Veterans Affairs Diabetes Trial, VADT, undersökte om intensiv blodsockerkontroll vid typ 2-diabetes påverkar risken för kardiovaskulär sjuklighet. Svaret från de preliminära resultaten är kort och gott nej.
Mot bakgrund av den nyligen publicerade ACCORD-studien, som fann att samma behandling ökar risken för hjärt–kärldödlighet, kan detta beskedet från VADT möjligen ändå tolkas som positivt.
Dessutom noterades färre kardiovaskulära händelser i hela populationen än förväntat, precis som i ADVANCE-studien.
– Baserat på tidigare forskning tror vi att det beror på en mycket god kontroll av högt blodtryck, blodfetter, förbättrad kost och motion samt behandling med acetylsalicylsyra, sade William Duckworth, professor i klinisk medicin vid universitetet i Arizona, USA, och en av ledarna bakom studien.
I VADT deltog 1 791 krigsveteraner som vid starten var 60 år, hade ett HbA1c på 9,5 procent (8,5 procent enligt svensk mono-S-metod, som även används nedan) och hög risk för kardiovaskulär sjuklighet: Drygt 40 procent hade tidigare drabbats av en kardiovaskulär händelse, 80 procent hade högt blodtryck, över hälften hade höga blodlipider, och den stora majoriteten var överviktiga. Patienterna följdes i genomsnitt under drygt sex år, de sista datauppgifterna samlades in för en dryg vecka sedan.
– Våra patienter var sjukare än de som ingick i ADVANCE och ACCORD, sade Carlos Abraira, medicinprofessor vid universitetet i Miami, USA, och en av studiens ledare.
Behandlingen av riskfaktorer optimerades hos alla deltagare. Efter två år låg en majoritet på eller under målvärdena för lipider och blodtryck. I gruppen som randomiserades till intensivbehandling för högt blodsocker minskade HbA1c till 5,9 procent inom sex månader. Standardgruppen kom ner till 7,4 procent.
Intensiv blodsockerkontroll hade alltså ingen signifikant effekt på primära utfallsmått – kardiovaskulära händelser som kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, stroke och hjärtsvikt. Däremot fann forskarna att hypoglykemi var en prediktor för kardiovaskulära händelser.
– Allvarlig hypoglykemi tre månader före en händelse var en stark och oberoende prediktor, kommenterade William Duckworth.
Claes-Göran Östenson, professor vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna, sektionen för endokrinologi, betecknar fyndet som nytt och intressant.
– Hypoglykemi är förstås alltid ett dåligt omen. Men det här är svårt att förklara. Möjligen skulle det kunna bero på det påslag av stresshormoner som sker när blodsockret faller, säger han.
De flesta patienter i VADT-studien fick två eller tre perorala läkemedel plus insulin. Särskilt det omdebatterade läkemedlet rosiglitazon användes mycket. En metaanalys i New England Journal (NEJM) förra året visade en signifikant ökad risk för hjärtinfarkt för de rosiglitazonbehandlade. På grundval av dessa resultat gjorde VADT-forskarna flera analyser av samma substans utifrån deras material.
– Rosiglitazon skadade inte våra patienter. Om något hade rosiglitazon en skyddande effekt, konstaterade Thomas Moritz, statistiker vid VA-sjukhuset i Hines, USA.
– Presentationen verkade ju ganska övertygande. Men den statistiska analysen är komplex och baseras på en fall–kontroll-studie med oklar power. Där gör det problematiskt att acceptera slutsatserna om rosiglitazon, säger Claes-Göran Östenson.
En av forskarna bakom metaanalysen i NEJM, Steven Nissen, var också kritisk när han kommenterade resultaten på www.medpagetoday.com:
– Runt 80 procent av patienterna i den intensivbehandlade och standardgruppen fick rosiglitazon. Därför är det omöjligt att göra en statistisk analys av läkemedlets säkerhet från VADT-studien.