För få patienter med förmaksflimmer får warfarin (Waran). Det har visats i flera studier och tas också upp i Socialstyrelsens nya riktlinjer för hjärtsjukvård från februari i år.
– Särskilt gäller det patienter med paroxysmalt förmaksflimmer. Många har nog sett det som en liten oskyldig lillebror till permanent förmaksflimmer, säger Mårten Rosenqvist, överläkare på Södersjukhuset och professor i kardiologi.
Men det stämmer inte, menar han. Mårten Rosenqvist och hans kollegor har studerat samtliga patienter som 2002 sökte till Södersjukhuset med verifierat förmaksflimmer. Totalt handlar det om nästan 3 000 patienter och de första resultaten publicerades i European Heart Journal 2006. Nu har de följt patienterna i snitt i 4,5 år.
– Strokeincidensen för dem som har paroxysmalt flimmer är densamma som för dem som har permanent flimmer, kanske till och med lite högre, säger han.
Bland dem som behandlas med Waran är risken för stroke nära nog halverad för båda typerna av flimmer.
Risken för död är också förhöjd vid både paroxysmalt och permanent flimmer, om än något högre för patienter med permanent flimmer. Och även här har behandling med Waran god effekt.
– Waran förebygger död hos alla typer av flimmer, säger Mårten Rosenqvist.
Men användningen av antikoagulationsbehandling är inte tillräckligt omfattande, inte heller på Södersjukhuset. Efter att ha sorterat bort patienter med uppenbara kontraindikationer för Waran var resultatet ändå klent.
– På Södersjukhuset fick bara hälften av dem som borde ha haft Waran det. Resten fick ASA eller ingenting alls, säger han.
Och det var en stor skillnad mellan paroxysmala och permanenta flimmer, där två tredjedelar av de med permanenta flimmer fick Waran jämfört med endast en tredjedel av patienterna med paroxysmala flimmer.
En orsak kan naturligtvis vara den ökade risken för blödningar med Waran, men när biverkningarna jämfördes var blödningar inte vanligare i Warangruppen än bland dem som fick ASA.
– Det är möjligt att vi har varit lite för rädda för Waran och mer sett riskerna i stället för möjligheterna, säger Mårten Rosenqvist.
Behandlingen av patienter med förmaksflimmer med orala antikoagulantia spås nu öka kraftigt och mer än dubbleras fram till år 2050. Något som sannolikt kommer att underlättas av de nya substanser som nu är på väg. Redan inom ett par veckor kommer den första, dabigatran (Pradaxa) – en oral trombinhämmare – ut på den svenska marknaden, berättar Lars Wallentin, professor i kardiologi vid Uppsala kliniska forskningscentrum.
Läkemedlet är ännu endast godkänt som profylax mot ventrombos vid höft- och knäledskirurgi, men en stor studie pågår där substansen jämförs direkt mot Waran vid förmaksflimmer. Resultatet kommer att presenteras 2009.
Tätt efter dabigatran kommer sedan två faktor Xa-hämmare, rivaroxaban och apixaban, som också testas i stora studier vid förmaksflimmer.
Lars Wallentin menar att de stora vinsterna med de nya medlen handlar om besparingar inom sjukvården och ökad bekvämlighet för patienterna. Med de nya medlen behöver patienterna inte testa sitt blodvärde som nu eller undvika viss kost. Men de är troligen inte bättre än Waran.
– Studierna syftar till att visa att effekten med de nya medlen är densamma som för Waran, sannolikt är blödningsrisken det också, säger Lars Wallentin.
Han är optimistisk inför framtiden och tror att förmaksflimmer kan bli godkänd indikation någon gång 2010–2012, och sedan kommer Waran att fasas ut ur kliniskt bruk efter mer än ett halvt sekel i mänsklighetens tjänst.
– Råttgiftet är borta om tio år, säger Lars Wallentin.
*
Symposiet var sponsrat av Boehringer Ingelheim, som säljer dabigatran.
