Krav på skärpt kontroll av läkemedel

Fallet med det förorenade heparinet från Kina har öppnat världens ögon för att de normala kvalitetskontrollerna inte varit tillräckliga. Föroreningen som hittats, så kallat översulfaterat kondroitinsulfat, förknippas nu med ett 80-tal dödsfall i USA och hundratals allvarliga biverkningar runt om i världen (läs Förorenat heparin sannolikt förfalskat). Den upptäcks inte i de test och analyser som normalt görs.
I ett amerikanskt kongressförhör i slutet av april – där läkemedelsföretaget Baxter och det amerikanska läkemedelsverket, FDA, medverkade – framkom att föroreningen endast kostar en hundradel så mycket som riktigt heparin. Både FDA och det svenska Läkemedelsverket har framfört misstankar om att föroreningen har tillsatts medvetet för att späda ut det dyra läkemedlet. Flera personer på Läkemedelsverket har dessutom spekulerat i att föroreningen kan ha varit tillsatt sedan en relativt lång tid tillbaka. Och först när föroreningen, av okänd anledning, nådde väldigt höga koncentrationer resulterade den i effekter som gjorde att den upptäcktes.
Det förorenade heparinet har utlöst något som närmast kan kallas en diplomatisk läkemedelskris mellan USA och Kina. Representanter för det kinesiska läkemedelsverket och den kinesiska staten har, enligt amerikanska medier, bestritt att föroreningen är orsaken till problemen. De har framhållit att dödsfallen endast inträffat i USA och menat att det är där problemet ligger. Samtidigt har amerikanska forskare kunnat visa att föroreningen orsakar de effekter som varit vanliga hos dem som drabbats av biverkningar.

Men heparinskandalen väcker frågor som är långt mycket större än det förorenade heparinet. De berör en stor mängd av de läkemedel som finns i väst. På mindre än 20 år har andelen aktiva substanser i läkemedel som tillverkas inom EU eller i USA minskat från 90 procent till under 20 procent, enligt branschorganisationerna för producenter av läkemedelsråvara i EU och USA. I dag köps den mesta produktionen av aktiva substanser in från de två stora råvaruländerna i branschen – Indien och Kina.
En rapport från FDA visar att antalet tillverkningsställen har mer än fyrdubblats under de senaste 25 åren och att antalet inspektioner som FDA gör mer än halverats under samma tid. Dessutom vittnar FDA om svårigheten att göra oanmälda inspektioner i avlägsna länder eftersom inspektörerna måste försäkra sig om att rätt personer finns på plats då de kommer. Därför nyanställer nu FDA inspektörer och inrättar ett kontor i Peking.
Det räcker dock knappast för att dämpa oron som heparinaffären har orsakat.
– Hittills har kontrollen av produktionsanläggningar byggt mycket på förtroende. Det här är ju ett grundskott mot det förtroendet, säger Lennart Forslund, läkare och chef för den medicinska informationen på Läkemedelsverket.

Den amerikanska kongressen och många medier har lagt mycket av skulden på det amerikanska läkemedelsverket, FDA, som inte hade inspekterat de aktuella tillverkningsanläggningarna i Kina. Men i en ledare i New England Journal of Medicine ifrågasätter läkaren Alistair Wood den uppfattningen. Han menar att det är både felaktigt och orealistiskt att tro att en myndighet kan granska alla läkemedelsföretags leverantörskedjor och att det i stället måste vara läkemedelsföretagens ansvar att kontrollera kvaliteten hos sina underleverantörer. ”Skattebetalare ska inte behöva betala för att läkemedelsindustrin ska kunna köpa billiga råvaror i Kina” är hans poäng.
Samma uppfattning har Mikael Hoffmann, klinisk farmakolog i Linköping och chef för läkemedelsnätverket NEPI.
– Inget regelverk i världen kan ta över tillverkaransvaret. Om man som läkemedelsföretag väljer att outsourca tillverkningen eller köpa råvaror från någon så är det fortfarande läkemedelsföretaget som måste ha det övergripande ansvaret. Det ansvaret kan aldrig vara Läkemedelsverkets, säger han.
Han drar paralleller till klädindustrins ansvar att se till att det inte förekommer barnarbete i fabrikerna som syr deras kläder eller för den delen läkemedelsföretagens ansvar för att tillverkningen sker på ett miljövänligt sätt i produktionslandet, något som blev en het fråga förra året.
– Det är uppenbart av det vi vet i dag att kontrollen inte var tillräcklig. Frågan är nu hur man kommer att förstärka den. Ska vi få någon riktig ordning på detta så handlar det ju inte bara om fler myndighetsinspektioner utan också om att företagen går ut och berättar om hur de tänker hantera dessa frågor, eftersom det är deras produkter, säger han.

