Det visar en genomgång av Lex Maria-ärenden i landstinget inom Östergötland som presenterades vid den fjärde nationella konferensen om patientsäkerhet. Camilla Sturnegk på landstingets enhet för patientsäkerhet är en av dem som ligger bakom genomgången.
– Det som bland annat förvånade oss var att misstag var lika vanliga över hela året. Och inte heller tycks jourarbete, trötthet och att man inte tänker lika klart som under dagtid, innebära en riskökning. 24 procent skedde under jour, sade Camilla Sturnegk.
– Den vanligaste orsaken, 32 procent, till misstag var dålig kommunikation mellan personal. Och det handlade inte bara om bristande kommunikation mellan kliniker utan även inom kliniken, liksom inom olika yrkesgrupper på samma klinik. Därefter följde bristande rutiner eller avsteg från rutiner. Men även avsteg från rutiner kunde orsakas av dålig kommunikation.
Resultaten i genomgången grundar sig på 118 Lex Maria-ärenden i landstinget mellan åren 2004–2006. 40 procent gällde dödsfall, medan en av tio fått bestående men. Genomgången gjordes dels för att se vilka orsaker som låg bakom och vilka konsekvenser misstagen fick för patienterna samt om händelseanalyserna ledde till förändringar i bland annat arbetsrutiner, dels för att se vilken analysmetod som fungerade bäst: MTO (människa–teknik–organisation) eller RCA (root cause analysis), som främst analyserar utifrån ett systemperspektiv.
Resultatet visade att det vanligaste enskilda moment i vårdarbetet där misstag sker är vid diagnostik, 39 procent, följt av läkemedelshantering och under observation. De vanligaste diagnosgrupperna var cirkulation, 22 procent av misstagen, och psykiatri, 15 procent. Infektion svarade för endast 2 procent. Oftast kunde 2–4 orsaker identifieras vid varje enskild riskanalys.
De åtgärdsförslag som händelseanalyserna utmynnade i toppades av förbättrad kommunikation och rutiner samt standardisering av olika vårdprocesser. I endast ett fall föreslogs en minskning av antalet arbetsuppgifter.
En uppföljning efter ett år visade att en stor del av de föreslagna åtgärderna också genomfördes, berättade Johan Elfström, tidigare chefläkare på Medicin–kirurgicentrum vid Universitetssjukhuset i Linköping.
– Vi intervjuade verksamhetscheferna, och det visade sig att av totalt 127 åtgärdsförslag hade 69 procent redan genomförts, och 8 procent var planerade att genomföras. Då man tvekade handlade det om att åtgärderna ansågs svåra att genomföra rent praktiskt; det hade aldrig ekonomiska orsaker, förklarade Johan Elfström.
– Jämförelsen mellan de olika analysmetoderna visade att RCA fungerade bäst; den var mer lättarbetad och höll en hög kvalitet. En annan slutsats vi kan dra är att kvaliteten på händelseanalysen blir bäst om arbetet inkluderar deltagare från flera kliniker.