Två metaanalyser av studier på antidepressiva läkemedel, inlämnade till det amerikanska läkemedelsverket, FDA, har nyligen publicerats med resultat som pekar på att effekten jämfört med placebo inte är särskilt stor. Studierna har fått stor uppmärksamhet både i allmänna medier och i vetenskapliga tidskrifter. Resultaten väcker frågor om läkemedlens egentliga nytta och om användningen står i proportion till evidensen.
Men svenska psykiatriexperter är måttligt förvånade över uppgifterna. Det här är redan kända fakta och bör inte påverka förskrivningen av antidepressiva mediciner, anser de.
– Nej, det vore bisarrt om de gjorde det, detta är inte något nytt, säger Lars von Knorring, professor i psykiatri vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och psykiatrisk expert i Läkemedelsverkets nämnd som granskar den vetenskapliga dokumentationen för läkemedel innan de godkänns.
– Jag tycker inte att det finns någon anledning att omvärdera förskrivningen för dessa preparat. När vi gjorde våra rekommendationer var denna bild redan klar, säger Erik Widerlöv, docent i psykiatri och ordförande i Uppsala läns läkemedelskommittés psykiatrigrupp.
Erik Widerlöv är även privatpraktiserande psykiater och psykiatrisk expert vid Läkemedelsverket på deltid.
Den ena av de aktuella metaanalyserna, presenterad i januari i New England Journal of Medicine, visade en tydlig publikationsbias för 12 olika moderna antidepressiva medel. De positiva studierna publicerades nästan uteslutande medan endast en bråkdel av de negativa studierna någonsin kom i tryck.
Effekten är, enligt forskarna, att den som enbart granskar de publicerade studierna får uppfattningen att 94 procent av studierna visar att antidepressiv behandling är bättre än placebo, medan det endast är 51 procent som visar det om samtliga studier som lämnats till FDA granskas.
Den andra metaanalysen publicerades i februari i PLoS Medicine och visade att fyra SSRI-medel hade en kliniskt relevant skillnad mot placebo endast för de allra svårast deprimerade patienterna. För resten av patienterna var skillnaden mot placebo så liten att den inte bedömdes som kliniskt relevant.
Anledning till att Lars von Knorring och Erik Widerlöv inte finner resultaten alarmerande är de analyserade studiernas längd.
– I princip tar det tolv veckor innan man börjar få folk i remission. Av etiska skäl är det i stort sett omöjligt att göra placebokontrollerade studier på tolv veckor när det finns registrerade läkemedel, det strider mot Helsingforsdeklarationen. Därför görs studierna på sex eller åtta veckor, och på den tiden kan man visserligen få en skillnad som visar att preparatet har en antidepressiv effekt – ett »proof of concept« – men det finns ingen möjlighet att uttala sig om effektstorleken eftersom det är för kort tid som har gått, säger Lars von Knorring.
– De flesta behandlingarna pågår i minst 6 månader, ofta betydligt längre. Ju längre behandlingstiden är, desto större brukar skillnaderna mellan placebo och aktivt läkemedel bli. Men de här arbetena har rört upp diskussionen kring antidepressiva medel och företagens publiceringspolicy på ett väldigt välgörande sätt. Som aktiv kliniker välkomnar jag det, för det behöver diskuteras, säger Erik Widerlöv.
Båda två menar trots detta att det vetenskapliga underlaget för att använda antidepressiva läkemedel är mycket gott. De hänvisar framför allt till placebokontrollerade återfallsförebyggande studier, som de menar visar en mycket tydlig antidepressiv effekt. Lars von Knorring tar också upp icke placebokontrollerade långtidsstudier och det ökande antalet självmordsstudier på ungdomar från olika länder. De senare visar att myndigheternas varningar har följts av en minskad användning bland ungdomar – och en ökning i antalet självmord.
Inte heller på Läkemedelsverket är upprördheten stor över de aktuella studierna. Redan 2003 publicerade utredare vid myndigheten en genomgång av problemet med att studier av SSRI-preparat som når negativa resultat inte publiceras. Något som resulterat i att de läkemedelsmonografier som görs av Läkemedelsverket nu innehåller en tydlig redovisning av både publicerade och opublicerade studier.
– Det förekommer en publikationsbias som är ganska omfattande, det har vi redan visat. Om man utgår ifrån det som är publicerat så får man en överdriven uppfattning om preparatens effekt. Men tar man de korrekta data som vi har tillgång till så är det ingen tvekan om att medlen har effekt och att den är oberoende av graden av depression, säger Björn Beermann, professor vid Läkemedelsverket.
Han hänvisar till en intern undersökning som ännu inte är publicerad men inskickad till Lancet. Statistiker på Läkemedelsverket har gjort en så kallad responderanalys, vilket innebär en analys av de patienter som sänker sina depressionspoäng med mer än 50 procent. De har utgått ifrån samma studier som i artikeln i PLoS Medicine men fått ett helt annat resultat.
– Då är skillnaden mellan läkemedel och placebo lika stor oavsett graden av depression. Så att effekten skulle vara sämre vid mildare depression, det tror vi inte på, säger Björn Beermann.
I Sverige förskrevs 2007 över 170 miljoner definierade dygnsdoser av SSRI-medel. Det räcker till knappt en halv miljon årsbehandlingar. Och det tycker experterna låter som en rimlig förskrivning.
– Tittar man på omfattningen av de sjukdomar där läkemedlen har en klar indikation så är förskrivningen fullt rimlig, säger Lars von Knorring.
– Totalt sett är det ingen orimlig nivå. Däremot kan det finnas personer som behandlas i onödan och andra som inte får den behandling som de borde ha, säger Björn Beermann.

Läs även Göran Isacssons debattartikel i LT nr 16 2008

Läkemedels kliniska värde måste värderas klinisk

Så här svarade besökarna på webbfrågan som publicerades under mars 2008.