Hos läkemedelsindustrin menar man också att det krävs en ökad kvalitetskontroll.
– Det här har skapat en chockvåg i hela läkemedelsbranschen. Mina medlemsföretag tar detta ytterst allvarligt. Det är uppenbart att alla måste syna kinesiska underleverantörer ordentligt i sömmarna, säger Richard Bergström, VD för Läkemedelsindustriföreningen, LIF.
Han menar att en del av problemet är jakten på kostnader inom sjukvården som har styrt produktionen dit det är billigast.
– Prispressen på framför allt generiska läkemedel och den här typen av generiska sjukhusläkemedel gör att det inte sker någon nyutveckling. Och ett av grundproblemen här är att vare sig tillverkningsmetoderna eller analysmetoderna är särskilt moderna, säger han.
Han framhåller att de läkemedelsföretag som råkat ut för det förgiftade heparinet formellt inte har gjort något fel. De har uppfyllt de kvalitetskrav som ställts av myndigheterna.
– Det här visar att man måste balansera kostnadspressen med kvalitetskrav och även miljökrav. Det är viktigt för alla aktörer, inklusive sjukvården och köparna, att man börjar uppmärksamma de här frågorna, säger han.
– Det finns en grundläggande attitydfråga till kvalitet som är bristande i Kina. Läkemedelsmyndigheterna FDA och EMEA måste därför dels ställa sig frågan hur de kan samarbeta bättre för att få ett ännu finmaskigare nät och dels om analyserna för en del av dessa gamla produkter måste uppdateras, säger han.
Han menar att ansvaret för produkternas kvalitet är delat mellan företag och myndighet, men att det är läkemedelsmyndigheten som nu måste ta det första steget. Detta eftersom det är så stor skillnad mellan olika företags förutsättningar att göra kvalitetsuppföljningar.
– Vi måste ju krypa in mer under skinnet på underleverantörerna, men det är lättare för vissa företag än för andra. Generikasektorn har bara den minimala kontroll som krävs. Myndigheterna måste därför se till att hela industrin går i takt. Visst kan jag hålla med om att alla företag borde ta tag i detta, men i realiteten har många företag inte den kompetensen, säger han.

Enligt Läkemedelsverkets inspektionschef, Tor Gråberg, är ansvarsläget dock solklart.
– Produktansvaret ligger helt hos det tillverkande företaget, det kan man aldrig prata bort, säger han.
Men Tor Gråberg menar inte att det förorenade heparinet självklart måste leda till skärpta kvalitetskontroller från läkemedelsindustrin.
– Skulle det visa sig att föroreningen har tillsatts av någon med berått mod som det misstänks, alltså en kriminell handling, då kan ju företaget tyvärr inte skydda sig mot det. Det är inte rimligt att kräva att ett företag måste testa mot allting utifall att någon har utfört en kriminell handling mot deras produkt, säger han.
Det finns en rad exempel under senare tid på produkter från Kina som har haft föroreningar eller varit förgiftade, som tandkräm, djurmat och leksaker. Dessutom avrättades chefen för det kinesiska läkemedelsverket för ett knappt år sedan eftersom han tagit mutor för att godkänna just förfalskade läkemedel. Men trots detta är Tor Gråberg försiktig med att peka ut Kina som ett särskilt problematiskt land som behöver kontrolleras extra.
– Visst har det varit ett antal tillfällen då Kina har hamnat i fokus, men jag vågar påstå att den här typen av kriminalitet inte har några nationsgränser, den kan ske var som helst, säger han.
Han poängterar att både förfalskade läkemedel och korruptionsproblematik även har förekommit inom Europas gränser i modern tid.
– Jag tror att den enda vägen framåt när det gäller förfalskade läkemedel är det nätverk och samordning av myndigheter som finns globalt, säger han.