Vid en av 130 anestesier blir det fel i läkemedelsanvändningen, visar internationella studier. Det berättade Anne Kierkegaard, anestesiolog på Södersjukhuset, på ett seminarium vid den fjärde nationella konferensen om patientsäkerhet i Älvsjö den 17 september.
En vanlig orsak till felen är förväxlingar av läkemedel.
– En anledning är att alla läkemedel vid anestesi ska vara uppdragna i sprutor och ligger sida vid sida på en bricka, samtidigt som det kan vara ganska mörkt i operationssalen och arbetet kan ske i högt tempo. Då finns förväxlingsrisker. Andra anledningar är genomskinliga etiketter på ampuller, vilket gör namnen svårlästa, eller att förpackningarna är mycket lika varandra, sade Anne Kierkegaard.
För att minska risken vid läkemedelsanvändning inom anestesi och intensivvård inledde Anne Kierkegaard ett samarbete med Apoteket Produktion & Laboratorier samt Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, LÖF. Målsättningen var att hitta en design på läkemedelsförpackningarna som minimerade förväxlingsrisken. Diskussionen påbörjades våren 2007, och nu finns det 18 läkemedel med en förpackning som motsvarar brukarnas krav, berättade Eva Sjökvist Saers, chef för Apoteket Produktion & Laboratorier.
– Vi var helt överens om målet: en förbättrad patientsäkerhet. Men att ändra utförande är inte helt lätt. Det finns exempelvis delade meningar om man bör använda versaler eller gemener för att göra läkemedelsnamnet mest lättläst, om man ska ha svartvit eller färgad förpackning, och varje förändring som görs måste anmälas till Läkemedelsverket. Dessutom skulle vi helst se att ett sådant här förändringsarbete kunde drivas internationellt, och inte bara gälla nationellt, förklarade Eva Sjökvist Saers.
Resultatet av projektet blev 18 läkemedel med ny märkning på minst två sidor av förpackningen mot tidigare en, med en innehållsförteckning på svenska i stället för latin, med färgad etikett på ampuller i stället för genomskinliga och ett förkortat läkemedelsnamn mot tidigare de fullständiga och ofta ganska komplicerade läkemedelsnamnen.
– Men vi kan bli ännu bättre. I exempelvis Danmark har det tagits fram en ny design på sådana läkemedel som tillverkas på sjukhusapoteken. Resultatet är att farliga högpotenta läkemedel har gula etiketter, läkemedel som ska spädas randiga, och det finns olika markeringar för olika styrkor. Det är ett exempel som också vi kan titta mer på, sade Eva Sjökvist Saers.
Men också brukarna kan göra en del för att förbättra säkerheten, ansåg anestesiologen Anne Kierkegaard:
– I Stockholm har vi tagit fram en mall för att mäta kvaliteten på förpackningen utifrån ett säkerhetstänkande, och en dålig design innebär färre poäng, vilket påverkar vilka läkemedel vi väljer att köpa in. Men vi skulle även behöva bygga upp säkerhetsspärrar och ta tekniken till hjälp. Det finns exempel där läkemedelsanvändningen kontrolleras med streckkoder. Brukaren läser av läkemedlet, och en dator uttalar sedan läkemedelsnamnet för den som ska använda det.