Vårdplatser och äldre multisjuka

LT: Hur tar Vårdval Stockholm tillvara intressen för de patienter som inte beter sig som just kunder, till exempel äldre multisjuka, som inte orkar utnyttja sina möjligheter att ställa krav?

– Där är ju ingen skillnad med vårdvalet jämfört med hur det har varit tidigare. Vårdvalet är ju egentligen en ersättningsmodell, en ny typ av ersättning, där vårdgivarna får möjlighet att jobba på lika villkor, rättvisa villkor, som inte bygger på att man varit mer eller mindre framgångsrik i upphandlingar, men som också syftar till att patienterna får ökad tillgänglighet, men också att man ska kunna välja bort en vårdgivare som man inte känner sig nöjd med. Vad vi kan se, utvärderingen är inte alls färdig, det måste få gå lite tid först, men under årets två första månader jämfört med 2007 års januari–februari har antal läkarbesök ökat med 9 procent. Nu har det ökat ytterligare till nästan 10 procent, och det är klart att det ökar tillgängligheten och mest har den ökat i områdena där vi alla som jobbat med vårdfrågor långt tillbaka, oavsett politiskt styre, har haft svårt att öka tillgängligheten för patienterna. Och då är det inte så att besöken specifikt hos de vårdcentraler i de respektive områdena har ökat, utan att vi kan se att patienter boendes till exempel i Botkyrka och Nynäshamn gör fler besök än tidigare, men de kan ju ha valt en vårdcentral nära sin arbetsplats eller någon annanstans.

LT: Vårdplatsbristen är ett jättestort problem för patienter och för dem som jobbar inom vården, alltså på sjukhusen, med överbeläggningar. En fråga från våra läsare lyder: Vilken genomsnittlig beläggning ska man acceptera på sjukhusen?
– Det är en bra fråga. Den bedömningen kan inte jag göra för det är inte jag professionell på. Stockholmslandstinget är ju indelat i beställar–utförarmodell och jag är befolkningsföreträdare och har ansvar för skattemedel och ska se till att vi får ut så mycket vård som möjligt. Så när vi gör våra beställningar och kommer överens med sjukhusen beställer vi vårdtillfällen, inte hur det sedan organiseras på sjukhusen i form av vårdplatser.
LT: Så du har ingen synpunkt i den frågan?
– Det är ju klart att man inte kan ha 100-procentig beläggning, det inser ju jag också, eftersom året innehåller toppar och dalar, och det är klart att till exempel inom barnsjukvården vet man om man tittar tillbaks så är vartannat år väldigt tungt år och vartannat något lättare, så man måste ha vårdplatser som motsvarar de antagna behoven, men man kan ju naturligtvis inte ha en 100-procentig beläggning. Men jag vill inte ge dig en exakt siffra. Det finns det andra som är duktiga på.

