ACCORD (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) är en randomiserad multicenterstudie baserad på drygt 10 000 patienter med högt blodsocker (HbA1c runt 7 procent enligt svensk mono-S-metod, som även används nedan). Deltagarna, behandlade i USA och Kanada, hade haft sin diabetes i tio år, och en tredjedel var kardiovaskulärt sjuka. Målet var att undersöka om skärpt blodsockerkontroll (HbA1c < 5 procent) minskar risken för kardiovaskulära komplikationer. I den intensivbehandlade gruppen föll HbA1c till en stabil nivå runt 5,4 procent inom ett år. Motsvarande siffra för den standardbehandlade gruppen var 6,5 procent. Antidiabetiska läkemedel anpassades individuellt.
En analys efter 3,5 år påvisade ökad mortalitet, inklusive kardiovaskulär dödlighet, i den intensivbehandlade gruppen. Riskökningen för död var 22 procent jämfört med standardgruppen. Någon signifikant effekt på kardiovaskulära händelser framkom inte.
Som Läkartidningen rapporterat tidigare innebar dessa överraskande resultat att intensivterapin stoppades i februari i år.
Frågan är förstås vad som kan ligga bakom den ökade dödligheten. Var blodsockermålet för tufft? Var det fel på strategin? Ett flertal omständigheter har hamnat i sökljuset.
• Redan inom ett halvår reducerades HbA1c till runt 5,5 procent för de intensivbehandlade. En så snabb sänkning är ovanlig i klinisk praxis. I den jämförbara ADVANCE-studien gick man också fram mer gradvis. I ADVANCE sågs ingen effekt av intensiv blodsockerterapi på makrovaskulära händelser, men heller ingen ökad dödlighet.
• De intensivbehandlade noterades för en klar, och knappast gynnsam, viktuppgång på 3,5 kg. Viktökningen skulle kunna bero på den utbredda användningen av glitazoner i kombination med insulin.
• De intensivt behandlade drabbades tre gånger oftare än övriga av allvarlig hypoglykemi. I den jämförbara VADT-studien var hypoglykemi en prediktor för kardiovaskulära händelser.
De analyser forskarna redogjorde för förklarade inte den ökade mortaliteten. De var själva osäkra på om fortsatt bearbetning av materialet skulle komma att ge några svar.
– ACCORD var designad för att testa en terapeutisk strategi, inte enskilda komponenter i denna strategi. Exempelvis kan en av våra patienter ha fått eller inte ha fått ett visst läkemedel av flera olika skäl, så vi kan inte separera effekterna av ett läkemedel från effekterna av patienternas karakteristika, konstaterade Denise Simons-Morton från National Heart, Lung, and Blood Institute, Bethesda, USA, och en av författarna till studien.
Under en avslutande paneldebatt dryftades de kliniska implikationerna av ACCORD, ADVANCE och VADT, som alla presenterats under ADA-mötet. Flera experter påpekade att den makrovaskulära dödligheten i studierna generellt var lägre än förväntat, underförstått att nuvarande behandlingsregimer i grunden är riktiga. Ingen ifrågasatte heller att blodsockerkontroll skyddar mot mikrovaskulära komplikationer.
– Frågan är ändå om det inte är på sin plats att varna för intensiv blodsockersänkande terapi på patienter liknande dem i ACCORD i behandlingsrekommendationerna, sade Robert Rizza vid Mayokliniken i Minnesota, USA.
En annan ganska genomgående inställning var att den metabola kontrollen kan behöva anpassas mer individuellt i framtiden. I VADT framkom t ex å ena sidan ett ganska klart samband med diabetessjukdomens duration, å andra sidan fördelar kontra risker med intensiv blodsockerbehandling. Längre tids sjukdom innebär större risker. Resultaten från ACCORD antyder också att stram blodsockerkontroll kan minska risken för kardiovaskulära händelser, som primärprevention.
– Allt pekar på att målvärdet för HbA1c bör sättas mer individuellt och vara mer nyanserat än tidigare. Har man en ung man med diabetes kan man sträva efter ett nästan normalt HbA1c. Hos en äldre patient med tidigare kardiovaskulär sjukdom får man vara försiktigare, säger Oluf Pedersen till lakartidningen.se. Han är professor vid Steno Diabetes Center i Köpenhamn, tillika medförfattare till Steno-2-studierna.
Han förutser att användningen av GLP-1-analoger kan komma att öka i framtiden för att minska riskerna för hypoglykemi.
Stefan Jansson, specialist i allmänmedicin i Örebro och styrelsemedlem i Svensk förening för diabetologi, fann efter ADA-mötet inga skäl att förändra behandlingsstrategin i Sverige.
– Vi tar redan ganska stor individuell hänsyn. Men ibland är vi kanske lite för försiktiga med behandlingen i början av sjukdomen, säger han.
– Föreningen rekommenderar ett HbA1c på mellan 5 och 6 procent, och det tror jag inte vi ska ändra i dagsläget.