas bort på dessa patienter, men svaret ger inte mycket vägledning.
− Jag vet inte, säger Mats Palmér.