LT: De som drabbas av detta är ofta multisjuka äldre som kommer i kläm och som egentligen inte får plats i kommunerna heller. Många pekar också på att det är de som drabbas i Vårdval Stockholm, att systemet gynnar många och korta besök, och de behöver längre tid. Risken är att de får komma flera gånger, enligt dem som bekymrar sig. Om man då tittar på multisjuka äldre, hur vill du jobba för dem, har du något speciellt som du vill ta upp?
– Ett problem tidigare har varit att många äldre faktiskt inte har kunnat välja en vårdgivare på det sätt som man kanske skulle vilja, om man tar primärvården. Vi har infört en möjlighet för vårdcentralerna att kunna profilera sig på ett annat sätt. I dag kan man också välja att lista sig hos en geriatriker, det har inte varit möjligt tidigare. Det finns vårdcentraler där det antingen finns geriatriker eller allmänläkare som har ett särskilt stort intresse av att just jobba med äldre och som därmed också blir duktiga på det, för man träffar många äldre. Och det är en faktor, att höja kvaliteten på den nära sjukvården för våra äldre. Men jag kan hålla med dig, jag tycker att det är ett bekymmer.
– I dag kan vi ju se att många äldre blir kvar inne på sjukhusen på geriatriska klinikerna längre än de behöver därför att det finns brister i mottagandet i kommunerna. Det är ingen ny fråga, men en fråga som kommer och går ibland, i cykler. Vi kan se att vi har många äldre som sjukhusen bedömt är medicinskt färdigbehandlade, men det finns ingen mottagare på den kommunala sidan. Och det är klart att här finns det säkert enormt mycket att göra för att just förbättra tillgängligheten, att det finns någon som tar emot patienten på andra sidan när man kommer hem. Jag tror att man kanske framöver måste kika på om det finns andra sätt att organisera. Många skrivs ut på fredagseftermiddagar och kanske inte har med sig mediciner hem och kanske inte har någon anhörig som kan hjälpa den äldre att hämta ut mediciner på apoteken. Kan vi hitta ett annat sätt att organisera detta framöver, det vill säga hitta lösningar att få med sig hela helgens medicindos eller kanske man kan få hemtjänsten att dyka upp och hjälpa till att lösa ut det tidigare? Det finns flera olika delar som jag tror att man måste titta på. Det fungerar inte optimalt.
LT: Men vårdplatser är alltså inte din sak att ta ställning till?
– Nej, men däremot kan jag ju vara med, naturligtvis. Jag, precis som alla landstingsledamöter, har ju ett intresse av att vården ska bli så bra som det bara är möjligt, att optimera för alla stockholmare oavsett om man är barn eller äldre. Och jag kan ju se att det finns brister i den del som handlar om glappet mellan äldreomsorg i kommunerna och den geriatriska verksamheten inom sjukvården. Och inte minst genom min tidigare roll, jag var ju socialnämndsordförande under ett par år också, så har jag ju kunnat se det från den andra sidan. Och det är ju något som många äldre lyfter upp, att man är orolig för detta. Den demografiska utvecklingen – vi lever längre – gör ju också att vi ser många fler som är i behov av omsorg och sjukvård, och då måste man hitta sätt att lappa över så det inte blir ett glapp. Det finns mycket att göra på det området också, absolut.

Antibiotikaförskrivning i Vårdval Stockholm

LT: Finns det risk för ökad antibiotikaförskrivning i Stockholm, som man har sett tendenser till i Vårdval Halland?
– Det vet inte jag än. Det är en utvärderingsfaktor som finns med i Stockholmsmodellen.

Företagsläkarnas »fria nyttigheter«

LT i mejl: Företagsläkare är upprörda över att Stockholmslandstinget tagit bort de »fria nyttigheterna«, det vill säga möjligheten för dem att få röntgen och labbprov utan kostnad. Är det rimligt att de inte får det?

Skriftligt svar: »I samband med att vårdval har införts i Stockholm infördes en princip om att kostnadsansvaret för medicinsk service ska ligga på vårdgivarna. Inom primärvården betalar nu vårdgivarna hela kostnaden för basal medicinsk service och en femtedel av kostnaden för avancerad medicinsk service. Det skulle bli väldigt snett om just företagshälsovården inte skulle bära motsvarande kostnader.
Modellen med företagens ansvar för rehabilitering gör också att kostnader som uppstår vid undersökningar för att fastställa behovet av rehabilitering faktiskt är ett arbetsgivaransvar. För företagsläkarna i Stockholm utgör de fria nyttigheterna ungefär 3 procent av kostnaderna för företagshälsovården. För företagen handlar det alltså om kostnader på marginalen, medan ett bevarande av de fria nyttigheterna skapar stora snedvridande incitament för primärvården i Stockholm. Därför tycker jag att det är rimligt att ändra på detta.«

