Oktober månad har präglats av tumult vad avser läkemedel mot fetma. Den europeiska registreringsmyndigheten EMEAs beslut att begränsa förskrivningen av rimonabant har lett till att Sanofi-Aventis har dragit in preparatet. Fortsatt förskrivning är därmed inte längre möjlig [1, 2].
Merck, som har haft en likartad kannabinoidreceptor-blockerare (taranabant), bestämde sig omgående för att lägga ner utvecklingsarbetet med denna substans, trots att den lägsta dosen 0,5 gram per dag har acceptabla effekter på viktreduktion och inga centralnervösa biverkningar.
Pfizer gör en motsvarande omorientering med sin kannabinoidreceptorblockerare, och härtill kommer att de likartade preparat som AstraZeneca har haft under utveckling rimligen kommer att läggas ner.

Skälet till oron är kopplat till de centralnervösa effekterna med depression och suicid i förlängningen. Även om depression i egentliga tal har varit en ganska begränsad biverkan, och suicid ingalunda varit den potentiella fara till vilket denna livshotande biverkan ibland blåsts upp, har säkerhetstänkandet ändå inneburit att man för en sådan diagnos som fetma förväntar sig läkemedelsrisker som nollvision.
Ingen ifrågasätter kravet på försiktighet. Men samtidigt uppstår frågan vilka riskerna är med att inte behandla fetma. Vi vet i från flera studier att en man i den yngre medelåldern med ett BMI mellan 35 och 40, där i realiteten i dag många svenskar finns, får sin förväntade livstid förkortad med omkring 10 år [3].

Vi vet att kopplingen mellan fetma och typ 2-diabetes är stark, och att de multipla komplikationerna vid typ 2-diabetes påverkar fetmans skadepanorama ytterligare [4, 5].
Vi vet att kirurgi i dag är den enda egentligen effektiva behandlingsformen för fetma med en dokumenterad effekt på mortalitet och morbiditet för många, om än inte alla, ändpunkter i det metabola dramat [6]. Vi tvingas emellertid också inse att endast en bråkdel av alla dem, som de facto skulle ha glädje av ett operativt ingrepp, någonsin kommer upp på operationsbordet.

Hur kommer då det strategiska tänkandet att gestalta sig inför framtiden? Kvar på banan finns Novos liraglutid (en GLP-1-analog) som används för diabetesterapi och nu prövas omfattande vid fetma. Preparatet verkar primärt i tarmen och har inga som helst likheter med kannabinoidreceptorblockerarna, och gynnsamma vikteffekter synes motivera en fortsatt utveckling [7].
Nyligen publicerades i Lancet en studie av en helt ny substans, tesofensin, som i samma molekyl har blockerande effekter på tre aptitreglerande signalsubstanser i CNS: noradrenalin, dopamin och serotonin [8]. Viktnedgången med dessa preparat, om än fortfarande prövade bara i utvidgade fas 2-studier, är dubbelt så stor som för de hittills registrerade läkemedlen på marknaden.
Utöver en pulsfrekvensökning, vars kliniska signifikans är oklar, finns egentligen inga biverkningar. Preparatet ger framför allt inte den blodtrycksstegring som i enskilda fall har inneburit ett behandlingsmässigt problem med sibutramin (Reductil), som påverkar 2 av de 3 signalsubstanserna. Nya läkemedelskombinationer är under utveckling, men de flesta kräver många år fram till eventuellt registrerat läkemedel.

Vilken är då den strategiska planeringen i dessa tider? Hjälp till självhjälp har blivit ett tilltagande behandlings-alternativ. Företag som GSK har gått i bräschen när det gäller att förvandla tidigare receptbelagda läkemedel som preparat mot migrän och rökbegär till egenvård [9]. I USA lanserades nyligen OTC-produkten (»over the counter«, receptfritt) Alli, som innehåller hälften så mycket orlistat som det registrerade receptbelagda preparatet Xenical, men ändå ger 60–80 procent av viktnedgången med detta preparat.
I Australien har Xenical i standarddosen 120 mg x 3 redan från början varit ett OTC-preparat [10]. Av nytillkommet intresse är cetilistat, som har utvecklats av Alizyme i England [11]. Det ger lika god viktnedgång som Xenical men nästan inga bieffekter från mag–tarmkanalen.

Eftersom man tidigare har uppfattat att avföringsproblem är en oundviklig del av orlistatmolekylens verkningsmekanism för att inducera 30 procent fettmalabsorption är det förvånande att man kan uppnå samma viktnedgång utan mag–tarmbi-verkningar. Det antyder att orlistatmolekylen kanske innehåller någon komponent, som utöver den inducerade fettmalabsorptionen också har en tarmretande effekt, vilken cetilistat saknar.
En övergång till OTC-produkter innebär ett helt nytt tänkesätt, även om hälsokostbutikerna och apoteken faktiskt har försålt en hel del produkter för viktkontroll, dock i allmänhet på ett mycket bräckligt vetenskapligt underlag. I vissa länder ses apotekspersonalen som viktiga vidareinformatörer, i andra vill läkare inte släppa från sig informationsprivilegiet och uppfattar apotekspersonalen som otillräckligt kunnig för att ta detta ansvar [12]. Det väldokumenterade preparatet Alli som OTC-produkt via apotekspersonal innebär en ny metod med möjligheter, men oro och kritik saknas inte heller.

Aptitreglering, liksom törst, kroppstemperatur, sexualdrift och andra basala funktioner, hör till de system som kroppen strävar efter att kunna konservera. Det kanske trots allt inte är någon större tillfällighet att det har varit så påfallande svårt att få fram fungerande läkemedel vid behandlingen av övervikt och fetma.
Trots allt kan vi inte ge upp kampen. Det har aldrig funnits så många feta individer i Sverige som just nu. Den hjälp de får av politiker, samhälle och sjukvård är obetydlig, och lidandet är stort. De förtjänar respekt för sin situation och inte det förakt som ofta möter dem i samhället, där fetma beskrivs som självförvållat.
Ingen vill vara fet i Sverige. Vi har en uppgift att göra det bästa av situationen och söka få fram de strategier som fungerar någorlunda i avvaktan på bättre tider.
*
Potentiella bindningar eller jävs­förhållanden: Författaren har gjort kliniska prövningar med flertalet potentiella läkemedel för fetmabehandling under de senaste 25 åren och på motsvarande sätt varit konsult och föreläsare för många av de aktuella företagen. Jävslista finns utlagd på Livsmedelsverkets hemsida.