Papperslösa

LT: Vill du ge papperslösa vård oavsett legal status eller betalningsförmåga?
– Det är en fråga som vi kommer att titta på i landstinget efter att riksdagen fattat sitt beslut. Nu såg jag i tidningen i morse att regeringen nu kommer att titta vidare på den frågan, så vi har inte landat där ännu här i Stockholm.
LT upprepade frågan i mejl: Vad anser du själv i den frågan? Vill du ge dem vård oavsett legal status eller betalningsförmåga?
Skriftligt svar: »Landstingen är enligt hälso- och sjukvårdslagen skyldiga att erbjuda omedelbar hälso- och sjukvård till alla som vistas inom landstinget, även de som inte är bosatta här. Ingen människa får nekas omedelbar vård på grund av bristande betalningsförmåga. Så är det idag och så tycker jag också att det ska vara i framtiden.«

Psykiatrin
Även psykiatrin omfattas av vårdgarantin. En psykiater i Stockholm som skriver till LT ifrågasätter att den borgerliga alliansen i Stockholm »lovar extra satsningar på 175 miljoner till verksamheter med köer, och lyfter i sitt tjänsteutlåtande fram enbart köerna till somatisk vård«. Det syftar på ett beslut i landstingsstyrelsen i april om extra kökortningsanslag. Mot beslutet reserverade sig s- och v-ledamöterna i landstingsstyrelsen. Anslaget på 175 miljoner kronor var »gravt otillräckligt«, och det förslag som beslutet baserades på bortsåg helt från de »långa och för närvarande växande köerna inom psykiatrin«, enligt reservationen.

LT: Varför blir det inga kökortningspengar till psykiatrin?
– Dels har vi i hälso- och sjukvårdsnämnden för innevarande år ökat grundbeställningarna/volymerna så vi har mer hälso- och sjukvård totalt sett. Sedan reserverade vi dessutom 75 miljoner kronor för särskilda vårdgarantibeställningar och eftersom psykiatrin ingår i vårdgarantin så är de pengarna fördelade där vi ser att det finns vårdgivare som kan vara med och jobba bort väntetider och köer, och där vi har de längsta köerna. Sedan har vi precis nu också tagit ett ärende i fullmäktige om ytterligare 175 miljoner kronor till hälso- och sjukvårdsnämnden för att korta väntetiderna ännu mer.
– Vi kommer att ha ett nytt ersättningssystem inom psykiatrin som träder i kraft i sommar för att stimulera till ökad produktivitet, det vill säga om vi tittar tillbaks ett antal år så har vi haft ganska låg besöksfrekvens, vi har vårdgivare som tar emot två besök om dagen. Och vi vill gärna se en ökad produktivitet, fler besök per vårdgivare inom psykiatrin, eftersom vi vet att det råder långa väntetider och människor har svårt att komma till, inte minst när det gäller nybesöken. Och därför tar vi en del som fast ersättning och en del som rörlig ersättning just för att göra det intressant att ta emot fler besök.
– Och så genomför vi en ny upphandling av psykiatrin. Den syftar också till att få in nya sätt att organisera, att tänka med de olika kvalitetsparametrar som vi ställer upp i förfrågningsunderlaget, men dessutom så beställer vi två nya verksamheter som inte finns sedan tidigare, ångest- och depressionsmottagningar, så vi gör utökningar, men framför allt jobbar vi med att hitta rätt ersättningsmodeller för att få ut mer av hälso- och sjukvård av psykiatri.
LT: Hur mycket av kökortningspengarna på 75 + 175 miljoner kronor går till psykiatrin?
Skriftligt svar: »Vi har tillsatt en projektgrupp av tjänstemän som arbetar med hur vi skall korta köerna. De kommer att lämna förslag till politikerna om hur mycket resurser som skall satsas på olika vårdområden. Resurser kommer att satsas även på psykiatrin men hur mycket och inom vilka områden har tjänstemännen ännu inte lämnat något förslag om. Ett område som vi redan nu kan se behöver extra tillskott är neuropsykiatriska utredningar där allt för många patienter idag väntar på behandling.«